慢性阻塞性肺疾病患者自我管理效能測(cè)評(píng)工具及其應(yīng)用的研究進(jìn)展

劉芳，李玉梅，李奕，張金梅，徐永銀，董潔

全球疾病負(fù)擔(dān)相關(guān)研究結(jié)果顯示，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)位居全球疾病死因的第3位，每年有300萬(wàn)患者死于該疾病[1]。2018年國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究表明，COPD位居中國(guó)疾病死因的前三名，由此而產(chǎn)生的人均直接醫(yī)療費(fèi)用范圍為483～23 917元，占當(dāng)?shù)厝司晔杖氲?3.33%～118.09%，對(duì)家庭及社會(huì)醫(yī)療資源造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[2]。因此，亟待采取相關(guān)措施改善COPD患者疾病的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸。隨著自我管理項(xiàng)目干預(yù)療法在COPD患者中的不斷研究及發(fā)展，對(duì)患者自我管理效能及時(shí)、準(zhǔn)確的評(píng)估已成為首要任務(wù)。在評(píng)分的基礎(chǔ)上提供有效的自我管理干預(yù)措施，對(duì)于提高COPD患者的自我管理水平，進(jìn)而改善疾病的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸意義顯著?；诖耍芯空咧τ趯?duì)COPD患者自我效能及自我管理行為能力的測(cè)評(píng)。目前，國(guó)內(nèi)外已有多種較為成熟的測(cè)評(píng)工具用于測(cè)評(píng)慢性病患者的自我管理效能。然而其中針對(duì)COPD患者的特異性工具較少，且使用時(shí)無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，使測(cè)評(píng)結(jié)果不利于參考與比較。因而，在對(duì)COPD患者自我管理效能進(jìn)行測(cè)評(píng)時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)奶禺愋詼y(cè)評(píng)工具尤為重要。筆者就目前廣泛應(yīng)用于COPD患者的9種自我管理效能測(cè)評(píng)工具的主要內(nèi)容、特點(diǎn)及局限性等進(jìn)行綜述，以期為未來(lái)開(kāi)發(fā)符合我國(guó)國(guó)情的COPD患者自我管理效能的特異性工具提供參考依據(jù)。

1 COPD患者自我管理效能的相關(guān)概念

1.1 自我效能和自我管理 Bandura[3]將自我效能(self-efficacy，SE)定義為個(gè)體在執(zhí)行某一活動(dòng)時(shí)達(dá)到的水平或從中表現(xiàn)出來(lái)的能力。Barlow[4]對(duì)自我管理界定為個(gè)體在應(yīng)對(duì)慢性病的過(guò)程中發(fā)展起來(lái)的管理癥狀、治療、身體和心理社會(huì)變化同時(shí)做出生活方式改變的能力。

1.2 自我管理效能 自我效能是自我管理行為的決定因素，是個(gè)人能否積極參與自我管理能力的基礎(chǔ)，對(duì)預(yù)測(cè)健康行為的發(fā)生、改變和維持起到關(guān)鍵作用[5-6]。筆者在進(jìn)行文獻(xiàn)檢索的過(guò)程中將自我效能的研究聚焦于“自我管理效能”，將其定義為“COPD患者在應(yīng)對(duì)疾病的過(guò)程中發(fā)展起來(lái)的管理癥狀、治療、身體、心理及社會(huì)變化同時(shí)做出生活方式改變的自信力”。

2 COPD患者自我管理效能專(zhuān)業(yè)性測(cè)評(píng)工具及其應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 COPD患者自我管理量表(the COPD patient self-management scale，CSMS) COPD患者自我管理量表由我國(guó)學(xué)者張彩虹[7]于2009年自主開(kāi)發(fā)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于COPD患者自我管理水平的評(píng)估。該量表自我管理行為包括癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理，自我效能為患者執(zhí)行上述自我管理行為的自信心。采用5點(diǎn)等距評(píng)分法，每題設(shè)置5個(gè)選項(xiàng)，總分范圍51～255分，分?jǐn)?shù)越高提示自我管理水平越好。經(jīng)測(cè)試該量表的信度系數(shù)為0.92，重測(cè)信度為0.87[7]。黃康[8]分析該量表的信度系數(shù)為0.844，分半信度的系數(shù)為0.674，相關(guān)效度分析認(rèn)為應(yīng)對(duì)該量表的數(shù)據(jù)采取因子分析方法。

