軍隊臨床醫(yī)學專業(yè)型碩士實踐能力培養(yǎng)研究

劉浩，傅志仁，楊璟輝

軍醫(yī)不僅是我國軍事力量的重要保障，也在救災、處突、防疫等非戰(zhàn)爭軍事行動中發(fā)揮重要作用。軍事醫(yī)學人才水平的高低在某種程度上決定了未來我軍執(zhí)行各類衛(wèi)勤保障任務的能力[1]。而軍隊臨床醫(yī)學研究生是衛(wèi)勤保障體系中未來的中堅力量，做好軍事醫(yī)學人才的培養(yǎng)和儲備是我軍衛(wèi)生工作的重要任務之一。雖然軍隊臨床醫(yī)學專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)已經取得較大進步，但培養(yǎng)質量和學員的臨床實踐能力仍有待提高。

1 軍隊臨床專業(yè)型碩士研究生臨床實踐能力的不足與原因

1.1 培養(yǎng)不足

目前軍隊臨床醫(yī)學專碩同地方培養(yǎng)模式趨同，也是按照“雙軌合一”模式進行培養(yǎng)，即臨床醫(yī)學專業(yè)型研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合并同步進行。其目標是以專業(yè)實踐為導向，重視實踐和應用，培養(yǎng)在專業(yè)和專門技術上受到正規(guī)的、高水平訓練的高層次醫(yī)學人才。軍隊醫(yī)學院校的專業(yè)型研究生學員主要由2部分組成，一部分是應屆畢業(yè)生，另一部分是在基層單位工作滿3年的往屆生。學員中普遍存在理論知識扎實、但臨床實踐能力差的現(xiàn)象。此外，作為軍隊衛(wèi)勤保障的重要力量，學員沒有掌握應對各種戰(zhàn)事情況的臨床救治能力，培養(yǎng)方案沒有突出軍醫(yī)特點。

1.2 原因分析

1.2.1 臨床缺少鍛煉機會 臨床操作不足，鍛煉機會少也是地方醫(yī)學院校醫(yī)學生普遍存在的問題和現(xiàn)象[2]。應屆學員雖然有實習期1年，但這期間需準備研究生入學考試從而影響了臨床實習質量；往屆學員多是畢業(yè)后直接分配至部隊基層衛(wèi)生機構，醫(yī)療資源和學習資源短缺，導致部分畢業(yè)多年的學員臨床經驗和實踐能力仍然不足。此外，由于醫(yī)患關系緊張，醫(yī)患矛盾頻頻爆發(fā)，患者維權意識的增強，多數(shù)患者拒絕成為實習和培訓的對象，不愿意配合研究生的工作，給實踐性很強的臨床教學帶來了困難[3]。這些情況導致學員真正實踐操作次數(shù)減少，缺乏鍛煉機會，而局限于問病史、寫病歷和縫皮拉鉤等簡單重復性工作。

1.2.2 學員自身問題 往屆學員在基層任職時政治思想不強，沒有意識到自身在衛(wèi)勤保障中的重要作用，學習內在動力不足。自我管理、自我約束能力差，缺乏主動學習的積極性和進取心。另外，學員自身基礎知識和基本技能訓練不過關，當臨床操作機會來臨時也無法勝任，錯失操作機會。

1.2.3 臨床實踐能力考核沒有突出軍事醫(yī)學特色 軍醫(yī)的培養(yǎng)是我軍衛(wèi)勤保障的重要一環(huán)，雖然目前學員多在各軍醫(yī)院校附屬醫(yī)院和軍隊三甲醫(yī)院學習，但考核方案與地方生培養(yǎng)相同，沒有突顯軍醫(yī)特色，此外學員較少接觸戰(zhàn)創(chuàng)傷的訓練和學習，從而無法獲得一線救治經驗。

