超微通道經皮腎鏡術治療難治性泌尿系結石

張大軍，葉向東

(佛山市順德和平外科醫(yī)院 泌尿外科，廣東 佛山 528000)

泌尿系結石疾病的發(fā)病率在發(fā)達國家和不發(fā)達國家中均持續(xù)增加。泌尿系結石在美國的發(fā)病率從1980年的3.2%增加到2014年的10.1%。泌尿系結石在西班牙的發(fā)病率也從2005年的5%增長到2016年的14.6%，在過去15～20 a平均增長率為5%～7%[1]。泌尿系結石在中國的發(fā)病率為5%，南方高達5%～10%，發(fā)病高峰在40～60歲，發(fā)病率逐年增高[2]。近年來，隨著飲食和肥胖的變化，女性的數(shù)量有所增加，但性別不同發(fā)病率無差異[3]。法國的一篇結石成分的分析報道，草酸鈣結石仍然是最常見的，占70%～80%，近年來尿酸結石增加，傳染性磷酸鈣結石減少[4]。經皮腎鏡術式(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前臨床上應用最廣泛的治療泌尿系結石的術式之一。難治性泌尿系結石治療效果差，復發(fā)率高，并發(fā)癥發(fā)生率高，主要的并發(fā)癥有出血、腎盞撕裂、持續(xù)血尿和尿瘺等，多與皮腎鏡術式操作的通道較大有關[5]。超微通道經皮腎鏡(ultramicro channel percutaneous nephroscopy，micro-PCNL或super-mini-PCNL，SMP)可通過更小的穿刺通道完成經皮腎鏡手術，包括基于可視穿刺系統(tǒng)的4.8 Fr PCNL，穿刺后不需要再進行通道擴張即可進行碎石，Desai等[6]于2011年報道了可視穿刺系統(tǒng)應用于超微經皮腎鏡術，以及基于傳統(tǒng)B超穿刺后將帶有peel-away工作鞘的筋膜擴張器沿著導絲擴張至12 Fr的穿刺通道，連接“卜”形鞘與負壓吸引裝置的超微經皮腎術[7]。本文就micro-PCNL在兒童泌尿系結石、腎下盞結石、輸尿管上段嵌頓性結石等難治性結石治療的現(xiàn)狀和進展作一綜述。

