三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)下一例危重型新型冠狀病毒肺炎體外膜肺氧合患者的中心靜脈置管護(hù)理

陳翠，莊?；?，張?jiān)?，繆英霞，李占肖，錢(qián)火紅

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central venous catheters ,PICC) 現(xiàn)已在臨床上得到廣泛推廣和應(yīng)用，但在體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)運(yùn)機(jī)階段，患者上腔靜脈回心血流加快，對(duì)PICC導(dǎo)管尖端有一定的沖擊力，導(dǎo)致PICC導(dǎo)管尖端位移等并發(fā)癥發(fā)生[1]，是運(yùn)機(jī)階段不宜置入中心靜脈導(dǎo)管的重要原因，到目前關(guān)于此類穿刺鮮見(jiàn)報(bào)道。在三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)中，醫(yī)護(hù)人員在隔離狀態(tài)下工作，PICC穿刺因其操作過(guò)程復(fù)雜、時(shí)間久，一般不作為首選。超聲引導(dǎo)下PICC穿刺，借助PICC專用超聲儀有助于提高一次性置管成功率，降低局部損傷率[2-3]。在非標(biāo)準(zhǔn)配置條件下，應(yīng)用普通超聲儀進(jìn)行血管評(píng)估、精準(zhǔn)定位、成功穿刺，為一例危重型新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)行ECMO患者保障了生命通路。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，66歲，因反復(fù)發(fā)熱、干咳、伴氣促、氧飽和度持續(xù)下降1個(gè)月余，于2020年3月14日以“新型冠狀病毒肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(重度)”轉(zhuǎn)至湖北省武漢市某新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院由軍隊(duì)支援湖北醫(yī)療隊(duì)進(jìn)行治療。入院后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、氧飽和度等生命體征，以高流量(50 L/min，85%濃度)吸氧，定期復(fù)查血?dú)夥治?、胸部CT、血常規(guī)、生化、心肌酶譜、凝血功能等，給予血必凈抗炎、沐舒坦化痰、乳酸菌片促進(jìn)消化，予美羅培南、莫西沙星抗感染等治療。因患者病情需要，在告知家屬并取得知情同意錄音后于3月15日床邊經(jīng)口行氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助呼吸，并行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)。3月16日行ECMO輔助治療，經(jīng)右側(cè)股靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管完全排氣后連接ECMO管道，ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)順利。3月25日經(jīng)皮氣管切開(kāi)連接呼吸機(jī)輔助呼吸。3月28日，患者出現(xiàn)低熱，為避免靜脈導(dǎo)管相關(guān)血液感染發(fā)生，醫(yī)生建議拔除鎖骨下靜脈導(dǎo)管，改為行PICC置管進(jìn)行補(bǔ)液治療。

2 PICC置管

2.1 材料 導(dǎo)管采用新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院所配置的類型——美國(guó)BARD公司生產(chǎn)的三向瓣膜式4F PICC導(dǎo)管。

2.2 置管方法 經(jīng)超聲引導(dǎo)下輔助改良賽丁格行PICC置管術(shù)， B超儀采用常規(guī)超聲儀，顯示屏無(wú)中線與刻度、探頭上無(wú)靶點(diǎn)標(biāo)識(shí)。

2.3 PICC置管過(guò)程 在嚴(yán)格評(píng)估患者情況后，PICC適宜該患者，告知家屬，取得知情同意并錄音，由持有PICC穿刺資格證的中級(jí)專業(yè)護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程遵醫(yī)囑按以下步驟進(jìn)行：(1)血管與穿刺部位的選擇：ECMO期間患者右側(cè)手臂末梢有缺血癥狀，選擇左側(cè)手臂穿刺。超聲下見(jiàn)貴要靜脈有分叉，頭靜脈呈節(jié)段狀，選擇肘上肱靜脈，穿刺點(diǎn)選擇在肘橫紋上8 cm。(2)測(cè)量長(zhǎng)度：左手臂外展90°后從肘橫紋至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋[4-6]。(3)置管流程：常規(guī)消毒皮膚,建立最大無(wú)菌屏障；預(yù)沖導(dǎo)管；超聲引導(dǎo)下穿刺針直刺血管，見(jiàn)回血緩緩流出后，送入導(dǎo)絲，適當(dāng)降低穿刺角度，導(dǎo)絲順利送進(jìn)，松止血帶，紗布按壓穿刺點(diǎn)，拔出穿刺針，破皮，推進(jìn)導(dǎo)管鞘，確保導(dǎo)管鞘進(jìn)入靜脈，退出擴(kuò)張器，左手固定鞘管，右手緩慢從鞘管中送PICC導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，經(jīng)B超探頭檢查左側(cè)頸靜脈內(nèi)未見(jiàn)導(dǎo)管影[7]，將導(dǎo)管末端妥善固定。

