骨性I類青少年患者拔牙與非拔牙矯治后上氣道形態(tài)及舌骨位置的變化

趙 恬，白 晶，張 佐，樊永杰

上氣道(upperairway)分為鼻咽、腭咽、舌咽、喉咽，其主要生理功能包括呼吸、發(fā)聲以及吞咽[1]。咽氣道是一個由肌肉組織構(gòu)成的軟性管道，本身具有較大的可塌陷性[2]。而不同治療方案的設(shè)計，可能會引起患者面型的變化、口腔體積與牙弓長度的改變以及口周軟硬組織的改建，從而引起上氣道體積改變。

1 資料與方法

1.2 治療方法:所有患者選用MBT直絲弓矯治技術(shù)進(jìn)行矯治，拔牙組分為排齊整平牙列、關(guān)閉拔牙間隙、精細(xì)調(diào)整3個治療階段。第一階段使用鎳鈦絲進(jìn)行排齊整平牙列；第二階段使用0.019×0.025 mm不銹鋼絲滑動法關(guān)閉拔牙間隙，設(shè)計中度支抗；第三階段根據(jù)個體問題針對性進(jìn)行精細(xì)調(diào)整。非拔牙組病例分為排齊整平牙列、精細(xì)調(diào)整2個階段。所有拔牙組病例選用高轉(zhuǎn)矩托槽，非拔牙組病例選用標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)矩托槽。

1.3 數(shù)據(jù)獲取:所有頭顱(定位)側(cè)位片均由同一位技師使用同一機器拍攝。拍攝要求：直立位，眶耳平面平行于地面，牙尖交錯位，雙唇放松，自然閉合，不吞咽，不咀嚼，呼氣末時屏住呼吸拍攝。測量方法應(yīng)用Uceph軟件(Win標(biāo)準(zhǔn)版)進(jìn)行定點及頭影測量分析，選擇自定義分析法，加入氣道測量項目。所有測量項目均由同一醫(yī)師在軟件上進(jìn)行定點測量，并由其他2 名研究人員復(fù)查2 次，每個項目重復(fù)測量3次，取其平均值。2 次測量誤差超過1 mm 或1°時則重新測量與定點。

1.4 頭影測量標(biāo)志點及測量項目:根據(jù)曾祥龍、郭濤[3-4]等學(xué)者的研究,本研究的測量標(biāo)志點及測量項目見表1-表2及圖1(目錄后)。

表1 測量標(biāo)志點

2 結(jié)果

2.1 正畸治療前垂直骨面型對上氣道及舌骨的影響：骨面型垂直為均角的患者30例，高角21例，低9例。正畸治療前均角、高角、低角的患者各項上氣道及舌骨指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表2 氣道(及舌骨)測量指標(biāo)

表3 垂直骨面型為均角、高角、低角患者治療前上氣道及舌骨位置指標(biāo)

2.2 拔牙組患者治療前后比較:拔牙組矯治前后上氣道形態(tài)及舌骨位置比較發(fā)現(xiàn)，所有指標(biāo)在治療前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；拔牙組中PNS-R、SPP-SPPW、H-MP、H-FH、H-S項目略有增大，PNS-UPW、V-LPW、TB-TPPW、U-MPW項目略有減小，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。非拔牙組矯治前后上氣道形態(tài)及舌骨位置比較，所有指標(biāo)在治療前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；非拔牙組中PNS-R、V-LPW、H-FH、H-S項目略有增大，H-MP 變化不明顯，SPP-SPPW、PNS-UPW、TB-TPPW、U-MPW項目略有減小，見表4。

2.3 拔牙組與非拔牙組患者治療前后及組間比較:拔牙組與非拔牙組患者矯治后上氣道形態(tài)及舌骨位置比較發(fā)現(xiàn)，所有測量項目差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；拔牙組與非拔牙組相比，在治療后PNS-R、PNS-UPW、TB-TPPW、U-MPW、V-LPW、H-S項目略有減小，SPP-SPPW、H-MP、H-FH項目略有增大，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表4 拔牙組與非拔牙組治療前后上氣道形態(tài)及舌骨位置的變化差異比較

2.4 不同垂直骨面型患者正畸治療前后比較：垂直骨面型為均角、低角的患者正畸治療前后比較，所有測量項目差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。垂直骨面型為高角的患者正畸治療前后比較 H-FH項目增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余測量項目差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表5 拔牙組與非拔牙組治療后上氣道形態(tài)及舌骨位置的變化差異比較

表6 垂直骨面型為均角、高角、低角患者正畸治療前后上氣道形態(tài)及舌骨位置的變化差異比較

測量項目治療前治療后t值P值U-MPW 均角10.96±2.6510.03±3.380.87>0.05 高角11.84±2.9910.03±4.540.9>0.05 低角11.97±3.3511.57±1.760.275>0.05V-LPW 均角15.39±3.7515.23±3.810.093>0.05 高角16.76±2.4816.60±4.220.092>0.05 低角16.97±3.4515.93±4.141.45>0.05H-MP 均角12.98±4.3411.91±4.570.508>0.05 高角8.61±3.538.73±2.86-0.061>0.05 低角8.20±6.088.13±6.810.013>0.05H-FH 均角82.03±8.0782.35±18.28-0.043>0.05 高角76.86±6.0188.07±8.17-5.59<0.05 低角76.73±5.5184.30±8.34-2.853>0.05H-S(Hor) 均角5.93±5.016.26±5.60-0.128>0.05 高角7.29±7.4313.23±8.76-1.481>0.05 低角11.83±5.696.57±3.782.502>0.05