2 臨床實踐能力培養(yǎng)措施

2.1 完善評價體系，重視臨床實踐操作

2.1.1 規(guī)范化考核 合理設置培養(yǎng)要求，制定合理公平的考核制度和評價體系，提高臨床實踐能力在學員畢業(yè)要求中所占比重。由研究生院和醫(yī)院管理方共同組織考核考評，考核結果與獎懲制度掛鉤。開展臨床技能競賽，激勵學員提高臨床技能水平，表現(xiàn)優(yōu)異的學員應予以表彰獎勵。學位論文形式多樣化，在內容上強調緊密結合臨床及專業(yè)實際，要求具有科學性和一定的實際參考價值或應用前景。

2.1.2 學員與教員、導師進行雙向評價 學員臨床實踐能力評價來自導師、各科室教員、指導醫(yī)師。同時，學員也定期對導師、教員和科室同事進行評價，即雙向評價。對學員的評價應包括醫(yī)德醫(yī)風、專業(yè)素養(yǎng)、臨床能力等各方面，學員在出科時對帶教教員的專業(yè)知識、教學方法、教學內容、教學態(tài)度、臨床實踐能力等方面進行匿名評價。

2.1.3 針對教學醫(yī)院的質量評價 各教學醫(yī)院作為學員學習訓練的主要實施主體，是培養(yǎng)和輸送優(yōu)秀衛(wèi)生人才的重要場所，對培養(yǎng)單位進行考核有利于其在提高軍隊軍事醫(yī)學人才質量的過程中發(fā)揮積極作用。

2.2 加強思想教育

2.2.1 學員自我意識問題 學員本身應意識到臨床實踐能力對于軍隊衛(wèi)勤保障和個人發(fā)展的重要性，因此學員應主動培養(yǎng)學習興趣并配合醫(yī)院有效開展各種研究生培養(yǎng)教學活動，不斷提高自我管理能力，增強自制力，提升學習積極性。

2.2.2 重視學員心理和思想引導 學員的心理狀態(tài)和思想態(tài)度均會影響培養(yǎng)的效果和質量，應屆學員面臨畢業(yè)分配就業(yè)問題無法自主擇業(yè)，而往屆學員畢業(yè)則要回到原基層單位繼續(xù)工作，學員心理上難免產生落差而產生消極情緒。研究生院和醫(yī)院管理人員在學員培養(yǎng)過程中都應該發(fā)揮思想引導上的重要作用，采取個性化心理輔導，鼓勵學員，引導學員，將思想引導工作貫穿到整個研究生教育過程中。

2.3 增加臨床操作鍛煉機會

2.3.1 定期培訓 充分發(fā)揮各院校和教學醫(yī)院的臨床技能培訓中心作用，加大對臨床教學的投入，積極引進操作訓練模型、腔鏡模擬訓練器、虛擬現(xiàn)實技術等為臨床實踐教學提供服務，使學員達到熟能生巧地步，對臨床基本操作樹立信心。平時開展定期培訓，鼓勵學員利用其它時間進行自我訓練，自我監(jiān)督。同時，還應借助現(xiàn)代化教學手段，如利用標準化患者等方式從而切實提高學員臨床技能與操作的實踐能力。除了參加臨床輪轉，學員還應參加相應的學習和教學活動，定期舉辦學習講座和病例討論，尤其是疑難病例和多學科病例討論，改變以往學員被動聽課的角色，轉變?yōu)橹鲃訁⑴c者，由學員進行匯報病史并發(fā)言分析，此過程中注重研究生臨床實踐能力及批判性思維的培養(yǎng)[6]。

2.3.2 參與本科教學的帶教和助教 學員本科階段已經經歷過解剖和動物外科實驗學習，讓研究生學員參加帶教、助教，這一角色身份的轉換有助于學員進一步理解消化臨床知識。同時在帶教和助教過程中，也進行了操作訓練，解剖和動物實驗本身也有助于學員增強與臨床操作的聯(lián)系。

