鄧玉潔,李維辛
(1.蘭州大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院,甘肅 蘭州 730000; 2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 老年病二科,甘肅 蘭州 730000)
衰老與各種非傳染性疾病的發(fā)展有關(guān),其中一些最嚴(yán)重的健康惡化發(fā)生在肌肉骨骼系統(tǒng)。與年齡相關(guān)的骨骼肌質(zhì)量的丟失非常普遍,肌少癥(sarcopenia)將不可避免地隨著人口的增長和老齡化的增加而增加。隨著時間的推移,肌肉丟失的一個主要因素是免疫系統(tǒng)功能的改變[1]。運動訓(xùn)練可以作為一種對策;然而,運動通過免疫系統(tǒng)改善肌少癥的機制相對未知。本文將概述:1)肌少癥的免疫病理特點;2)急性運動及慢性運動對免疫系統(tǒng)及肌少癥的影響;3)該領(lǐng)域未來的研究方向。
肌少癥是一種以骨骼肌質(zhì)量和力量的進行性和全身性喪失為特征的綜合征,并有可能導(dǎo)致身體殘疾、生存質(zhì)量差和死亡等不良后果。目前對于肌少癥病理生理的研究普遍認(rèn)為,肌肉質(zhì)量和力量喪失的一個主要因素是免疫系統(tǒng)功能的改變,稱為“炎性改變(inflammaging)”[1],這是一種低水平的慢性炎性反應(yīng),存在于衰老狀態(tài)及多種疾病中。
這種隨年齡的增長而增加的低級別的慢性全身促炎狀態(tài),其特點是促炎細(xì)胞因子的增加(通常是年輕個體的2~4倍)[2],如白介素-1(interleukin-1,IL-1)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)及組織壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein,CRP);以及血清抗炎因子的減少,如白介素-10(interleukin-10,IL-10)及白介素-1受體抑制劑(interleukin 1 receptor antagonist,IL-1RA)。同時,缺乏運動和久坐等生活方式導(dǎo)致內(nèi)臟脂肪的積累,伴隨促炎免疫細(xì)胞的脂肪組織浸潤,脂肪因子的釋放增加,形成低級別全身炎性反應(yīng)狀態(tài)[3]。有研究證明肌少癥和慢性炎性細(xì)胞因子成分之間有多種關(guān)聯(lián),盡管因果關(guān)系的證據(jù)仍有待證實。
IL-6由肌肉產(chǎn)生,被稱為“肌素”,在肌少癥中的角色復(fù)雜。通常認(rèn)為,衰老伴隨的全身促炎狀態(tài)使IL-6增加,它的升高與泛素蛋白及其mRNA、E3連接酶蛋白及其mRNA和蛋白酶體活性[4]的增加有關(guān),可通過泛素蛋白酶體肌肉降解途徑發(fā)揮作用。另外,IL-6可誘導(dǎo)胰島素抵抗,抑制肌肉合成。隨年齡增長,IL-6及TNF-α可以誘導(dǎo)1β-羥基類固醇脫氫酶1激活,該酶可誘導(dǎo)肌肉和骨骼中的非活性皮質(zhì)醇活化為有分解作用的激素[5],間接影響肌肉代謝。IL-15是另一種肌素,在衰老肌肉組織中表達減少,可能是因為骨骼肌細(xì)胞內(nèi)的腺苷酸活化蛋白激酶的活性隨年齡的增長而下降。
IL-10是一種抗炎細(xì)胞因子,在人體循環(huán)中隨著年齡的增長而下降。與野生型小鼠相比,IL-10純合子敲除小鼠的發(fā)育提供了一個有趣且信息豐富的肌少癥和衰弱模型,即隨著年齡增長,其肌肉力量下降,損傷后肌肉生長和再生能力也有所下降[6]。然而,目前關(guān)于IL-10與人體虛弱或肌少癥之間關(guān)系的報道較少。
運動對肌少癥的改善在某種程度上可以歸因于定期運動的抗炎作用。炎性標(biāo)志物在包括減少能量攝入和增加體力活動在內(nèi)的長期行為改變后減少[7]。另外,在肌肉收縮時由肌肉纖維產(chǎn)生、表達和釋放并發(fā)揮旁分泌或內(nèi)分泌作用的 “肌素”,可能發(fā)揮直接的抗炎作用或刺激抗炎成分的產(chǎn)生,并影響脂肪代謝,從而產(chǎn)生間接的抗炎作用。以下從急性運動和慢性運動兩方面概述運動預(yù)防及改善肌少癥的免疫機制。
靜息狀態(tài)下,循環(huán)中大約30%的IL-6來自脂肪組織,其他來源包括白細(xì)胞(主要是單核細(xì)胞)、大腦和肝臟。在充分負(fù)荷的運動過程中及之后,活躍的骨骼肌顯著增加細(xì)胞和循環(huán)中的IL-6水平。經(jīng)過長時間的運動(超過2.5 h),IL-6水平可增加100倍以上,在較短時間的運動中,IL-6水平的增加較為緩慢。使用時間相對較短的間歇性鍛煉方案也可以注意到這種情況[8]。隨著運動時間的延長,血漿IL-6濃度呈指數(shù)增長,其合成和釋放的主要刺激可能是肌糖原含量的下降。實驗表明,急性運動后乳酸依賴性蛋白酶的活性也與IL-6的釋放緊密相關(guān)[9]。
