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    吳門醫(yī)派噎膈辨治思想探微

    2018-02-13 04:27:08彭君偉李紅琳
    江蘇中醫(yī)藥 2018年8期
    關(guān)鍵詞:噎膈吳門葉氏

    彭君偉 周 帆 李紅琳 陳 江

    (1.上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,上海201203; 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院,上海200062;3.南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院,江蘇蘇州215009)

    噎膈是指吞咽食物梗噎不順,飲食難下,或食而復(fù)出的疾病。噎即噎塞,指吞咽哽噎不順;膈即格拒,指飲食不下。臨床上兩者常相伴出現(xiàn),故并稱噎膈,相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的食管癌、食管憩室、食管-賁門失遲緩癥等疾病[1]。噎之名,首見于《內(nèi)經(jīng)》,并指出其病位在胃,與情志有關(guān)。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上雖多有發(fā)揮,但總體效果不佳。明清時(shí)期,以葉天士等人為代表的吳門醫(yī)家認(rèn)識(shí)到“脘管窄隘”為噎膈的基本病理改變[2]109,使噎膈的治法理論更接近事實(shí)。筆者不揣淺陋,現(xiàn)就明清時(shí)期吳門醫(yī)派噎膈辨治思想闡述如下。

    1 對(duì)噎膈病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

    明清吳門醫(yī)家多數(shù)已能做到明確區(qū)分“噎膈”“反胃”為二病,克服了前世醫(yī)家將噎膈反胃統(tǒng)論,詳于反胃而略于噎膈的弊端。吳門各家雖然對(duì)噎膈病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)各有側(cè)重,但基本形成了氣、痰、瘀交阻,津氣耗傷,胃失通降而發(fā)為噎膈的共識(shí)。

    1.1 胃脘枯槁 胃陰不足,胃脘干槁,食道梗澀,致使飲食難下。徐靈胎[3]在《醫(yī)學(xué)源流論·臌膈論》也認(rèn)為:“胃脘枯槁不復(fù)用事,惟留一線細(xì)竅,又為痰涎瘀血閉塞,飲食不能下達(dá),即勉強(qiáng)納食,仍復(fù)吐出?!?/p>

    1.2 氣逆不降 張璐[4]138在《張氏醫(yī)通·噎膈》中寫道:“古人指噎膈為津液干枯,故水液可行,干物梗塞,為槁在上焦。愚竊疑之,若果津枯,何以食才下咽,涎隨上涌乎?”他認(rèn)為:“膈咽之間,交通之氣不得降者,皆因沖脈上行,逆氣所?!彼弘S逆氣上升,不能下潤胃脘而為槁在上焦之根本原因。

    1.3 情志郁結(jié) 郁怒、憂思等常損傷心脾,日久則陽氣內(nèi)結(jié),陰血暗耗,導(dǎo)致食道、胃脘枯槁而發(fā)為噎膈,正如葉天士[2]111所言:“夫噎膈一癥,多因喜、怒、悲、憂、恐五志過極,或縱情嗜欲……以致使陽氣內(nèi)結(jié),陰血內(nèi)枯而成。治宜調(diào)養(yǎng)心脾,以舒結(jié)氣?!?/p>

    1.4 痰瘀互阻 尤在涇[5]217在《金匱翼·膈噎》中云:“噎膈之病……或痰或血,附著胃脘,與氣相搏,翳膜外裹,或復(fù)吐出,膈氣暫寬,旋復(fù)如初?!逼⑽柑撊?,運(yùn)化失常,變生痰、瘀之有形實(shí)邪,與氣相搏,附于胃脘,日久形成噎膈。

    2 噎膈辨治經(jīng)驗(yàn)

    2.1 降肺化痰 徐靈胎在評(píng)注《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》時(shí)提到:“噎膈之證,必有瘀血、頑痰、逆氣阻胃氣,其已成者,百無一治。其未成者,用消瘀去痰降氣之藥,或可望其通利。[6]”肺氣不降,胃氣上逆,逆氣與頑痰、瘀血交結(jié),更加阻隔胃脘,發(fā)為噎膈。尤在涇[5]375也認(rèn)為:“氣郁痰凝,阻隔胃脘,食入則噎?!比宰鸪缦荣t之旋覆代赭湯為噎膈此證之正方,但同時(shí)強(qiáng)調(diào)食入則噎,肺氣先郁,故以郁金、川貝、枇杷葉等降肺化痰,可望肺降痰開而噎自開。葉天士[2]111亦認(rèn)為降肺降胃為噎膈的重要治法,用藥以“輕劑清降,以及苦辛寒開肺為主”。例如其在《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》[2]109中記述一程姓患者“舌黃微渴,痰多咳逆,食下欲噎,病在肺胃。高年姑以輕劑清降”為肺胃氣不降之證,以枇杷葉、杏仁、瓜蔞皮為主降肺化痰;又因患者年高,不耐攻伐,慮苦寒傷及胃氣,故用清輕之梔子、淡豆豉、郁金清熱和胃。此案用藥之妙,正如葉氏門人姚亦陶評(píng)述道:“于上焦不舒者,既有枳、桔、杏、蔞開降,而又用梔、豉除熱化腐,舒暢清陽之氣,是又從古人有形至無形論內(nèi)化出妙用。”[2]108

