新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)對發(fā)熱門診的挑戰(zhàn)及啟示

胡敏，徐立，周晅蒨，張玲

發(fā)熱門診是我國自2003年SARS疫情爆發(fā)后專門篩查和集中診治發(fā)熱患者的場所，是防控烈性傳染病的重要環(huán)節(jié)[1]。SARS爆發(fā)流行后我國沒有發(fā)生更嚴重的疫情，各醫(yī)院發(fā)熱門診建設與管理也不盡相同[2]。2019年12月以來，我國乃至世界多國爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情，對發(fā)熱門診形成了巨大的沖擊。在疫情爆發(fā)后不久，海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院迅速從人力、環(huán)境、儀器設備、環(huán)節(jié)、流程等方面對發(fā)熱門診進行全方位的問題排查和整改。在此期間遇到的問題和應對措施對發(fā)熱門診以后的建設和護理管理具有一定的啟示作用，現(xiàn)報道如下。

1 發(fā)熱門診概況

海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院發(fā)熱門診2004年成立，行政管理隸屬于急診科，護理工作由急診科護士長管理。發(fā)熱門診專門接診呼吸道發(fā)熱患者，非疫情期由急診預檢護士將患者分診至發(fā)熱門診。非疫情期發(fā)熱門診日均接診量在50～150人，2018年11月至2019年10月，該院發(fā)熱門診日均接診量為92人，發(fā)熱門診醫(yī)生由各內(nèi)專科醫(yī)生輪流坐診，護理常備日班，無晚夜班。

該院發(fā)熱門診內(nèi)部功能區(qū)齊全、格局規(guī)范，設有專門的患者通道、工作人員通道和污物通道。患者通道位于急診大樓外走廊，工作人員出入口在急診大樓內(nèi)部，污物通道直接通往大樓外。發(fā)熱門診內(nèi)三區(qū)劃分明確，污染區(qū)包括診室、掛號收費處、化驗室、X線室、治療室、輸液室以及隔離室；緩沖區(qū)包括脫隔離衣處、洗手臺及工作人員衛(wèi)生間；清潔區(qū)包括工作人員儲物區(qū)、清潔更衣室。

2 COVID-19疫情爆發(fā)給發(fā)熱門診帶來的挑戰(zhàn)

2.1 預檢分診難 本次新型冠狀病毒的流行病學特點有：部分COVID-19患者癥狀不典型，有的患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀；無癥狀攜帶者也具有傳染性，并且可以在人與人之間傳播[3]。隨著沒有明確流行病學接觸史的新型冠狀病毒感染患者的增多，預檢分診的問診越來越困難。同時隨著疫情的不斷進展，對新型冠狀病毒的深入認識，分診的標準和要求經(jīng)常變化。根據(jù)我國新型冠狀病毒診療規(guī)范，開始只是所有體溫大于等于37.3 ℃的患者分診到發(fā)熱門診[4]，后來所有不明原因的咳嗽、乏力患者，即使沒有發(fā)熱也分診到發(fā)熱門診[5]；從開始有流行病學史的不典型癥狀患者分診到發(fā)熱門診[4]，到后來即使沒有流行病學史的不典型癥狀患者也需分診到發(fā)熱門診[6]。權(quán)威機構(gòu)針對新型冠狀病毒不斷完善的診療方案和發(fā)熱門診的分診標準為分診護士帶來巨大的挑戰(zhàn)。

2.2 醫(yī)護人員工作風險大 醫(yī)護人員工作風險大不僅與其接診的發(fā)熱患者具有傳染性有關(guān)，而且與疫情爆發(fā)后發(fā)熱門診新增工作人員有關(guān)。疫情發(fā)生后，發(fā)熱門診工作量增加，需要從其他科室抽調(diào)更多的醫(yī)護人員支援。所有醫(yī)護人員到崗前需要進行新型冠狀病毒知識、防疫技能、消毒隔離規(guī)范以及自我防護等的培訓。筆者在對醫(yī)護人員進行培訓和考核結(jié)束后，利用攝像頭進行日常工作行為督查，發(fā)現(xiàn)仍有部分工作人員多項自我防護措施不規(guī)范。尤其是剛開始進入崗位穿脫隔離衣等防護用品時有違反操作常規(guī)的行為，其中醫(yī)生和醫(yī)技等工作人員的不規(guī)范率要大于護士，原因可能與疫情剛開始防范意識不強，以及還沒有養(yǎng)成日常防護習慣有關(guān)。