2.2 COPD自我效能量表(the COPD self-efficacy scale，CSES) 1991年由Wigal等[9]以Bandura個(gè)人信念能力為理論基礎(chǔ)創(chuàng)制了CSES，用于評(píng)估COPD患者在負(fù)面情緒狀態(tài)、強(qiáng)烈情緒刺激、消耗體力、不良天氣(環(huán)境)和行為危險(xiǎn)因素等5個(gè)特定情境下管理呼吸困難的自我效能，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高提示在特定情境下患者對(duì)呼吸困難管理的自我效能越高。該量表的信度系數(shù)在0.95～0.96間，重測(cè)信度為0.77。中文版COPD自我效能量表(Chinese COPD self-efficacy scale，CCSES)由香港學(xué)者Wong KW等[10]最終確定，包括5個(gè)維度：情緒應(yīng)對(duì)(7項(xiàng))，呼吸困難管理(11項(xiàng))，體力活動(dòng)(5項(xiàng))，環(huán)境與天氣(6項(xiàng))和安全行為(2項(xiàng))，分?jǐn)?shù)范圍1～5分，得分越高提示相應(yīng)分項(xiàng)的自我效能感越高。經(jīng)驗(yàn)證其信度為0.88，內(nèi)容效度為0.74[10]，已在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用。陳琴等[11]研究提示COPD患者自我照顧認(rèn)知總分及各組成維度與自我效能總分及各維度均呈正相關(guān)。由此可見(jiàn)CSES各維度的測(cè)評(píng)符合客觀情況，能夠有效運(yùn)用應(yīng)用于臨床，但某些方面仍存在欠缺，如該表僅涉及多維度下患者對(duì)呼吸困難單一癥狀的管理。

2.3 肺康復(fù)適應(yīng)性自我效能量表(pulmonary rehabilitation adaptive self-efficacy index scale，PRAISES) 2011年Vincent等[12]編制的PRAISES是用以評(píng)估COPD患者進(jìn)行肺康復(fù)過(guò)程中自我效能的工具，其在一般自我效能感量表(the general self-efficacy scale，GSES)的基礎(chǔ)上通過(guò)關(guān)注COPD患者的肺康復(fù)(pulmonary rehabilitation，PR)從而增補(bǔ)相應(yīng)維度及條目。PRAISES的2個(gè)維度分別為“一般自我效能感”和“運(yùn)動(dòng)自我效能感”，分為15項(xiàng)條目。作為L(zhǎng)ikert 4級(jí)評(píng)分量表，其每項(xiàng)陳述的評(píng)分范圍1～4分，分?jǐn)?shù)越高提示自我效能感越高，患者填寫(xiě)該量表大致需要4 min。Vincent E等[12]對(duì)PRAISES進(jìn)行可重復(fù)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其評(píng)分的平均變化為0.72分，而對(duì)于進(jìn)行PR前后敏感性研究的平均得分變化為3.59分。Song HY等[13]將PRAISES進(jìn)行韓國(guó)化，同時(shí)判斷韓國(guó)版的PRAISES具有良好的心理測(cè)量學(xué)特性，結(jié)構(gòu)上有效、可靠，適合在韓國(guó)的臨床實(shí)踐中對(duì)COPD患者進(jìn)行PR行為的預(yù)測(cè)。但PRAISES在信效度檢驗(yàn)方面仍缺乏大樣本量試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

