從恐論治覆脈型郁證*

劉希敏 趙 微 尹相乾 馬文輝

過度的恐懼刺激會導(dǎo)致病理狀態(tài)，中醫(yī)對此解釋為“恐則氣下”。過于驚恐，則腎氣不固，氣陷于下，腎失封藏，表現(xiàn)在情志為易于驚恐[1]。臨床表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、失眠健忘、心中晃晃跳動不安等?/p>

郁證是情志不暢、氣機郁滯所致，以情緒波動、心情抑郁、胸悶脅脹等為主要臨床表現(xiàn)的一類病證[2]?，F(xiàn)代學(xué)者對郁證分型多遵從氣、血、痰、火、濕、食六郁及木、火、土、金、水五郁分型2種[3]。

三部六病學(xué)術(shù)是劉紹武老先生在學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等基礎(chǔ)上，對多年臨床經(jīng)驗的總結(jié)，繼承發(fā)展創(chuàng)新形成偉大的中醫(yī)學(xué)術(shù)瑰寶。其中的整體氣血論是三部六病學(xué)術(shù)思想的重要組成部分，它對情志因素導(dǎo)致的慢性內(nèi)傷雜病和身心疾病有普遍的指導(dǎo)意義及臨床價值。三部六病學(xué)術(shù)根據(jù)脈診將郁證分為4型：溢脈型、紊脈型、聚脈型、覆脈型(長弦脈)[4]。其中覆脈型郁證與傳統(tǒng)中醫(yī)分型中痰郁相似。

1 恐懼致郁

1.1 恐的定義恐，本義為嚴(yán)重害怕，驚恐?！墩f文》：“恐，懼也”。《注》：“恐，所以懼惡也”?！墩崰牎罚骸翱钟畜@惶之意。懼乃畏怕之實，恐在懼前也”。恐懼是機體企圖擺脫、逃避某種情景而又無能為力的感覺?？质强陀^已知或者預(yù)感到的，恐是人體內(nèi)在的一種正常生理反應(yīng)，超過一定的范圍限度則成為病理狀態(tài)[5]。三部六病非常強調(diào)恐懼作為痰凝下焦型情志因素在郁證發(fā)病中的作用。

1.2 易恐體質(zhì)當(dāng)前多按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》中以人體氣血陰陽多少等特征劃分陰陽五態(tài)人和二十五型人的體質(zhì)學(xué)分類來研究恐對體質(zhì)的影響。有研究者結(jié)合氣質(zhì)類型，提出“五態(tài)人格”“九種體質(zhì)”等概念[6]。 三部六病整體氣血論創(chuàng)造性地提出了3種生命形式，認(rèn)為體質(zhì)包括形質(zhì)、氣質(zhì)和品質(zhì)3個方面，其中易恐體質(zhì)突出于氣質(zhì)心理學(xué)層面，與中醫(yī)傳統(tǒng)分型少陰人易寒凝痰瘀于下焦型相似。三部六病學(xué)術(shù)提出人體有3種生命形式：體生命、魂生命和靈生命[7]。其中魂生命從神經(jīng)、心理、精神等角度探討人的體質(zhì)。易恐體質(zhì)人群的氣質(zhì)表現(xiàn)多為孤獨、喜獨處、固執(zhí)倔強、膽怯懦弱、易恐善驚、默默不語、失眠、焦慮等。長期而反復(fù)的精神刺激，使大腦皮層的思維機能和支配功能較長一段時間偏離，發(fā)生障礙，使得迷走神經(jīng)興奮?；蛘哌@類人平素嗜食生冷油膩，大量黏膩的痰液在腸道、升結(jié)腸這個部位積聚，常有腸鳴泄瀉、腹?jié)M寒疝、不欲飲食、消化功能差、性功能障礙。女性多伴有白帶清稀，或者出現(xiàn)寒濕內(nèi)蘊、奔豚、疝氣、痰濁積滯于盆腔的循環(huán)、消化等系統(tǒng)功能失調(diào)的表現(xiàn)[7]。呂夢涵等[8]認(rèn)為少陰水型之人,多陰而少陽水為陰邪,下沉凝重,易患腰痛、水腫、關(guān)格等陽虛之癥。段文慧等[9]認(rèn)為郁證多痰，氣機郁滯容易生痰，久病怪病亦多有痰，用溫膽湯類治療效佳。 宋瑞雯等[10]研究發(fā)現(xiàn)溫膽湯及其類方治療情志病證關(guān)鍵病理因素之一為痰。孫冰教授常用柴胡溫膽湯治療肝郁、痰濕伴睡眠障礙的郁證[11]?！吨T病源候論》中提出“百病皆由痰作祟”；《丹溪心法》中有論述“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，說明了痰凝濁邪致病之廣[12]。以上結(jié)論皆與三部六病對易恐體質(zhì)的認(rèn)識相一致，有力證明恐則氣下，氣血津液代謝皆隨氣機升降而游走，氣下則氣血津液下行，久則痰凝于盆腔的合理性。

