寧夏某三甲醫(yī)院護理崗位和績效工資改革的做法及經驗

李軍紅,陳稚寒,張彥杰,李福軍,李思慕

護理工作是衛(wèi)生健康事業(yè)的重要組成部分，加快發(fā)展護理事業(yè)，建設一支強大的護士隊伍，是滿足群眾現(xiàn)實需要、提高人民健康水平的必然要求。要加強護士隊伍建設，穩(wěn)定護理隊伍，就要探索建立符合醫(yī)療行業(yè)特點、體現(xiàn)以知識價值為導向[1]的護理薪酬體系和績效考核體系，實現(xiàn)薪酬分配的科學化和規(guī)范化，推動和保障醫(yī)院高質量、可持續(xù)發(fā)展[2]。我院自2016年開始探索護理薪酬制度改革，已探索出一套自己的經驗和模式，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究收集寧夏某三甲醫(yī)院2016-2019年的財務報表、HIS平臺數(shù)據(jù)及病案室業(yè)務數(shù)據(jù)等資料，運用Excel、SPSS等統(tǒng)計軟件、問卷星平臺，對數(shù)據(jù)進行分析處理。采用比率分析法、趨勢分析法、問卷調查、專家咨詢、深度訪談、文獻研究、實地調研等方法，對護士崗級聘任情況、薪酬水平、護士滿意度和患者滿意度進行對比分析。

1.2 方法

1.2.1 政策研究和文獻分析：研究和分析國家及地方醫(yī)改政策和護理行業(yè)特點，整理分析近5年涉及護理薪酬分配、崗位價值評估和績效考核等相關文獻資料，為制定醫(yī)院護理薪酬制度體系尋找政策支持和參考依據(jù)。

1.2.2 實地調研和問卷調查：調研全院護理單元，了解其運行模式和獎金分配方法。通過“問卷星”平臺制作《職工薪酬滿意度調查問卷》，對全院1 478名護士進行調查，以明確護士對薪酬分配的現(xiàn)狀和期望。

1.2.3 專家咨詢和深度訪談：依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)行護理崗位薪酬分配方式和績效考核存在的問題，選擇15名從事護理管理、醫(yī)院質量管理、運營管理的相關人員及臨床護士，進行一對一結構式訪談，初步搭建護理薪酬分配和績效考核框架。

1.2.4 薪酬方案實施：試點改革初期，醫(yī)院成立深化改革領導小組，下設改革辦公室，統(tǒng)籌全院人力資源配置和運營管理，負責薪酬發(fā)放和績效考核工作。

1.2.4.1 薪酬總量測算：按照預算管理和收支平衡原則，結合自治區(qū)核定的工資總量，實行總額控制、結構調整、動態(tài)管理，按照上一年度工資水平調整每年薪酬總量。2017年以“2016年寧夏城鎮(zhèn)在崗職工年均工資的2.65倍”[3]、按照人員經費占醫(yī)療收入的35%總額核定醫(yī)院人均薪酬水平18萬元，設置醫(yī)療、醫(yī)技、護理、管理和保障5大序列[4]，根據(jù)崗位薪酬總額、崗位總量和結構，最終核定護士人均年薪水平15.9萬元。隨著崗位等級的上升，職工薪酬總額和崗位工資逐步遞增，合理拉開分配檔次[5]；同時向臨床一線、關鍵崗位、業(yè)務骨干及做出突出貢獻的護士傾斜，合理體現(xiàn)不同護理崗位的知識價值和勞動價值。

1.2.4.2 崗位設置方法：探索基于崗位價值評估的崗位管理模式，依據(jù)個人任職年限、資格條件和分級評價，將護理設置為4崗10級[4]，分別為：護理組長、高級責任護士、中級責任護士和初級責任護士，明確各層級護士的任職資格、崗位職責、任務分工和薪酬標準。

1.2.4.3 崗位評價方法：構建護理崗位價值評估模型，形成層級分明的崗位價值層級序列。抽選醫(yī)院相關專家，通過德爾菲法(Delphi)確定崗位價值評估的組成結構、各項評分指標、所占權重，形成最終的崗位價值評估體系。崗位價值評估分為個人固定資歷量化和崗位價值評估測評兩部分，各占50%。固定資歷量化根據(jù)個人實際情況賦值，包含學歷、職稱、工作年限、專業(yè)難度、護理能力、科研能力和夜班頻次7個維度。崗位價值評估從質量安全、溝通能力、責任擔當、工作班制、工作量、職業(yè)風險、護理難度、監(jiān)督指導和管理幅度9個維度進行360°測評，其中專家評價占60%，同行評價占30%，自我評價占10%[5]。通過醫(yī)院自主研發(fā)的《崗位價值評估系統(tǒng)》完成測評，依據(jù)個人得分，按照能、崗、價匹配的原則，對照崗位聘任條件將全院護士聘任到相應崗級。