2.4 COPD運(yùn)動(dòng)自我調(diào)節(jié)量表(exercise self-regulatory efficacy scale for COPD，Ex-SRES) 2007年Davis AH等[14]基于社會(huì)認(rèn)知和自我效能理論編制Ex-SRES，并運(yùn)用于109名COPD患者中。Ex-SRES共分16個(gè)條目，反映COPD患者在天氣較差、疼痛、單獨(dú)運(yùn)動(dòng)、忙碌等情況下繼續(xù)運(yùn)動(dòng)的信心，每項(xiàng)的得分范圍1～10分，得分越高提示患者在指定條件下繼續(xù)運(yùn)動(dòng)的信心越強(qiáng)，其信度系數(shù)為0.917。我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者Tsai[15]對(duì)Ex-SRES量表進(jìn)行了漢化。中文版的Ex-SRES的內(nèi)容有效性指數(shù)為0.99，信度系數(shù)為0.925。吳麗榮等[16]在對(duì)87名COPD患者的調(diào)查中，檢驗(yàn)了中文版Ex-SRES的信效度，其中信度系數(shù)為0.948，重測(cè)信度為0.78，內(nèi)容效度為0.78，研究認(rèn)為所有條目分值與該量表總分顯著相關(guān)。由此可見(jiàn)Ex-SRES量表各條目的測(cè)評(píng)符合臨床實(shí)際，尤其對(duì)于個(gè)體化制定COPD患者的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃意義顯著。

3 COPD患者自我管理效能普遍適用性測(cè)評(píng)工具及其應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)GSES于1995年由德國(guó)心理學(xué)家Schwarz等[17]編制，用于測(cè)量慢性病患者的自我效能，為單維度量表，包括10項(xiàng)條目，采用Likert 4級(jí)制評(píng)分，1分為“完全不正確”、2分為“有點(diǎn)正確”、3分為“多數(shù)正確”、4分為“完全正確”，得分越高提示患者的自我效能越高。量表經(jīng)過(guò)3232例樣本的驗(yàn)證，其信度系數(shù)為0.75～0.94，重測(cè)信度為0.55～0.75。1995年張建新等[18]將其翻譯并漢化成中文版一般自我效能感量表(Chinese general self-efficacy scale，CGSES)，信度系數(shù)為0.91，英漢兩個(gè)版本之間的滯后相關(guān)性為0.71。王才康等[19]對(duì)412名大學(xué)生進(jìn)行測(cè)驗(yàn)，檢驗(yàn)該量表的信度系數(shù)為0.87，重測(cè)信度為0.83，研究認(rèn)為CGSES具有單維性。胡象嶺等[20]在檢驗(yàn)CGSES的信度和效度時(shí)，得出量表的信度系數(shù)為 0.85，折半信度系數(shù)為0.82，然而量表的重測(cè)信度系數(shù)僅為0.71，因此認(rèn)為CGSES不可靠，且不具有單維性，結(jié)構(gòu)不理想。CGSES作為一個(gè)經(jīng)典的自我效能量表已被國(guó)內(nèi)學(xué)者廣泛運(yùn)用于慢性病患者的自我效能感測(cè)評(píng)[21-22]，由此可見(jiàn)其測(cè)評(píng)符合客觀情況。但CGSES目前仍缺乏大樣本多中心的試驗(yàn)驗(yàn)證其信效度及其是否具有多維性。

3.2 美國(guó)斯坦福大學(xué)慢性疾病自我效能量表(self-efficacy for managing chronic disease，CDSES) 該量表由美國(guó)斯坦福大學(xué)患者教育中心研制，包括自我管理行為與自我效能2個(gè)分量表。2001年，Lorig等[23]將原始量表縮減到6個(gè)條目，包括癥狀管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉、角色功能、情緒功能、自我效能及與醫(yī)生交流，每個(gè)條目均采用1～10分評(píng)分。Lorig等[24]于2001年報(bào)道該量表各維度信度系數(shù)為0.77～0.92，重測(cè)信度為0.72～0.89，其總信度系數(shù)大于0.90。CDSES由于條目較多，目前臨床研究更傾向于選取其中某些條目進(jìn)行測(cè)評(píng)。