運動期間循環(huán)中短暫的IL-6升高似乎是引起抗炎細(xì)胞因子IL-10和IL-1RA循環(huán)水平隨后升高的原因,還刺激腎上腺激素的釋放。靜脈滴注IL-6可以模擬運動的急性抗炎作用,無論是血漿IL-10、IL-1RA、皮質(zhì)醇的升高,還是抑制內(nèi)毒素刺激的腫瘤壞死因子水平的升高,都證明了這一點。IL-1RA主要由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌,抑制IL-1受體拮抗劑的促炎作用。IL-10主要由TReg細(xì)胞產(chǎn)生,也由TH2細(xì)胞、TH1細(xì)胞、TH17細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞(dendritic cells,DCs)、B細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞產(chǎn)生,主要功能是減少獲得性免疫反應(yīng)和最小化炎性組織損傷。具體來說,IL-10可以下調(diào)主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex,MHC)分子,細(xì)胞間黏附分子1(intercel-lular cell adhesion molecule-1,ICAM1)和抗原遞呈細(xì)胞的共刺激分子CD80和CD86的表達,也有研究證明可以促進表達低水平MHC Ⅱ、CD80和CD86的DCs的分化[10]。此外,IL-10減少或完全抑制幾種促炎細(xì)胞因子和其他可溶性介質(zhì)的表達,從而進一步削弱效應(yīng)T細(xì)胞維持炎性反應(yīng)的能力[10-11]。此外,IL-10增加胰島素敏感性,保護骨骼肌免受肥胖相關(guān)巨噬細(xì)胞浸潤、炎性細(xì)胞因子增加以及這些炎性細(xì)胞因子對胰島素信號傳導(dǎo)和葡萄糖代謝的有害影響。因此,IL-10是抗炎狀態(tài)的有力促進劑。
除IL-6增加皮質(zhì)醇的分泌之外,急性運動過程中,增加的交感神經(jīng)活動會刺激腎上腺髓質(zhì)的兒茶酚胺、腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放,而促腎上腺皮質(zhì)激素會在幾分鐘內(nèi)刺激腎上腺皮質(zhì)的皮質(zhì)醇分泌。這些激素反應(yīng)通常先于循環(huán)中細(xì)胞因子濃度的升高,血漿皮質(zhì)醇和腎上腺素水平的升高程度與運動的強度和持續(xù)時間有關(guān)。眾所周知,皮質(zhì)醇具有強大的抗炎作用,兒茶酚胺可以下調(diào)免疫細(xì)胞脂多糖(lipopolysaccharides,LPS)誘導(dǎo)的細(xì)胞因子(包括TNF和IL-1殺傷因子)的產(chǎn)生。
急性運動對中性粒細(xì)胞計數(shù)有深遠(yuǎn)的影響,可能是由兒茶酚胺以及生長激素和皮質(zhì)醇的激活介導(dǎo)的。對久坐不動成年人進行10周小劑量高強度間歇訓(xùn)練或中強度連續(xù)訓(xùn)練后,循環(huán)中性粒細(xì)胞數(shù)量和吞噬作明顯改善[12]。在另一組對患有糖尿病的老年人進行10周的小劑量高強度間歇運動的實驗中[13],參與運動之前,老年參與者的中性粒細(xì)胞趨化性、吞噬作用及線粒體活性明顯低于年輕對照組的參與者;訓(xùn)練后,趨化性、吞噬作用和受刺激的活性氧(reactive oxygen species,ROS)增加,與年輕對照組中觀察到的水平相似,證實可以使用10周的小劑量高強度間歇運動訓(xùn)練來改善中性粒細(xì)胞功能。根據(jù)大量的研究,在運動過程中被招募到循環(huán)中的中性粒細(xì)胞可能負(fù)責(zé)控制運動后血漿中氧化應(yīng)激水平的升高。運動引起的中性粒細(xì)胞和血小板的低黏附可能是預(yù)防血管疾病和炎性疾病的一個重要因素[14]。
Toll樣受體(toll-like receptors,TLR)是高度保守的跨膜蛋白,在檢測微生物病原體和識別組織損傷后釋放的內(nèi)源性危險信號(如熱休克蛋白)中發(fā)揮重要作用。TLR信號的激活導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子的表達和分泌增加,因此在介導(dǎo)炎性反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[15]。運動活躍和不活躍受試者之間的橫斷面比較表明,在體外,活躍個體的血液單核細(xì)胞的炎性反應(yīng)降低[1]。這些單核細(xì)胞也降低了細(xì)胞表面蛋白和mRNA水平上TLR4的表達,這與炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生減少有關(guān)。多項研究顯示長期耐力運動后TLR2和TLR4明顯下調(diào)。這種細(xì)胞表面TLRs表達的減少是由于TLR基因表達的下調(diào),還是由于TLRs從細(xì)胞表面脫落,或是由于細(xì)胞的重新內(nèi)化,尚不清楚。但以上證據(jù)表明,急性運動可導(dǎo)致TLR表達下調(diào)和隨后的炎性信號級聯(lián)反應(yīng)。