2.3 發(fā)熱門診格局無法滿足疫情爆發(fā)后臨床需求 該院急診大樓于2011年初投入使用，在急診大樓建設初期階段即按照國家對發(fā)熱門診的建設要求進行設計，其內(nèi)部功能區(qū)及格局完全符合國家對發(fā)熱門診的建設要求[1]。但是疫情爆發(fā)后，該院發(fā)熱門診仍然無法滿足臨床需求。尤其對于COVID-19患者，患者胸部影像學檢查是其早期診斷標準以及COVID-19分類的依據(jù)[6]， CT檢查室已成為發(fā)熱門診必備輔診部門[7]，原有的X檢查室空間比CT檢查室小很多，無法進行改造。咽拭子的核酸檢測是COVID-19患者以及新型冠狀病毒攜帶者的診斷依據(jù)，按照防控指南[8]，發(fā)熱門診的咽拭子標本盡量在發(fā)熱門診內(nèi)部完成檢測，在空間上又增加了新的需求。此外該院發(fā)熱門診候診區(qū)太小、可供4人輸液的輸液室略顯擁擠、單間隔離室不能容納同時隔離多位疑似患者。另外一旦發(fā)現(xiàn)疑似患者，按照新型冠狀病毒感染防控方案[8]，患者就診的診室以及患者經(jīng)過的內(nèi)部走廊均需要進行環(huán)境消毒30 min。消毒期間只有一個診室進行接診，減慢了發(fā)熱門診的診療速度，致使患者滯留發(fā)熱門診時間延長，候診區(qū)滯留患者增多?；颊咴诤蛟\區(qū)狹小的空間造成人與人之間距離縮短，增加了交叉感染的機會。

2.4 發(fā)熱門診軟硬件設施及儀器設備落后或缺乏 目前我國極少數(shù)發(fā)熱門診獨立建科，大部分發(fā)熱門診無固定醫(yī)生，其行政管理屬于急診科[9]。急診工作繁忙，往往疏于對發(fā)熱門診的建設與管理[2]。在本次疫情爆發(fā)的實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)發(fā)熱門診軟硬件設施需要更換或新增。如集中空調(diào)系統(tǒng)存在交叉感染的風險，需要更換為單機空調(diào)；無窗戶進行通風的房間沒有新風機排風；消毒器具需要更新；在疫情初期，發(fā)熱門診需要增加多臺電腦、掃描儀、打印機等；為了將發(fā)熱門診內(nèi)部資料實時傳輸出發(fā)熱門診，需要新增智能手機；由于新型冠狀病毒具有高度傳染性以及發(fā)熱門診病患逐漸增多，需要配置非接觸式紅外線測溫儀進行篩查發(fā)熱患者；為了實時監(jiān)控醫(yī)護人員的防護措施落實情況和發(fā)熱門診病患就診情況，需要在相應的部位安裝攝像頭。

2.5 應急儲備物資不足 應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，醫(yī)院的防疫物資往往儲備不足[10]。本次疫情爆發(fā)期正值春節(jié)假期，工廠都已停工，社會上現(xiàn)存的防護用品儲備量匱乏，加劇了應急物資調(diào)配難度。此外疫情重災區(qū)對防護用品需求量增多，全國備存的防護用品都集中調(diào)度到疫情重災區(qū)。因此在疫情爆發(fā)早期，發(fā)熱門診的防護級別無法快速升級。

3 COVID-19疫情爆發(fā)對發(fā)熱門診工作的啟示

3.1 發(fā)熱門診的疫情爆發(fā)預案應具體和層次化 以往的發(fā)熱門診應急預案相對單一和固化[11]，通過本次疫情爆發(fā)的應對實踐思考，筆者認為發(fā)熱門診應制定符合疫情爆發(fā)特點的應急預案，并且針對不同嚴重程度的疫情制定更加具體和有層次的護理預案。如：境外發(fā)生疫情爆發(fā)，本院發(fā)現(xiàn)有疑似感染患者的應急預案；我國境內(nèi)有疫情爆發(fā)，但是疫情流行地在省外(如本次的新型冠狀病毒感染)，發(fā)熱門診同時接診1例、2例或2例以上患者的預案；同時也應假設疫情流行地在本市，發(fā)熱門診可能接診大量傳染病患者的應急預案。應急預案應包括物資儲備、流程調(diào)整、人員調(diào)配等，預案越詳細越實用，疫情爆發(fā)后的反應就會越快捷、規(guī)范和有序，同時預案還應在演練中不斷進行評價和完善[12]。

3.2 護理部針對疫情的防護培訓應常態(tài)化 發(fā)熱門診是醫(yī)院抗擊疫情的第一線，一旦疫情爆發(fā)，工作量驟增，需要其他?？谱o士的支援。本次對抗疫情的初期培訓和考核中，筆者發(fā)現(xiàn)護士的防護行為比醫(yī)生和其他工作人員好，但是在考核中仍然發(fā)現(xiàn)少部分護士存在無意識的違規(guī)行為，其原因可能與日常習慣有關(guān)。當重大疫情來臨時，任何一個護理人員都有可能到抗擊疫情的一線工作，雖然進行了崗前培訓，但是由于時間短，往往無法形成深刻的自我防護習慣，在工作中難免會有不適應。因此日常管理中，護理部應加強全院護士消毒隔離和防護知識的培訓，加強穿脫隔離衣/防護服以及消毒隔離操作的考核。此外，培訓不能因為長時間沒有傳染病疫情就放松警惕，應制定計劃，使之形成常態(tài)化。疫情發(fā)生后才能讓每一名護士都可以快速投入疫情防控工作中。