1.2.4.4 分層管理方法：編制護理崗位說明書，梳理各崗位任職資格、關鍵職責、工作任務、工作權限、績效考核要點等信息，確定崗位職責和考核指標。明確各層級護士的工作職責和技術要求，將改革后護理崗級(10級)和改革前護理能級(5級)的科學、有序銜接。根據(jù)各崗位價值及其分布，確定各護理單元的崗位配置數(shù)量、結構和比例，并參照崗位說明書對護士進行考核。每年對護士進行崗位評價，根據(jù)個人能力、工作業(yè)績重新定級，對于工作能力突出、責任心強的護士可上升崗級，對能力不足的護士進行降級，并兌現(xiàn)相應崗級工資。

1.2.4.5 崗位動態(tài)管理：崗位調配遵循按需設崗、按崗調配、以崗定薪、崗移薪變原則，實現(xiàn)由身份管理轉變?yōu)閸徫还芾韀6]。統(tǒng)籌劃分全院護理崗位，包括護理管理崗位、臨床一線崗位和二線崗位。從臨床一線崗位轉崗至二線崗位的護士，當月崗位工資下調一級，形成了“崗位能上能下，待遇能高能低”的靈活用人機制[7]，鼓勵高年資護士自愿、主動到臨床一線工作。每月通過病案信息系統(tǒng)、人力資源考勤系統(tǒng)及突發(fā)事件，動態(tài)調配護士人力資源，實現(xiàn)不同院區(qū)、不同科室的人力資源合理配置和動態(tài)管理。

1.2.4.6 護理病區(qū)模式：全院實施護理病區(qū)管理模式，除兒科、婦產科、ICU等特殊學科外，全院床位向所有學科、診療組開放，學科與床位分離，激活全院床位資源。公開選拔聘任9名護理主管，對各?？苹虿^(qū)進行多院區(qū)統(tǒng)一管理，發(fā)揮護理病區(qū)成本控制的中心作用，提升護理病區(qū)綜合服務能力。

1.2.4.7 設置薪酬結構：①建立符合醫(yī)院公益性特點的薪酬模式，以崗位工資為主，檔案工資與實際工資相分離，實現(xiàn)以知識價值為導向的護理崗位薪酬體系。②調整優(yōu)化崗位工資和績效工資結構，其中崗位工資占70%，屬于保健性固定薪酬，層級之間拉開差距；績效工資占30%，屬于激勵性浮動薪酬，根據(jù)月度考核結果進行發(fā)放。③實現(xiàn)編制內外護士同崗同薪同待遇，徹底打破編內和聘用護士的界限，在崗位設置、薪酬待遇、干部聘任和進修深造等方面實現(xiàn)同工同待遇。

1.2.4.8 健全績效考核：建立健全護士績效考核，突出以服務效率、服務質量、成本管控、質量安全、患者滿意度等關鍵指標，并涵蓋國家三級公立醫(yī)院績效考核指標和醫(yī)院年度重點指標。采用綜合績效和單項績效相結合，月度績效和年度績效相互補的醫(yī)院-護理單元-崗位三級考核方式，月度考核側重工作的質和量、平時考核以德能勤績廉為主，半年度和年度考核二者兼顧，并將考核結果與護士崗位聘任、職稱晉升、個人薪酬掛鉤，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。建立單項績效激勵機制，如疫情防控單項績效、手術室周末加班單項績效、?？谱o理門診單項績效以及產科家化病房單項績效等，引導護士實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標。

2 結果

2.1 2016年護士薪酬調查情況：對全院護士發(fā)放問卷1 478份，回收問卷1 354份，其中有效問卷1 285份，回收有效率為94.9%。調查結果顯示，71.45%的護士對當前的薪酬水平不滿意，64.91%的護士認為目前薪酬無法體現(xiàn)或只能部分體現(xiàn)其勞動價值，見表1。

表1 薪酬體現(xiàn)護士勞動價值情況

2.2 護士崗位聘任：截止到2019年底，依據(jù)崗位價值評估將全院1 478名護士聘任到相應崗級，聘任結果見表2。其中護理管理崗位88人，臨床一線崗位1 201人，臨床二線崗位189人。

