顧步湯加減改善2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變熱毒傷陰、瘀阻脈絡證患者血管內(nèi)皮功能及對血流動力學的影響?

施 森，劉 勇，曾 宏，何虎強，張岱權(quán)

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

據(jù)報道，我國年齡超過50歲的2型糖尿病患者中下肢血管病變發(fā)生率高達19.47%～23.8%[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學治療2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變的主要措施包括外科手術(shù)、抗血液凝固、抗血小板聚集等，但遠期效果并不突出[2]。如前列地爾聯(lián)合降糖藥物是治療糖尿病動脈硬化閉塞癥的常規(guī)藥物，能緩解患者的臨床癥狀，但對患者的內(nèi)皮功能和血液流變學改善仍不顯著[3]。顧步湯摘錄于《外科真詮》卷上，功效為益氣活血、清熱解毒。張麗峰等[4]研究報道，顧步湯聯(lián)合血管腔內(nèi)介入治療2型糖尿病周圍血管病變創(chuàng)傷小，促進疾病恢復，前期臨床療效良好。本研究擬從改善血管內(nèi)皮功能和血流動力學角度探討顧步湯加減對2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變的作用，為其患者下肢動脈粥樣硬化病變防治提供思路。本研究已獲得西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，倫理學批號2015DW026。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1示，選取2015年1月至2019年5月間西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化性病變患者共114例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各57例，2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

表1 2組一般臨床資料比較

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[5]2型糖尿病診斷標準：下肢動脈粥樣硬化病變根據(jù)《下肢動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議》[6]診斷標準。

中醫(yī)辨證標準根據(jù)《糖尿病足中醫(yī)診療標準》[7]熱毒傷陰、瘀阻脈絡證擬定標準。癥狀：足局部紅、腫、熱、痛，或伴潰爛，神疲乏力，煩躁易怒，口渴喜冷飲；舌質(zhì)暗紅，苔薄黃或灰黑，脈弦數(shù)或洪數(shù)，趺陽脈可觸及或減弱。

1.3 納入標準

符合2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變診斷標準且中醫(yī)辨證為熱毒傷陰、瘀阻脈絡證；年齡20歲至70歲；患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準

肢體嚴重壞死；伴有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤以及精神疾病等；下肢嚴重外傷或非糖尿病所致下肢動脈粥樣硬化；伴心、腦、肝、腎等嚴重疾??；合并急性動脈栓塞及嚴重感染。

1.5 治療方法

基礎(chǔ)治療接受常規(guī)治療措施。對照組患者接受前列地爾注射液(哈藥集團生物工程有限公司，批準文號H20084565)，每日1次，每次10 μg，采取0.9%氯化鈉溶液100 mL稀釋后靜脈滴注。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予顧步湯加減治療。顧步湯組成：黃芪30 g，太子參9 g，石斛12 g，當歸30 g，金銀花30 g，牛膝30 g，菊花15 g，甘草9 g，蒲公英15 g，紫花地丁30 g，藥物飲片均由本院藥劑室提供，每日1劑，在全自動中藥煎藥機上統(tǒng)一煎制2次，合并2 次水煎液藥約450 mL，分2次內(nèi)服，2組連續(xù)治療8周。

1.6 觀察指標

1.6.1 糖化血紅蛋白(HbA1C) 清晨采血、離心并提取血清，-70 ℃冰箱保存?zhèn)溆?。使用糖化血紅蛋白檢測儀測定2組患者治療前后血清糖化血紅蛋白(HbA1C)水平。

1.6.2 踝肱指數(shù)(ABI) 分別檢測2組患者治療前后足背動脈、脛后動脈收縮壓(高值為踝動脈壓)、肱動脈收縮壓(高值為肱動脈壓)，ABI=踝動脈壓/肱動脈壓。

1.6.3 熱毒傷陰、瘀阻脈絡證癥狀評分[8]治療前后4級評分標準對2組患者的癥狀進行評分。神疲乏力：無、不耐乏力，可堅持輕體力勞動，勉強支持日?；顒?；煩躁易怒：無、偶爾發(fā)生，常發(fā)生但持續(xù)時間較短，常發(fā)生且持續(xù)時間長；口渴喜冷飲：無、飲水量稍增，飲水量較以往增加半倍以上，飲水量較以往增加1倍以上，分別計分為0、1、2、4分。