另外,在急性運動期間,生長激素、催乳素、熱休克蛋白和其他具有免疫調(diào)節(jié)作用的因子的循環(huán)水平顯著升高,這些因子通過影響白細(xì)胞的流動和功能而產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)作用。因此,這些分子也可能有助于運動的抗炎作用。
慢性運動訓(xùn)練減少炎性反應(yīng)的主要機制之一是通過減少脂肪量(特別是內(nèi)臟脂肪量)。脂肪組織的擴張導(dǎo)致促炎脂肪因子的增加,如TNF、瘦素(leptin)、視黃醇結(jié)合蛋白4、脂蛋白-2、IL-6、IL-18、CC-趨化因子配體2 (chemokine ligand 2,CCL2;也被稱為monocyte chemoattractant protein-1,MCP1)、CXC-趨化因子配體5和血管生成素樣蛋白2。與之相反,抗炎細(xì)胞因子減少。這導(dǎo)致了持續(xù)性的低水平的慢性炎性反應(yīng)發(fā)展。試驗表明,有規(guī)律的運動可導(dǎo)致循環(huán)脂聯(lián)素水平升高和循環(huán)促炎脂肪因子水平減低,包括IL-6、TNF、視黃醇結(jié)合蛋白和leptin[16]。
IL-15是肌素的一種,在人類骨骼肌中表達,并作為肌肉生長中的合成代謝因子,獨立或與IGF-1協(xié)同誘導(dǎo)肌球蛋白重鏈合成。此外,IL-15影響構(gòu)成骨骼肌的其他細(xì)胞類型,如成纖維脂肪祖細(xì)胞(fibro-adipogenic progenitors,F(xiàn)APs)。IL-15刺激FAPs增殖,同時抑制FAPs向脂肪細(xì)胞分化,從而促進肌肉再生[17]。除了其在體內(nèi)外對骨骼肌的合成代謝作用外,IL-15也在脂質(zhì)代謝中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用[18]。因此,IL-15參與了肌肉-脂肪的交叉對話。如前文所訴,IL-15在老齡化肌肉中表達下降。研究表明,運動誘導(dǎo)抗氧化劑(α-硫辛酸,維生素C和E)促進IL-15的表達[19],提示定期訓(xùn)練可能導(dǎo)致IL-15在肌肉中積累。
另外,肌肉收縮或發(fā)生肌肉損傷時,肌肉組織中激活的巨噬細(xì)胞釋放趨化因子,吸引其他白細(xì)胞如中性粒細(xì)胞到肌肉損傷區(qū)域。中性粒細(xì)胞的主要功能是創(chuàng)造一個促炎環(huán)境,在這個環(huán)境中,促炎細(xì)胞因子如IFN-γ和TNF-α占主導(dǎo)地位,并通過外滲吸引更多的巨噬細(xì)胞從體循環(huán)移動到組織內(nèi)部。這些巨噬細(xì)胞被命名為M1型。M1型巨噬細(xì)胞被稱為促炎表型,而M2型巨噬細(xì)胞參與創(chuàng)造抗炎環(huán)境,并參與肌肉再生。炎性的脂肪組織與M1型巨噬細(xì)胞的優(yōu)先招募和脂肪組織巨噬細(xì)胞表型轉(zhuǎn)向M1表型[20]相關(guān)。因此,與慢性運動訓(xùn)練相關(guān)的脂肪組織炎性減弱狀態(tài)可能是通過抑制巨噬細(xì)胞浸潤和加速從M1型巨噬細(xì)胞向M2型巨噬細(xì)胞的轉(zhuǎn)換而發(fā)生的。盡管對人類的研究較少,在喂食高脂肪食物誘發(fā)肥胖的小鼠中進行的一項研究提供了一些證據(jù),證明長期運動訓(xùn)練可誘導(dǎo)脂肪組織中M1巨噬細(xì)胞表型向M2表型轉(zhuǎn)變,并抑制M1巨噬細(xì)胞向脂肪組織浸潤[21]。這一過程同時伴有抗炎細(xì)胞因子IL-10的增加,參與損傷后的肌肉再生[22]。
運動可通過抗炎作用改善及預(yù)防肌少癥,急性運動主要誘導(dǎo)免疫因子及皮質(zhì)醇造成抗炎環(huán)境,而慢性運動可能通過減少內(nèi)臟脂肪量抑制炎性反應(yīng)。但是,關(guān)于運動的類型、方式、強度和頻率對免疫系統(tǒng)和肌肉的影響,以及免疫系統(tǒng)反應(yīng)在長期規(guī)律運動的狀態(tài)下會保持、減弱或是更強,國內(nèi)外研究較少,仍需進行進一步研究,從而為老年患者制定更合理的運動方案。