3 討論

本次研究了垂直骨面型為高角、均角和低角的青少年骨性I類患者。ZHONG等[5]指出，骨性Ⅰ類的低角、均角到高角兒童患者上氣道中上部，也就是鼻咽、腭咽氣道逐漸減小，舌咽部分沒有明顯差異。張明燁[6]等通過研究骨性I類不同垂直生長型的成人患者上氣道顯示，上氣道上部即鼻咽部未見明顯差異，而上氣道中下部即腭咽、舌咽氣道有明顯差異，高角患者腭咽與舌咽部氣道容積較小。與我們得出的結(jié)果略有差異。本研究顯示，骨性I類青少年高角、均角和低角患者的初始上氣道沒有顯著差異。得出結(jié)果的不同可能與樣本量的差異、納入研究對象年齡段或參考垂直骨面型分型的基準(zhǔn)平面不同有關(guān)。

長期以來，正畸醫(yī)生一直在關(guān)注拔牙矯治與非拔牙矯治對上氣道的影響，以及與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的關(guān)系。通過頭影測量對上氣道進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，拔牙治療與非拔牙治療對骨性I類青少年上氣道的影響沒有顯著差異。青少年上氣道周圍的軟硬組織的生長可能部分掩蓋了治療效果。有文獻(xiàn)報道[7]，上呼吸道的生長主要發(fā)生在乳牙列(0～5歲)和早期恒牙列(12～16歲)階段，與生長期相對應(yīng)。青少年患者正處于生長發(fā)育期，伴隨著頜骨及上氣道三維方向的生長，內(nèi)收前牙后口腔容積并未減小甚至有少量增大，同時軟組織的代償適應(yīng)能力也較強，因而出現(xiàn)了大部分指標(biāo)的增長。青少年患者生長改建、肌肉及軟組織的適應(yīng)能力均較成人強，故青少年患者的大多數(shù)指標(biāo)并未出現(xiàn)明顯改變。青少年拔牙矯治前后上氣道矢狀徑并不會發(fā)生明顯的改變，這與斯蒂法諾維奇[8]的研究一致。結(jié)果提示，與成人相比，青少年患者處于生長發(fā)育的快速階段，其自身的生長及適應(yīng)性改建，能部分代償拔牙后內(nèi)收切牙對上氣道矢狀徑的影響[9]。丁寅[10]等研究顯示，從替牙期恒牙期少年的上氣道結(jié)構(gòu)在不斷變化著，口咽段在整個觀察期基本維持穩(wěn)定，而鼻咽和喉咽段可能由于顱面硬組織的發(fā)育以及舌骨位置隨年齡的改變發(fā)生了一定程度的增大。目前，對于生長發(fā)育是如何影響上氣道的，其機制與過程并不十分明確。

本研究結(jié)果顯示，拔牙組和非拔牙組之間的氣道沒有顯著變化，但氣道容量的評估由于多因素而變得復(fù)雜。在大約2年的治療期間，上氣道的變化可能是由于呼吸方式、圖像采集過程中舌頭位置的變化、測量誤差，或由肥胖和一般炎癥引起的軟組織變化。

在不同文獻(xiàn)報道中[11]，拔牙組的上氣道顯著差異可能是由于拔牙間隙關(guān)閉支抗設(shè)計的不同而結(jié)果不同。當(dāng)關(guān)閉間隙時，拔牙組中前牙唇傾度雖發(fā)生了明顯改變，但此改變量尚不足以引起舌骨、舌體以及下頜骨位置的改變，所以上氣道也沒有發(fā)生明顯變化。

另一方面，輕度擁擠和嚴(yán)重?fù)頂D患者拔牙矯治后上氣道的體積變化有顯著差異[12]。嚴(yán)重?fù)頂D的患者在正畸治療后氣道有增加的趨勢，相反，輕度擁擠的患者往往會看到氣道容積的減少。當(dāng)對輕度擁擠的患者進(jìn)行拔牙矯治時，在牙列排齊后會出現(xiàn)更大的拔牙間隙，導(dǎo)致前牙更大的回收和牙弓的縮小。如果由于擁擠的原因拔牙矯治，氣道可能不會減小。

骨性Ⅰ類高角患者正畸治療后，舌骨有向下移動的趨勢，舌骨向下移動，會使上氣道減小。以往的研究表明[13-14]，與均角和低角患者相比，成人高角患者氣道更為狹窄。拔牙矯治可能會使后牙前移，但因為設(shè)計中度支抗，后牙前移量并不大，產(chǎn)生下頜平面角逆旋的概率微乎其微。再加之生長的作用，高角患者生長型為垂直生長型，生長的作用難以避免。因為病例樣本量小，故沒有把拔牙治療與非拔牙治療分開，所以也會對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

本研究結(jié)果表明，拔牙矯治與非拔牙矯治不能改變骨性Ⅰ類青少年患者的上氣道形態(tài)，但對上氣道形態(tài)的長期影響，目前還沒有肯定的答案。本研究采用X線頭顱(定位)側(cè)位片評價顱面結(jié)構(gòu)，所得數(shù)據(jù)較為科學(xué)可靠。但因研究者處于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，在數(shù)年前正畸常規(guī)使用二維影像手段，無法反映寬度方面的情況。此項研究應(yīng)繼續(xù)擴大樣本量，加入MRI、CBCT等三維影像手段，得到更豐富全面的信息。因為青少年患者存在上氣道增齡性改建，所以有必要長期追蹤正畸治療結(jié)束的青少年患者氣道變化情況。在后續(xù)的研究中，還會將樣本限制在成人患者，以解決之前研究中生長的混雜因素。