1.6.4 下肢動脈粥樣硬化變化 使用彩色多普勒檢查儀(型號為ALOKARSSD_3500SV)檢測2組患者下肢動脈粥樣硬化斑塊變化，分別在治療前及治療后隨訪半年檢測。

1.6.5 血管內(nèi)皮功能 酶聯(lián)免疫檢測儀測定2組患者治療前后血管內(nèi)皮功能血管性假性血友病因子(vWF)、內(nèi)皮素(ET)水平；Elisa試劑盒vWF由上海信裕生物科技有限公司提供(貨號XY-977)，ET由上海古朵生物科技有限公司提供(貨號GD-G11472)。

1.6.6 血流動力學 采用數(shù)字化無創(chuàng)血流動力學檢測儀(天津萬安康泰醫(yī)療科技有限公司，型號為WA-820)檢測2組患者治療前后紅細胞沉降率(ESR)、紅細胞比容(HCT)、纖維蛋白原(Fb)和全血黏度。

1.7 療效判斷標準[8]

臨床治愈：足背或脛后動脈搏動基本恢復，熱毒傷陰、瘀阻脈絡證癥狀減分率≥90%；顯效：足背或脛后動脈搏動明顯好轉(zhuǎn)，熱毒傷陰、瘀阻脈絡證癥狀減分率≥70%但≤90%；有效：足背或脛后動脈搏動略有好轉(zhuǎn)，熱毒傷陰、瘀阻脈絡證癥狀減分率≥30%但<70%；無效：足背或脛后動脈搏動改善不明顯，熱毒傷陰、瘀阻脈絡證癥狀減分率<30%?？傆行?臨床治愈+顯效+有效。熱毒傷陰、瘀阻脈絡證癥狀減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分。

1.8 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者HbA1C和ABI比較

表2示，治療后2組患者HbA1C明顯降低，ABI顯著升高(P<0.01)；與對照組比較，觀察組治療后HbA1C降低更顯著，ABI增加更明顯(P<0.01)。

表2 2組HbA1C和ABI比較

2.2 2組患者熱毒傷陰、瘀阻脈絡證癥狀評分比較

表3示，治療后2組患者熱毒傷陰、瘀阻脈絡證癥狀評分顯著減少(P<0.01)；與對照組比較，觀察組治療后熱毒傷陰、瘀阻脈絡證癥狀評分降低更明顯(P<0.01)。

表3 2組熱毒傷陰、瘀阻脈絡證癥狀評分比較(分，

2.3 2組患者下肢動脈粥樣硬化斑塊變化比較

表4示，治療后觀察組患者下肢動脈粥樣硬化斑塊大小明顯減少且顯著小于對照組(P<0.01)；對照組治療前后下肢動脈粥樣硬化斑塊變化比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 2組下肢動脈粥樣硬化斑塊變化比較 mm

2.4 2組患者臨床療效比較

表5示，觀察組與對照組總有效率分別為92.98%和77.19%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 2組臨床療效比較[例(%)]

2.5 2組患者血管內(nèi)皮功能與血流動力學比較

表6示，治療后2組患者血清vWF、ET水平以及ESR、HCT、Fb、全血黏度明顯降低(P<0.01)；與對照組比較，觀察組治療后血清vWF、ET水平以及ESR、HCT、Fb、全血黏度下降更明顯(P<0.01)。