1 micro-PCNL治療兒童泌尿系結石

兒童泌尿系結石大多表現(xiàn)為腎結石，臨床癥狀相較于成年人較輕，但由于患兒自身無法意識到疾病的嚴重性以及患兒表達能力欠缺，使疾病的診斷、治療具有滯后性，使腎功能受到慢性損傷，同時由于兒童腎臟處于發(fā)育中，結石對腎功能的影響更加嚴重[8]。引起兒童腎結石的原因目前也不清晰，有研究顯示，5歲以下的兒童發(fā)病因素有先天性泌尿系解剖異常、泌尿系感染和自身代謝因素[9]。結石的形成受到家族病史和遺傳相關因素的影響，也受到環(huán)境和個人生活習慣的影響[10]，劣質奶粉也有可能會導致結石的形成，比如三聚氰胺事件[11]。最常見引起腎結石的藥物為頭孢曲松結石[12]。由于兒童配合差，體外沖擊波碎石效果差，碎石后還有梗阻輸尿管的風險，體外沖擊波碎石應用較少。兒童腎臟的體積較成人更小，組織脆度大，毛細血管較成人的豐富，同時由于周圍脂肪少，腰背部肌肉不發(fā)達，腎臟活動度較成人大，標準通道經皮腎鏡在兒童腎結石受到限制。micro-PCNL是目前對腎臟損傷最小、操作通道最小的結石處理手術，其中采用可視化穿刺經皮腎鏡，穿刺操作通道僅為4.8 Fr。Dogan等[13]報道了逆行腎內輸尿管軟鏡碎石術(retrograde intrarenal flexible ureteroscopic lithotripsy，RIRS)和micro-PCNL用于兒科結石疾病的微創(chuàng)手術技術的安全性和有效性；micro-PCNL和RIRS組的無結石率相似，micro-PCNL手術時間中位數(shù)(60 min)短于RIRS組(90 min)(P<0.001)；micro-PCNL中的碎石效率(82.1%)高于RIRS組(54.1%)(P=0.009)；兩種手術方式的并發(fā)癥均為輕度血尿。Wang等[14]報道了57例年齡<3歲的兒童微通道經皮腎鏡取石術和RIRS治療1～2 cm孤立性腎結石的效果。結果表明，微型通道PCNL和RIRS在治療1～2 cm孤立性腎結石幼兒中的手術效果和并發(fā)癥相似。但是，超微通道PCNL減少了RIRS在手術前需要提前置入輸尿管鞘，并降低了麻醉時間，因此，超微通道PCNL是3歲以下患者1～2 cm孤立性腎結石的有效替代方法。Sen等[15]回顧性分析了48例因小兒腎結石而接受RIRS或micro-PCNL治療的小兒患者，并在手術前評估了泌尿系統(tǒng)超聲檢查(urological system ultrasound examination，USG)的結果，平均結石的最長直徑分別為(12.2±2.8)和(13.7±3.5)mm(P>0.05)。micro-PERC組的平均手術時間為(75.1±18.9)min，長于RIRS組的平均手術時間[(62.3±15.3)min](P>0.05)；超微通道PCNL和RIRS組的無結石率分別為84.0%(21/25)和82.6%(19/23)(P>0.05)。近年來，微創(chuàng)手術技術的發(fā)展，例如micro-PCNL和RIRS，已為泌尿科醫(yī)生提供了更多選擇，可以有效、安全地治療兒科患者。采用micro-PCNL用可視化穿刺經皮腎鏡治療小兒輸尿管結石，穿刺過程中實現(xiàn)全程可視化，可明確顯示穿刺針所在位置、穿刺部位有無出血，減少穿刺失敗的可能性，達到一次性、精確、成功建立經皮腎通道的目的。Jia等[16]報道了回顧性評價應用傳統(tǒng)超聲穿刺12 Fr通道SMP和RIRS治療上尿路結石患兒的效果和安全性。與SMP組相比，RIRS組手術時間更長，術后住院時間更長。隨訪1個月，SMP和RIRS總結石清除率為94.4%和60.0%，差異有統(tǒng)計學意義；SMP組并發(fā)癥發(fā)生率(5.6%)遠遠低于RIRS組的24.0%。劉恩偉等[17]報道了48例患兒完全無管化超微通道經皮腎鏡碎石取石術應用于小兒腎結石治療的價值，研究組手術時間、住院時間短于參照組，術中出血量少于參照組，Ⅰ期清除率明顯高于參照組。超微通道經皮腎鏡術因為連接負壓裝置，可使腎內壓保持在相對低壓，并且相比于RIRS，micro-PCNL未使手術時間延長，甚至micro-PCNL碎石效率高于RIRS，所以患兒術后發(fā)生全身炎癥反應綜合征和尿膿毒血癥的概率未增加。兒童結石的發(fā)病率較成人低，但兒童的結石自動排出率遠遠低于成人，常常需要外科干預，兒童結石復發(fā)率也高于成人，開放性手術操作會對二次治療造成影響，所以兒童結石首選微創(chuàng)治療。micro-PCNL是目前最為微創(chuàng)的PCNL手術之一。micro-PCNL后無需留置腎造瘺管，且可減少術后尿瘺的發(fā)生，減輕患兒術后的不適，縮短住院時間，甚至無需放置輸尿管支架管，可減少患兒術后需重新全麻拔出輸尿管支架管的麻煩。與成人比較，兒童因器官大小、解剖結構位置、血管韌性等各個方面的差異，術中操作及手術效果亦存在不同，micro-PCNL可有效避免誤穿、對穿，從而減少無效穿刺，減少對腎臟損傷。同時兒童手術要考慮患兒術后泌尿系統(tǒng)的發(fā)育、術后護理的特殊性，腎盂造瘺管拔出的風險大于成人。相比于微通道及標準通道手術，超微通道更適合于兒童尿路結石的治療。

2 micro-PCNL治療腎下盞結石

在人體解剖學中腎下盞位于腎臟集合系統(tǒng)中的最低點，形成結石的基質為氨基己糖和結合水以及各種含鈣的晶體、尿酸、胱氨酸等易沉積在腎下盞，并且下盞的有害物質不容易排出[18]。當腎臟出現(xiàn)不利于結石和有害物質排出的解剖異常因素時，通過輸尿管軟鏡觀察腎下極的解剖發(fā)現(xiàn)腎下盞漏斗部異常增長、腎盂腎下盞之間的夾角異常減小時，都會誘發(fā)結石的形成[19]。腎下盞結石發(fā)病率占腎臟結石發(fā)病率的36%。在治療方式上，由于治療效果差、并發(fā)癥多，不建議采用體外沖擊碎石治療腎下盞結石。標準通道的經皮腎鏡取石術治療腎下盞結石時，由于穿刺角度易造成術中出血和引流不暢，術中損傷造成更高的術后感染，且留置的腎臟造瘺管會造成患者更多的不適。輸尿管軟鏡被歐洲泌尿指南推薦為較標準鏡通道經皮腎更適合腎臟腎下盞結石的處理，但軟鏡進鏡困難，視野盲區(qū)大，會造成腎內高壓，存在處理不到的區(qū)域[20]。Jiang等[21]將116例腎下盞結石患者隨機分為micro-PCNL組和輸尿管鏡組，輸尿管鏡組的平均手術時間明顯延長，micro-PCNL組和輸尿管鏡組的總結石清除率無明顯差別。江永浩等[22]分析超微通道經皮腎鏡碎石術和輸尿管軟鏡碎石術治療116例患者腎下盞結石患者的效果，SMP組在手術時間和術后血白細胞計數(shù)方面明顯少于FURS組。張樂超等[23]將102例腎下盞結石患者分為可視穿刺超微經皮腎鏡組和輸尿管軟鏡組，Micro-PCNL組手術時間顯著短于FURS組。于佳等[24]報道了傳統(tǒng)超聲穿刺治療130例 1～2 cm腎下盞結石患者的效果，清除效率為96.00%，顯著高于輸尿管軟鏡組的81.25%，手術時間顯著短于輸尿管軟鏡組，術中出血量顯著多于輸尿管軟組。腎下盞結石的部位比較特殊，位于腎和輸尿管交界的腎下部，盞頸開口大小、輸尿管長度、腎盞與輸尿管夾角大小等多種因素影響結石治療的效果，標準PCNL、RIRS碎石術結石的清除不徹底，手術時間較長。micro-PCNL由于穿刺通道細，可選擇穿刺點多，故極易抵達腎下盞部位，并且超微通道經皮腎鏡活動范圍大，治療腎下盞結石時幾乎無盲區(qū)。尋石、碎石及取石操作效率高于輸尿管軟鏡，并且micro-PCNL創(chuàng)傷小，術后幾乎無輸血等。SMP腎鏡通道小且穿刺鞘及鞘芯尖端鈍圓，擴張及碎石操作過程中損傷盞頸及黏膜的可能性更低，穿刺鞘更短，減少了穿透性損傷的可能性。