表2 護士崗級聘任情況

2.3 護士年均薪酬：2019年醫(yī)院護士年均薪酬水平較2016年增長55.07%，護士滿意度由2016年的10%增加至2019年的86%，見表3。

表3 護士年均薪酬水平和護士滿意度情況

2.4 患者滿意度：2019年醫(yī)院住院患者滿意度為93.47%，較2016年的89.66%增加了3.81%，增長率為4.25%，患者滿意度逐年增加。

3 討論

3.1 建立基于崗位績效的護理薪酬體系：醫(yī)院以全面預算管理和全成本控制為手段[8]，調整優(yōu)化醫(yī)院收入和支出成本結構，探索建立了符合護理不同身份、不同崗位、以增加知識價值和勞動價值為導向的薪酬分配體系。2016年改革前，71.45%的護士對當前的薪酬水平不滿意，64.91%的護士認為目前薪酬無法體現(xiàn)或只能部分體現(xiàn)其勞動價值。醫(yī)院結合自身實際，探索以崗位績效工資為主、檔案工資與實際工資相分離的薪酬體系，合理劃分醫(yī)療、醫(yī)技、護理、管理和保障5大序列崗位年薪標準，進一步完善優(yōu)化護理薪酬分配方式。2019年護士年均薪酬18.5萬元，較2016年增加55.07%，在體現(xiàn)護士的知識價值和勞動價值，編制內外護士實現(xiàn)同崗同薪同待遇[9]，以崗定薪，崗移薪變，并向一線崗位、關鍵崗位、高風險和高強度崗位傾斜，起到了良好的激勵作用。但隨著薪酬制度的縱深改革，也浮現(xiàn)出一些問題。首先，護士固定薪酬占比較高，可用于激勵的績效薪酬僅占30%，經臨床調研護士反饋績效激勵作用有限，希望進一步拉大不同病區(qū)和崗位之間的績效差距；其次,優(yōu)化和完善護理崗位量化考核，通過崗位評估結果進行崗位調整和薪酬分配，形成競爭意識，從而提高護士的積極性和危機感。最后，隨著績效體系的完善，針對臨時性工作和突發(fā)事件的單項績效，尤其是在2020年疫情相關工作的開展，各類單項績效數(shù)量日趨龐大，給日常運營管理和績效核發(fā)帶來一定困擾。

3.2 完善護理層級管理模式：本次改革探索創(chuàng)新了護理崗位體系，設置4崗10級，明確規(guī)定了各層級護士崗位職責、工作任務和薪酬標準，并將新的崗級與原有護理能級科學、有序地銜接，突破事業(yè)單位編制化，實現(xiàn)由身份管理轉變?yōu)榭茖W的護理崗位管理。本次護理薪酬體系的改革，通過按需設崗、按崗調配、以崗定薪、崗移薪變，以及能、崗、價匹配的原則將全院1 478名護士聘任到相應崗位，修訂護理崗位說明書，將護理崗位需要的技術要求、工作職責與護士崗級有機結合。高年資護士層級較高，其工作內容偏向臨床管理和技術指導，而對于低年資護士，主要從事基礎護理工作。因此，明確了層級劃分和崗位類別劃分，克服唯學歷、唯資歷、唯論文的傳統(tǒng)傾向，能夠體現(xiàn)高年資護士的知識價值，提升其職業(yè)獲得感，同時對低年資護士打通了上升通道。本次崗位定級時，護理1級崗位目前沒有人員達到聘任資格，且我院護理初級職稱人員占比較大(66.22%)。

3.3 建立科學的績效考核制度：績效考核是檢驗公立醫(yī)院綜合改革成效的標尺，績效考核體系是績效評價的核心與基礎[6]。醫(yī)院創(chuàng)新護理績效考核機制，建立以社會公益性和群眾護理需求為導向，以服務效率、服務質量、成本管控、質量安全和患者滿意度關鍵指標為主導的績效考核分配新機制。依據(jù)考核結果兌現(xiàn)月度、半年度、年度及平時考核績效，確保醫(yī)院目標任務的完成，并將考核結果與護士崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬?？冃Э己瞬粌H充分發(fā)揮績效的正向激勵作用，而且有效提升了護士的積極性和主動性。此次護理績效考核將服務質量和患者滿意度作為績效考核分配的重要指標之一，2019年醫(yī)院住院患者滿意度為93.47%，較2016年的89.66%增加3.81%，增長率為4.25%。在績效考核的激勵約束機制推動下，護士主動服務意識明顯增強，護理質量顯著提升。