1.3 覆脈型郁證恐志刺激與易恐體質(zhì)的內(nèi)外因結(jié)合。易恐體質(zhì)強調(diào)寒凝痰飲在體內(nèi)的作用。故因恐而致郁，最易形成即寒凝下焦型郁證，三部六病稱之為覆脈型郁證。

1.3.1 以三部六病整體氣血論為理論依據(jù)整體氣血論認(rèn)為機體的整體性通過氣血循行周身體現(xiàn)出來。人體內(nèi)的氣血在正常運行情況下為生命活動正常功能實現(xiàn)的物質(zhì)基礎(chǔ)，但是氣血出現(xiàn)運行出現(xiàn)異常就會發(fā)生某些相應(yīng)的疾病。情緒的激動會刺激氣血發(fā)生偏逆，而氣血長期的慢性的較規(guī)律的這種不正常變化會導(dǎo)致一系列的整體病的產(chǎn)生，而作為情志病的郁證正是整體病的典型代表。易恐體質(zhì)人群是因為過度恐懼的精神刺激使機體大腦皮層的思維機能和支配功能長期偏離，或者因這類體質(zhì)者長期不平衡飲食和環(huán)境的持續(xù)作用，逐漸形成了整體氣血的慢性而長期向下偏逆，以致寒痰凝結(jié)于盆腔的功能障礙和不協(xié)調(diào)，從而形成覆脈型郁證。

1.3.2 辨脈論治身心疾病的診療體系心理脈學(xué)是劉紹武先生治療整體病重要診斷方法，將情志病心理活動這個神秘的病證客觀化[13]。脈象在中醫(yī)診斷學(xué)中是客觀的指標(biāo)，所以也是歷代醫(yī)家的重要研究對象。氣逆、陽亢于上，病變就會在頭部形成溢脈證；氣血郁積，氣機升降出入不能向外擴散氣亂于胸就會郁積于胸腔形成紊脈證；氣血瘀滯，氣聚于中就會在腹腔形成聚脈證；如果痰凝氣滯、氣機下降，痰凝于下就會在盆腔形成覆脈證。不同的氣血升降形式表現(xiàn)在寸口上，揭示了不同的氣質(zhì)類型形態(tài)各異的郁證。