    2.2 逐瘀通絡(luò) 吳門醫(yī)家所用逐瘀通絡(luò)治法,在繼承前人的基礎(chǔ)上又有所創(chuàng)新。葉氏認(rèn)為邪氣傷人后“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”[2]105,病情遷延的結(jié)果是“經(jīng)幾年宿病,病必在絡(luò)”[2]245,揭示了內(nèi)傷雜病由氣至血、由經(jīng)入絡(luò)、由功能性損害到器質(zhì)性病變的病理全過程。上述理論同樣適用于噎膈的辨治,氣、痰、瘀交結(jié),日久必形成“瘀濁”之毒[7],深入胃脘絡(luò)脈,損傷血絡(luò),成為噎膈發(fā)生、發(fā)展的重要病理因素。吳門醫(yī)家善用辛香通絡(luò)之桂枝、生姜、當(dāng)歸、延胡索等和通絡(luò)之蟲、蜣螂蟲、穿山甲等蟲藥以求瘀去絡(luò)通,延緩病情進(jìn)展。如薛雪在《掃葉莊醫(yī)案·卷二》中治一病人:“凝瘀既久,三焦通路為壅,延成反胃噎膈。議論緩逐一法。人參研桃仁去皮尖烘脆麝香研大黃蟲酒浸新瓦上烘焙脆當(dāng)歸梢烘。煉蜜為丸?!盵8]56本案即用走竄之蟲疏通痹阻之絡(luò)脈,并引辛香通絡(luò)之麝香、當(dāng)歸直達(dá)病所,配合大黃、桃仁增強(qiáng)祛瘀之力。由于蟲藥走竄峻猛,用之不當(dāng)恐致胃氣衰敗,且病人凝瘀已久,正氣受損,不耐峻逐攻伐,故以人參顧護(hù)胃氣,諸藥煉蜜為丸以圖緩攻。正如葉氏所言:“攻治必用丸以緩之,非此驟攻暴邪之治,當(dāng)用穩(wěn)法。”

    2.3 滋補(bǔ)胃陰 葉氏開創(chuàng)胃陰學(xué)說[9],認(rèn)為“胃喜柔潤”[2]122,“胃屬陽土,宜涼宜潤”[2]109,“陽明陽土,得陰始安”[2]122。胃為水谷之海,津液之源,胃陰虛則胃燥,致胃絡(luò)不通,胃失通降。而噎膈病位在食道,屬胃所主,若胃之津虧血傷,失于濡養(yǎng),則致食道干澀,飲食難下。對(duì)于“胃有燥火”,或病后傷及肺胃津液等胃陰不足的證候,葉氏倡導(dǎo)甘平和甘涼滋潤為主的濡養(yǎng)胃陰之法。具體用藥上,葉氏善本仲景麥門冬湯化裁,多用玉竹、麥冬、石斛、蘆根、山藥、粳米、甘草之類以補(bǔ)養(yǎng)胃陰。滋補(bǔ)胃陰法在噎膈治療中得到廣泛運(yùn)用,如葉氏在《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》[2]109中記述一噎膈病案:“某,陽明汁干成膈。梨汁、柿霜、玉竹、天冬、麥冬、甜杏仁、川貝、生白芍、三角胡麻。”本案即用大隊(duì)增液潤燥之品,以求陽明胃汁得復(fù),胃降得和。吳門其余醫(yī)家也常用滋補(bǔ)胃陰之噎膈治法,如張璐在“胃陰不足,胃火上逆”之噎膈證中,治以“梨汁、藕汁等分熬膏蜜收,不時(shí)噙熱咽下”[4]138;胃血枯槁者,治以“地黃、麥冬煎膏,入藕汁、人乳、童便、蘆根汁、桃仁泥和勻細(xì)細(xì)呷之?!盵4]138