3 micro-PCNL治療輸尿管上段嵌頓性結石

輸尿管上段嵌頓性結石是指結石位于腎盂輸尿管連接處到第四腰椎下緣以上之間，由于結石摩擦損傷輸尿管黏膜，使得黏膜水腫，粘連結石，從而嵌頓于輸尿管中。一般體外沖擊波碎石無效，結石位于梗阻輸尿管時間超過2個月，一般會造成輸尿管完全梗阻，超聲、CT可見腎盂嚴重積水，輸尿管檢查或手術時斑馬導絲無法越過結石而回旋打折。由于輸尿管上段嵌頓性結石一般較小，目前仍以不規(guī)則形或長條狀結石常見。王曉甫等[25]將160例輸尿管上段嵌頓性結石患者隨機分為輸尿管軟鏡碎石治療和傳統(tǒng)超聲穿刺超微通道經皮腎鏡碎石治療，超微經皮腎組的手術時間和圍手術期明顯縮短，術后2個月的結石清除率明顯高于輸尿管軟鏡。馮瑞等[26]將69例輸尿管上段梗阻結石患者隨機分為傳統(tǒng)超聲穿刺超微通道經皮腎鏡取石術和組合式輸尿管軟鏡碎石術，超微經皮腎鏡SMP結石清除率更高，超微通道經皮腎鏡術SMP的并發(fā)癥出血、血尿發(fā)生率高。Jia等[27]報道了接受傳統(tǒng)超聲穿刺超微通道經皮腎鏡SMP或RIRS治療的上尿路結石，1個月后對患者進行了KUB射線照相或CT檢查，RIRS組與SMP組相比，手術時間更長，術后住院時間長，SMP組和RIRS組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.6%和24.0%。超微通道經皮腎鏡碎石，作者認為超微經皮穿刺通道進入高度擴張的腎盂至輸尿管上段，操作的空間大，并且超微經皮腎鏡碎石在碎石同時由于自身配備有負壓吸引系統(tǒng)可同步完成清除碎小石頭，同時負壓系統(tǒng)可減輕腎臟集合系統(tǒng)內壓，降低術后膿毒血癥的發(fā)生率，且超微通道患者幾乎無需留置腎造瘺管，符合快速康復的理念。

4 小結與展望

李卓航等[28]探究通過改變手術體位，而達到縮短超微經皮腎鏡的手術時間、減輕胸腹部受壓、利于麻醉監(jiān)護的目的，提出更改為斜跨位手術體位，結果表明斜跨位在手術時間和清石率上均有優(yōu)勢，對于馬蹄腎等伴有先天性腎臟解剖異常的復雜性腎結石，micro-PCNL能提高Ⅰ期清石率，但是對于特別巨大的結石，超微通道經皮腎鏡碎石效率不高，會導致手術時間的延長。有研究提出在保持外鞘不變的前提下增大內鞘直徑形成增強超微通道經皮腎術，進一步提高碎石效率[29]?？焖倏祻屯饪剖侵冈趪中g期采用一系列積極措施，減少患者手術應激和并發(fā)癥，促進患者術后快速康復。術中通過采用超微通道經皮腎鏡，縮小穿刺操作通道是快速康復中特別重要的一環(huán)。隨著泌尿外科機器人手術的逐漸普及、機器人輔助自動定位穿刺可將穿刺誤差控制在2 mm內，結合超微通道經皮腎，可使結石治療走向更加“無創(chuàng)”[30]。對于特別復雜的可聯(lián)合輸尿管軟鏡處理結石，減少手術期數(shù)[31-32]。

micro-PCNL目前還未在全國大范圍開展，還處于臨床推廣階段，但就上文所描述的，在處理小兒泌尿系結石、腎下盞結石、輸尿管上段結石等泌尿外科難治性結石的難題上，不論是基于可視化穿刺系統(tǒng)，還是基于傳統(tǒng)超聲引導下穿刺的micro-PCNL均表現(xiàn)出良好的臨床療效。因此，micro-PCNL值得在臨床中推廣。