3.3 患者積極度測(cè)量(patient activation measure，PAM)量表2004年，Hibbard等[25]編制PAM量表，包括22個(gè)條目，用于評(píng)估患者對(duì)自我管理的知識(shí)、技能和信心。該量表為單維度，以概率論、積極度為模型，內(nèi)容涵蓋患者在健康照顧過(guò)程中的多個(gè)領(lǐng)域。各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分范圍0～100分。若患者選擇“不合適”選項(xiàng)，則最終得分為得分總和除以所完成的條目再乘22。2005年Hibbard等[26]報(bào)道了PAM量表的信度系數(shù)為0.91，而關(guān)于其重測(cè)信度等方面的報(bào)道較少。

3.4 健康行為自我評(píng)價(jià)量表(self-rated abilities for health practices scale，SRAHP) 1993年Becker等[27]等創(chuàng)建SRAHP，內(nèi)含28項(xiàng)條目，主要用于測(cè)量在具體情境下針對(duì)健康促進(jìn)的自我效能。其4個(gè)維度分別為：運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、健康責(zé)任、心理幸福感。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分范圍0～112分，分?jǐn)?shù)越高提示健康鍛煉的自我效能越高。1993年Becker等[27]報(bào)道了其重測(cè)信度為0.75，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.94。Chilton等[28]等在SRAHP的基礎(chǔ)上進(jìn)一步開(kāi)發(fā)適合青少年的健康行為自我評(píng)價(jià)量表(self-rated abilities for health practices scale，SRAHP-A)。錢(qián)會(huì)娟[29]將SRAHP引入并本土化后，在癌癥患者中進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，得總量表的信度系數(shù)為0.978，分量表的信度系數(shù)范圍為0.821～0.971。SRAHP量表各維度的測(cè)評(píng)符合客觀情況，且其在不同年齡層及國(guó)家人群中均得以進(jìn)一步的發(fā)展。

3.5 多維度慢性病自我管理效能量表(multi-dimensional chronic disease self-management efficacy scale，CDSMES) 2017年謝博等[6]創(chuàng)建多維度慢性病自我管理效能量表，包括6個(gè)維度：軀體不適管理效能、病恥感管理效能、用藥自我管理效能、健康生活方式管理效能、情緒管理效能、煙酒控制管理效能，細(xì)分為44項(xiàng)條目，各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)分。其信度系數(shù)為0.937，各維度信度系數(shù)在0.579～0.932范圍內(nèi)。謝博等采用多階段整群抽樣法對(duì)1620名社區(qū)慢性病患者進(jìn)行實(shí)證研究，結(jié)果證實(shí)該量表信效度良好，可作為慢性病患者自我管理效能的評(píng)價(jià)工具。

4 小結(jié)

文中所述的5個(gè)自我管理效能的普適性測(cè)評(píng)工具只適用于慢性病患者，而對(duì)COPD患者的測(cè)評(píng)缺乏特異性。目前應(yīng)用最廣泛的CSES，由于研究方法學(xué)的限制，缺乏證據(jù)證明其測(cè)量結(jié)果的有效性。量表維度方面，除GSES與PAM外其余均為多維度量表。內(nèi)容結(jié)構(gòu)方面，COPD患者自我管理量表評(píng)估較為全面，而患者填寫(xiě)51個(gè)條目較為費(fèi)時(shí)；CSES與CCSES條目數(shù)相對(duì)較少，但其只針對(duì)呼吸困難的自我管理效能，未涉及COPD患者的其他癥狀，如咳嗽、咳痰等。評(píng)分方法方面，PRAISE與GSES采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，Ex-SRES與CDSES采用1～10分評(píng)分，其它均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。結(jié)合以上各量表的優(yōu)勢(shì)與不足，建議在相關(guān)研究中關(guān)注COPD患者自我管理效能，積極探索創(chuàng)立適合我國(guó)COPD患者的特異性評(píng)估工具。應(yīng)通過(guò)質(zhì)性研究，深入了解COPD患者自我管理效能的心理體驗(yàn)，以制定更合理、全面及有針對(duì)性的自我管理效能評(píng)估工具，為科學(xué)評(píng)估我國(guó)COPD患者的自我管理效能和開(kāi)展相關(guān)的干預(yù)措施提供依據(jù)。