    2.4 通補(bǔ)胃陽 葉氏雖倡胃陰亦不忽視胃陽,他認(rèn)為:“胃為水谷之海,多氣多血之鄉(xiāng),臟病腑病,無不兼之,宜補(bǔ)宜和,應(yīng)寒應(yīng)熱,難以拘執(zhí)而言。若努力損傷者,通補(bǔ)為主。”[2]213胃陽虛則易感寒而釀生痰濕,血亦凝泣難行,痰濁瘀血結(jié)于食道胃脘,便可形成噎膈。葉氏對(duì)于“胃陽虛而為噎膈者”,以“通補(bǔ)胃腑,辛熱開濁”為主要治法[2]111,常用《金匱要略》之大半夏湯化裁。病案舉例:“朱五二,未老形衰,納谷最少,久有心下忽痛,略進(jìn)湯飲不安。近來常吐清水,是胃陽日薄,噎膈須防。議用大半夏湯補(bǔ)腑為宜。人參、半夏、茯苓、粳米、姜汁?!盵2]110胃陽日薄,濁陰漸阻,日久延為噎膈。湯飲難進(jìn),心下忽痛為噎膈漸成之佐證。辛溫之半夏、姜汁既可溫補(bǔ)胃陽,又可降逆化痰止嘔;人參、茯苓、粳米是為補(bǔ)養(yǎng)胃氣而設(shè)。此外,沈金鰲認(rèn)為噎膈的治法雖以潤燥為本,但有一種胃陽火衰,不能運(yùn)化者,可暫以辛溫開其結(jié)滯,先用辛甘溫氣味之升陽諸藥,如人參、黃芪、柴胡、當(dāng)歸、益智仁、草豆蔻等安胃回陽,再圖潤燥養(yǎng)陰[10]。

    3 噎膈調(diào)養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)

    葉氏認(rèn)為:“久病以寢食為要,不必汲汲論病?!盵2]59對(duì)于噎膈患者,除了正確、及時(shí)的治療外,還要注意飲食和情志的調(diào)養(yǎng)。飲食不當(dāng)常是引起噎膈的重要誘因之一?!拔哆M(jìn)辛辣,助熱之用”[2]58,“煙辛泄肺,酒熱戕胃”[2]69,“噎膈一證……或肆意酒食,以致陽氣內(nèi)結(jié),陰血內(nèi)枯而成?!盵2]111進(jìn)食辛辣炙煿之品極易損脾害胃,動(dòng)傷血絡(luò),產(chǎn)熱生痰,加重病情。薛雪指出噎膈患者應(yīng)“薄味節(jié)勞”[8]58,薄味之品如新鮮的淡豆腐漿、琵琶膏、蔬菜水果汁、牛乳之類,甘平滋養(yǎng)胃陰,對(duì)噎膈初起患者大有裨益。此外,情志在噎膈調(diào)養(yǎng)中也十分重要。葉氏指出“憂思郁結(jié),凝痰阻礙”之噎膈者,“當(dāng)怡情善調(diào)”[2]109;“老年難以恢復(fù)”、“藥不能愈是病”之噎膈者,當(dāng)“潛心安養(yǎng)”,可“望其悠久而已”[2]111。噎膈后期應(yīng)做好患者心理疏導(dǎo)工作,幫助病人克服悲觀、緊張、恐懼等不良情緒,或可延長生存期。

    4 結(jié)語

    綜上所述,吳門醫(yī)家在批判性地總結(jié)和吸收前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,對(duì)于噎膈的病因病機(jī)有了較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),即胃陰、胃陽不足為致病之本,氣滯、血瘀、痰凝為致病之標(biāo);論治總以通暢食道、胃脘和調(diào)整陰陽為要,通暢之法注重降氣、化痰、通絡(luò);調(diào)整陰陽之法注重恢復(fù)胃陰、胃陽。需要指出的是,逐瘀通絡(luò)和滋補(bǔ)胃陰是在吳門醫(yī)派創(chuàng)新醫(yī)學(xué)理論“絡(luò)病理論”和“胃陰學(xué)說”直接指導(dǎo)下的應(yīng)用于噎膈臨床的治法[11],有別于前世醫(yī)家單純活血化瘀和苦寒下奪之治。通絡(luò)法基于噎膈有形實(shí)邪阻滯和“久病入絡(luò)”的病理特點(diǎn),以辛味通絡(luò)藥和蟲藥為核心用藥;滋補(bǔ)胃陰法基于噎膈胃脘枯槁和胃腑喜潤惡燥的特性,以甘平和甘涼濡潤藥為主組方??傊瑓情T醫(yī)派調(diào)臟腑、治內(nèi)邪、標(biāo)本兼顧的噎膈辨治思想和飲食情志等調(diào)養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)對(duì)現(xiàn)今食管癌、賁門癌及良性食管病的治療和護(hù)理具有一定的參考價(jià)值,值得我輩仔細(xì)體會(huì)。

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