2 辨覆脈治郁

2.1 以脈定證 以證定方劉紹武先生長期反復(fù)總結(jié)臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立了以四脈定四證，依據(jù)脈來定治療方劑和治療情志病的方法。不同學(xué)術(shù)流派對人體研究有不同的區(qū)域劃分。三部六病學(xué)術(shù)體系認(rèn)為若將人體橫切，人體分為表、里、樞三部分；若將人體縱向切開，人體則被分為4個腔，分別為顱腔、胸腔、腹腔、盆腔。這4個腔是氣血的集散地，分別對應(yīng)著肝陽上亢、氣滯血瘀、肝氣郁結(jié)、痰凝下焦4個證候類型，相應(yīng)地對應(yīng)著溢脈、紊脈、聚脈和覆脈四脈。表現(xiàn)為4個性格特征的人群，分別是易怒的A型性格，爭強好勝類；能忍則忍、能讓則讓的好人主義；心眼小，遇事愛鉆牛角尖的人群；還有覆脈證的固執(zhí)己見、不善社交、害羞沉靜、寡言多思、精神不振的人[14]。劉紹武先生創(chuàng)立四方以治療。氣血上逆于顱腔肝陽上亢的溢脈證治以調(diào)神平亢湯，氣血聚集在胸腔氣滯血瘀的紊脈證治以調(diào)心理亂湯，氣血瘀滯于腹腔形成肝氣郁結(jié)的聚脈證治以調(diào)胃舒郁湯，而氣血下降于盆腔導(dǎo)致寒凝下焦的覆脈證治以調(diào)腸解凝湯。當(dāng)氣血下降，寒瘀痰凝于下形成覆脈證時，這類患者通常表現(xiàn)為善恐易驚、膽怯懦弱、不喜交際，這是盆腔的氣血失調(diào)，脈象一般表現(xiàn)為寸口部管細且硬長，越過尺部而向后下數(shù)寸延伸，脈來弦緊而有力，此名為覆脈。此類患者多為迷走神經(jīng)興奮，或者平素嗜食生冷油膩，大量黏膩的痰液凝結(jié)在腸道、升結(jié)腸這個部位。這些患者一般在腸中有代謝產(chǎn)物堆積不化，治法為升陽散寒、解凝排濁。需要用調(diào)腸解凝湯及其類方來協(xié)調(diào)整體氣血，調(diào)暢情志同時溫中散寒、蕩滌腸胃。如小柴胡湯化裁的協(xié)調(diào)基方加三核二香湯、二陳湯、溫膽湯等方劑對于此類抑郁焦慮障礙、驚恐障礙以及腸鳴泄瀉、腹?jié)M寒疝、不欲飲食、消化功能差、性功能障礙，包括奔豚、疝氣由痰凝下焦所致者均有治療意義[15]。

2.2 調(diào)腸解凝湯劉紹武先生在仲景和法基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地提出協(xié)調(diào)療法，調(diào)和氣血陰陽以期通過調(diào)動人體正氣恢復(fù)臟腑自然功能。以小柴胡湯化裁作為協(xié)調(diào)基方，創(chuàng)立了一系列的協(xié)調(diào)類方劑。協(xié)調(diào)基方以紫蘇子代替半夏，降而下氣，利膈寬腸，可除半夏之燥弊。在非嘔吐、惡心疾病中，以川椒代生姜，溫中散寒解郁，熱而不傷津液，適合較長時間調(diào)理情志服用。調(diào)腸解凝湯以基方加陳皮30 g，白芍30 g，川楝子15 g，小茴香10 g，大黃10 g形成。本方協(xié)調(diào)整體、調(diào)暢情志、溫中散寒、蕩滌腸胃，使積聚之寒凝痰飲之邪可除，是治療覆脈證的代表方劑。此方屬于協(xié)調(diào)療法代表方劑之一，具有雙向調(diào)節(jié)、治療面廣、不良作用小、安全性高的優(yōu)點，可用于長期情志不遂所致的疾病。

3 醫(yī)案舉例

案1王某，男，41歲。2019年7月初診。以“疲乏、易恐、眠差一年，加重一個月余”為主述來診。既往史：一年前因騎電動車突遇車禍?zhǔn)艿襟@嚇后發(fā)病?，F(xiàn)癥：素體瘦長喜熱飲。全身疲乏，容易恐懼，入睡難，易驚醒。終日郁郁寡歡，自覺頭身沉重，納差，少食油膩則易便溏。大便不成形。舌暗紅，苔白厚膩，脈細長弦。證屬痰凝下焦、肝郁氣滯。以溫中散寒、調(diào)暢情志為法，以調(diào)腸解凝湯加減化裁，處方如下。柴胡15 g，黃芩15 g，炒紫蘇子30 g，黨參15 g，川椒10 g，甘草10 g，大棗10枚，陳皮10 g，白芍15 g，川楝子15 g，小茴香10 g，大黃10 g，茯神20 g，郁金10 g，合歡花20 g，牡蠣30 g。開水沖服，日1劑，早晚空腹溫服，共14劑。2周后患者復(fù)診，恐懼明顯好轉(zhuǎn)，睡眠改善，頭身沉重癥大減，舌暗紅，苔薄白略膩，脈細長弦。自述藥后大便次數(shù)增加，大便中夾雜白色黏液，便后覺神清氣爽。馬文輝認(rèn)為方證對應(yīng)，囑上方繼服14劑。1個月后電話隨訪，患者稱已痊愈，精神佳，無恐懼癥狀。