表6 2組血管內(nèi)皮功能和血流動力學比較

3 討論

糖尿病下肢動脈粥樣硬化病屬于中醫(yī)學“脫疽”“脈痹”“血痹”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“發(fā)于足趾，名脫疽，其狀赤黑，死不治，不赤黑不死，不衰，急斬之，不則死矣”，乃由消渴日久，臟腑虛損，氣血陰陽俱虧，痰濁瘀毒內(nèi)生，脈絡瘀阻，出現(xiàn)血管閉塞、消渴動脈粥樣硬化發(fā)展所致[9]。消渴病患者體內(nèi)蓄積的病理產(chǎn)物，如痰濁、水濕、瘀血等日久不化，郁而成毒則為內(nèi)毒，病邪郁久化熱，熱毒耗氣傷陰；陰虛則津液虧耗，無以充濡血液運行而致瘀，脈道不暢，筋脈失養(yǎng)，壅遏化熱，熱盛肉腐；熱邪傷陰病久會導致陰血虧虛，肢節(jié)失養(yǎng)，干枯萎縮[10，11]。《靈樞·癰疽》曰：“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯，內(nèi)連五臟，氣血竭，當其癰下，筋骨良肉皆無余，故命曰疽?！惫试谥委?型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變熱毒傷陰、瘀阻脈絡證患者時，應以清熱解毒、養(yǎng)陰活血為主。

顧步湯加減方中以金銀花甘寒入心，善于清熱解毒；當歸活血散瘀，流通血脈，以濡養(yǎng)四末；黃芪、太子參補氣托里；石斛益胃生津，滋陰清熱；蒲公英、紫花地丁、野菊花清熱解毒，消癰散結(jié)；川牛膝活血、利水消腫，引血下行；甘草清解百毒，配金銀花加強清熱解毒之力，合當歸、石斛養(yǎng)陰生津，調(diào)和諸藥，全方合用起到清熱解毒、養(yǎng)陰活血的作用。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組治療后HbA1C以及熱毒傷陰、瘀阻脈絡證癥狀評分下降更明顯，ABI增加更明顯，下肢動脈粥樣硬化斑塊大小顯著小于對照組，表明加用顧步湯可加減改善2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變熱毒傷陰、瘀阻脈絡證，進一步改善高血糖水平和中醫(yī)證候，減輕動脈硬程度和狹窄程度，減輕臨床癥狀。觀察組與對照組總有效率分別為92.98%和77.19%，差異有統(tǒng)計學意義，提示顧步湯加減能夠改善2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變熱毒傷陰、瘀阻脈絡證，提高臨床療效。

在糖代謝紊亂早期，患者的血管內(nèi)皮功能就已發(fā)生紊亂，2型糖尿病病程中又會引起血管壁受損，加重血管內(nèi)皮功能紊亂[12]。2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化的病理改變，患者血管內(nèi)皮功能存在一定程度的損傷[13]。vWF是由血管內(nèi)皮細胞合成、分泌，能夠誘導血小板黏附在受損血管局部，保護血管內(nèi)皮功[14]。在血管內(nèi)皮組織受損時，vWF被釋放入血，通過結(jié)合血小板膜糖蛋白，介導血小板與受損的血管基底膜結(jié)合，促進血液的凝固[15]。ET是一種縮血管肽物質(zhì)，是血管內(nèi)皮功能的有效評價指標之一。在糖尿病患者內(nèi)皮功能紊亂時ET被過度分泌，ET又可誘導血管產(chǎn)生病理性痙攣，增加血管的通透性[17]，損傷血管內(nèi)皮功能，引起動脈粥樣硬化和血液循環(huán)障礙[16，17]。張建斌等[18]學者研究證實，2型糖尿病動脈粥樣硬化患者血清ET-1、vWF水平明顯升高，與動脈粥樣硬化的發(fā)生呈顯著性相關(guān)。血流動力學是動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的危險因素之一，血流動力學通過應激誘導動脈內(nèi)膜破壞，導致系列炎癥反應，促進動脈粥樣硬化的形成[19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后與對照組比較，觀察組治療后血清vWF、ET水平以及ESR、HCT、Fb、全血黏度下降更明顯，表明顧步湯加減可有效改善2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變熱毒傷陰、瘀阻脈絡證患者的血管內(nèi)皮功能和血流動力學，進而改善下肢血管的病理狀態(tài)，發(fā)揮治療作用。

綜上，顧步湯加減治療2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變熱毒傷陰、瘀阻脈絡證療效顯著，且能改善血管內(nèi)皮功能及血流動力學，至于顧步湯加減對2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化患者血管內(nèi)皮功能的改善機制，有待于動物實驗進一步探討。