3.3 發(fā)熱門診的建設和布局應具有前瞻性 目前我國大部分醫(yī)院的發(fā)熱門診都是根據(jù)2003年發(fā)熱門診建設指南[9]的要求進行改建或新建的，但是各家醫(yī)院在本次疫情爆發(fā)后均呈現(xiàn)出無法滿足臨床需求的局面，眾多醫(yī)院分別根據(jù)本院實際情況繼續(xù)改建或在外圍擴充發(fā)熱門診醫(yī)療空間。如該院針對發(fā)熱門診輸液區(qū)域狹小的問題，在發(fā)熱門診的樓上輸液區(qū)隔離一塊獨立區(qū)域，專門用于發(fā)熱患者輸液(發(fā)熱門診有獨立的樓梯通道)；將發(fā)熱門診的外走廊改建成候診區(qū)，該候診區(qū)不僅大大增加了候診空間，而且由于外走廊比較空曠，通風效果好，降低了交叉感染的風險；將發(fā)熱門診內(nèi)部的X線室改造為發(fā)熱門診咽拭子核酸檢測室，放置快速核酸檢測儀，確保發(fā)熱門診患者2 h內(nèi)獲取核酸結(jié)果，避免發(fā)熱門診患者候診時間過長或回家后等候結(jié)果。在發(fā)熱門診周圍無再擴充空間情況下，將隔離觀察室設在100 m遠的傳染病大樓內(nèi)。對于該院發(fā)熱門診內(nèi)部及外部均無法再次擴充的情況下，在距離發(fā)熱門診不遠的隔壁大樓，開設發(fā)熱門診患者專用CT室，并將患者通道開在樓外無人流的小路上，避免發(fā)熱門診患者與其他人員接觸?？紤]大城市醫(yī)療用房的限制以及成本核算，建設一個大面積的發(fā)熱門診區(qū)域不現(xiàn)實。因此，醫(yī)院在準備新建或改建發(fā)熱門診時，不僅要考慮發(fā)熱門診的獨立性，而且要考慮當疫情爆發(fā)時，發(fā)熱門診周圍是否有可擴充的醫(yī)療用房和空間。當沒有足夠的建筑用房時，建議通過依靠發(fā)熱門診臨時搭設帳篷、搭建活動板房或臨時放艙等措施擴充醫(yī)療用房。

3.4 發(fā)熱門診預檢分診工作應前移 目前部分醫(yī)院發(fā)熱患者到醫(yī)院后都是先經(jīng)過急診，再由急診預檢分診護士經(jīng)過評估后指引至發(fā)熱門診就診，此流程增加了急診預檢分診護士以及急診內(nèi)部醫(yī)患交叉感染的風險[13]。在這種情況下，應將發(fā)熱預檢工作進行前移，設發(fā)熱分診工作站。盡管全院對發(fā)熱門診有明確的指示標識，仍然會有部分患者誤入發(fā)熱門診旁側(cè)的急診大樓，因此該院在急診門外設立了專門的發(fā)熱分診工作站，患者到達醫(yī)院后首先經(jīng)過發(fā)熱分診工作站，由專業(yè)的護理人員進行發(fā)熱篩查，以分診出疑似傳染病患者和普通急診患者。在設置發(fā)熱分診工作站前，應加強工作人員的培訓，不僅要培訓如何識別潛在疑似傳染病患者，而且要培訓工作人員的個人防護措施，加強防護意識。在非疫情期，發(fā)熱分診工作站應盡量簡單，每班1人即可；在疫情期，可根據(jù)實際工作量增加發(fā)熱分診工作人員，做到對每一位患者都能夠進行詳細的問詢、測量體溫和記錄。

3.5 發(fā)熱門診應實現(xiàn)信息化 發(fā)熱門診建設指南中對發(fā)熱門診內(nèi)部硬件設施配置要求不多，但是基于本此抗擊疫情的經(jīng)驗教訓，建議發(fā)熱門診內(nèi)部數(shù)據(jù)及資料應盡量信息化。由于發(fā)熱門診內(nèi)部資料不可以隨便拿出，以往的紙質(zhì)文書記錄方式不可取，電話也無法獲取直觀的資料，因此應增加信息化軟硬件設施。該院在本次抗擊COVID-19疫情中，在發(fā)熱門診內(nèi)增加筆記本電腦、打印機、掃描儀、智能化手機等，使得發(fā)熱門診內(nèi)的數(shù)據(jù)、圖像以及文書資料能夠快速輸出。此外在發(fā)熱分診工作站，筆者采用了信息化管理對患者進行流調(diào)和篩查，讓患者使用自己的智能手機終端掃描二維碼進行流調(diào)和信息登記，確保了患者信息的完整性和準確性，一定程度上也降低了患者使用同一支筆同一個本子而造成的潛在的交叉感染的可能性。

5 總結(jié)

COVID-19的爆發(fā)是一場大災難，但同時也給我國留下深刻教訓和寶貴經(jīng)驗。每一次的疫情爆發(fā)都在提醒醫(yī)院完善流程、健全疫情應對和處理機制的重要性。在疫情結(jié)束后，應該盡快對工作進行總結(jié)和改進，做好工作準備，才能在下一次危機發(fā)生時及時有效地應對。