2.3.3 參與一線門、急診工作 一線工作能使學員快速進入臨床工作狀態(tài)，迅速掌握基本臨床技能。在上級醫(yī)師指導下的門、急診工作，一方面確保醫(yī)療工作不出現(xiàn)差錯和保障患者就診利益，另一方面確保學員學到實實在在的處理問題技能。門、急診工作可以訓練和增強學員的臨床診療思維能力，尤其是急診，面對緊急而紛繁的病情，如何快速做出決斷和處理是一個醫(yī)師的必備素質。同時學員在門、急診的協(xié)助有助于緩解門、急診忙碌的工作節(jié)奏。

2.3.4 訓練內容應突出軍事醫(yī)學特色 作為軍事醫(yī)學人才，加強軍事醫(yī)學理論和技能培訓是我軍衛(wèi)勤保障的需要。教學單位應組織有經驗、有水平的老軍醫(yī)進行帶教和培訓，同時應深入一線部隊進行實踐訓練。要加強對戰(zhàn)傷救治規(guī)則、戰(zhàn)場急救技術、損傷控制性手術等技能培訓，提高戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障能力，比如：通氣、包扎止血、固定搬運和基本生命支持等戰(zhàn)救技術。此外，還應重視軍事訓練傷防治、軍隊常見慢性病管理、健康教育和健康促進等培訓，提高平時衛(wèi)勤保障能力，比如：訓練損傷、慢性皮膚病的治療[7]。與部隊合作開展軍事演練，真實模擬戰(zhàn)場救治和傷員轉運等醫(yī)療保障情景，提高戰(zhàn)場救治組織水平，訓練過硬的心理素質。

2.4 加強導師及教員隊伍建設，提升帶教能力

2.4.1 健全導師管理制度 研究生導師是人才培養(yǎng)和傳承過程中的重要人物，對學員的管理和教育負有責任，其業(yè)務水平也影響著學員的臨床實踐能力。加強研究生導師師德、師風建設，將師德、師風及教學能力納入導師遴選條件。實行研究生導師動態(tài)管理，取消導師終生制，對于專業(yè)能力較差、研究生培養(yǎng)質量低、師德師風欠缺的導師，取消其導師資格或者暫停招生資格。

2.4.2 提高教員帶教水平和責任心 一個合格的帶教教員應該具備高尚的醫(yī)德醫(yī)風、扎實的理論基礎、豐富的臨床經驗、縝密的臨床思維、良好的溝通能力[8]。教學醫(yī)院和研究生院應通過規(guī)章制度引導優(yōu)秀的臨床帶教師資深入扎根臨床教學，將學員考核成績與帶教教員考核捆綁，記入相關檔案，并在福利待遇、職稱晉升等方面給予必要的傾斜，而且需要安排專職帶教教員確保教學質量。采取動態(tài)評審機制，定期對教員進行培訓和考核，根據(jù)考核結果適當增減教員數(shù)量。

3 總結

目前軍隊臨床醫(yī)學碩士研究生培養(yǎng)工作取得了重要的成就，培養(yǎng)體系日趨完善，為軍隊衛(wèi)勤保障任務輸送了大批醫(yī)學人才。如今軍隊醫(yī)學院校的研究生招收數(shù)額減少導致學員間競爭激烈，然而如何把他們進一步培養(yǎng)為高素質的軍隊醫(yī)學人才是關鍵的任務。軍醫(yī)歸根結底要為軍民的健康服務，臨床實踐能力是一個優(yōu)秀軍醫(yī)必備的首要條件，也是學員求學期間渴望掌握的基本技能。提高學員臨床實踐能力，需要教學管理機構、帶教教員和導師、學員等多方的共同努力。因此，建立一套符合我軍需要的、有效可行的軍隊臨床醫(yī)學研究生培訓和評價體系，對提高軍隊醫(yī)療技術水平和醫(yī)療服務質量，具有十分重要的意義。