按：該例患者為青年男性，病程較長，發(fā)病初因車禍突至而驚恐，而后心中惕惕，恐則氣下，致氣血下行?；颊咚伢w陽虛、寒凝痰飲內(nèi)停，屬于易驚恐體質(zhì)，內(nèi)外合邪而致病。肝郁氣滯、寒凝下焦，故見終日郁郁寡歡，善恐易驚。寒痰濁邪阻于盆腔，中焦不運故見納差、便溏。

案2李某某，女50歲，2018年6月初診。主訴 “全身疲乏，精神差半年來診”。既往史：患者自述半年前因去爬山突遇一條大蛇，頓時驚慌失措，恐懼萬分，回家后心情久久不能平復(fù)。后逐漸情緒低落，納少，食欲差，周身疲乏無力，常感焦慮、膽怯、自閉。睡不安穩(wěn)，易驚。大便日一行，不成形，腸鳴，食冷則腹痛腹瀉。停經(jīng)一年。白帶量多清稀。舌淡紅，苔白膩。脈長弦。證屬痰凝下焦，肝氣郁滯。治以調(diào)暢情志、升陽散寒、解凝排濁。處方調(diào)腸解凝湯加減，如下:柴胡10 g，黃芩10 g，炒紫蘇子30 g，黨參15 g，川椒10 g，甘草10 g，大棗10枚，陳皮10 g，白芍15 g，川楝子15 g，小茴香10 g，大黃10 g，梔子10 g，郁金10 g，合歡花10 g，夜交藤20 g，牡蠣30 g。開水沖服，日1劑，早晚空腹溫服，共14劑。藥后諸癥大減，囑其外散步，與人交流，上方繼服7劑。后患者來診室致謝，述現(xiàn)在精神好,已愈。

按：該例患者為更年期女性，病程較長，發(fā)病初因遇蛇而驚恐，而后終日抑郁，精神不振?？謩t氣下，致氣血下行?；颊咂⑽戈柼?、寒凝痰飲內(nèi)停，屬于易驚恐體質(zhì)，內(nèi)外合邪而致病。寒凝下焦、肝氣郁滯，故見終日膽怯不寧，睡難，善恐易驚，寒痰濁邪阻于盆腔故見納差、中陽不運而易便溏以及白帶量多而清稀。

4 小結(jié)

綜上所述，驚恐刺激與易驚恐體質(zhì)長期共同作用于機體形成氣血向下偏逆，阻于盆腔，故而發(fā)生因恐懼導(dǎo)致郁證。運用調(diào)腸解凝湯治療因恐懼所致的覆脈型郁證療效佳。百病生于氣，驚恐刺激須通過氣機升降而影響機體生理活動和臟腑功能正常運行。津液的代謝亦需要氣的運動來維系，氣機下行則津液久停于腸道形成痰凝，以致形成易恐的病理狀態(tài)，故而內(nèi)外合邪以致覆脈型郁證。此類郁證臨床亦不少見，三部六病學(xué)術(shù)體系從心理脈學(xué)角度，提出覆脈型郁證，對痰凝下焦類情志病的認(rèn)識和治療提供了理論性和實際性的新思路，豐富了中醫(yī)治療身心疾病的理論依據(jù)，這為進一步分析和探討這類問題，指導(dǎo)恐懼痰凝類郁證的臨床用藥提供了一定的參考。