2.4 穿刺中異常情況原因分析與護(hù)理對(duì)策 規(guī)范地測(cè)量，鋪巾，消毒，穿刺，送導(dǎo)絲，破皮，擴(kuò)血管，拔出擴(kuò)張器留下鞘管，送管。在送管15 cm處，明顯有阻力，送管不順利?；爻閷?dǎo)管內(nèi)見(jiàn)回血，超聲儀無(wú)法探清，根據(jù)解剖位置推算可能在腋靜脈與頭靜脈會(huì)合入鎖骨下靜脈處，此處血管有彎曲且有靜脈瓣膜，瓣膜阻擋導(dǎo)管送入并反折返回入腋靜脈方向，同時(shí)血管受刺激出現(xiàn)痙攣，此時(shí)予暫停送管并退出導(dǎo)管3 cm，休息10 min后助手將患者術(shù)肢外展，同時(shí)按摩肩區(qū)，導(dǎo)管予生理鹽水20 ml緩慢脈沖式推注，并緩緩送管，助手在肩部進(jìn)行向心端上擼動(dòng)作，后送管順利，導(dǎo)管到達(dá)預(yù)留長(zhǎng)度。

3 結(jié)果

經(jīng)左手臂肘上肱靜脈置入PICC長(zhǎng)度44 cm，外露6 cm，左、右手臂肘橫紋上方10 cm處臂圍均29 cm，穿刺處予紗布加壓無(wú)菌敷料覆蓋。置管成功后常規(guī)行床旁胸片定位，提示導(dǎo)管尖端位于胸骨右側(cè)第6后肋下緣。液體滴入通暢，患者使用該P(yáng)ICC導(dǎo)管直至康復(fù)出院。

4 PICC置管后異常情況分析與護(hù)理對(duì)策

4.1 置管后術(shù)肢滲出、腫脹原因分析與護(hù)理對(duì)策 置管后，嚴(yán)格按照PICC穿刺后常規(guī)護(hù)理，患者置管后24 h無(wú)異常情況發(fā)生，穿刺區(qū)無(wú)滲出無(wú)腫脹。置管后48 h發(fā)現(xiàn)患者術(shù)肢明顯腫脹，左側(cè)術(shù)肢肘橫紋上方10 cm處臂圍34 cm，右側(cè)手臂肘橫紋上方10 cm處臂圍29 cm，伴穿刺處有少量淡血性液體滲出，當(dāng)日患者肝功能示白蛋白44 g/L,請(qǐng)后方專家多學(xué)科診療(MDT)會(huì)診后，綜合意見(jiàn)考慮為ECMO運(yùn)行期間患者本身水鈉潴留加上凝血機(jī)制、纖維蛋白酶原功能機(jī)制紊亂，建議采取下列護(hù)理措施：(1)術(shù)肢整體抬高，軸線翻身，減少醫(yī)源性壓迫。(2)穿刺點(diǎn)無(wú)菌敷料加壓覆蓋，同時(shí)透明貼膜外給予折疊紗布加厚至1 cm以上加壓包扎，在此基礎(chǔ)上左臂內(nèi)旋并夾墊一小枕，利用患者左手臂的自重壓迫穿刺點(diǎn)達(dá)到制止?jié)B液目的。膠帶加壓固定輔料時(shí)避免環(huán)狀束縛加重水腫。(3)由專業(yè)護(hù)士換藥，尤其是穿刺點(diǎn)處消毒棉棒不能太濕，以免影響傷口愈合。(4)在穿刺處上方5 cm至腋靜脈走向給予地塞米松乳膏外涂，每日2次，預(yù)防與治療可能發(fā)生的機(jī)械性靜脈炎[8]。經(jīng)以上積極處理，各班次加強(qiáng)護(hù)理評(píng)估、處置后，患者穿刺點(diǎn)無(wú)滲出，術(shù)后第3～6天左側(cè)術(shù)肢肘橫紋上方10 cm處臂圍分別為31.5、31、30、29 cm。通過(guò)以上護(hù)理措施，患者未再發(fā)生滲出、感染、機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥。

4.2 PICC導(dǎo)管尖端移位原因分析與護(hù)理對(duì)策 術(shù)后第3天，換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者PICC導(dǎo)管外露4 cm，移位2 cm進(jìn)入體內(nèi)，回抽可見(jiàn)回血，患者竇性心律，心率平穩(wěn)。導(dǎo)管移位是指導(dǎo)管位置移動(dòng)0.5 cm以上，但功能沒(méi)有喪失[9]。導(dǎo)管移位的危害在于可明顯增加PICC其他并發(fā)癥的發(fā)生，如導(dǎo)管相關(guān)性感染、血栓、液體滲漏、肢體腫脹、疼痛等，也可發(fā)生一些特殊的危險(xiǎn)，如椎旁積液、房顫等[10],通過(guò)密切觀察，患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥的癥狀。導(dǎo)管位移進(jìn)入體內(nèi)的原因可能與ECMO時(shí)上腔靜脈回流端血流速對(duì)PICC管路的沖擊，該患者ECMO治療期間，ECMO轉(zhuǎn)速維持在2 800～4 000 r/min，ECMO上腔靜脈回血端血流速較非ECMO患者上腔靜脈回心血流速快，而PICC導(dǎo)管也在上腔靜脈，ECOM上腔靜脈回血端對(duì)PICC導(dǎo)管尖端有一定的沖擊力，這是導(dǎo)致PICC導(dǎo)管尖端位移的重要原因[1]。其次，持續(xù)給予患者抗凝易導(dǎo)致出血，且置管術(shù)后穿刺點(diǎn)有滲出，更易使導(dǎo)管滑進(jìn)血管內(nèi)。故在應(yīng)用思樂(lè)扣固定導(dǎo)管的固定翼后，其穿刺口至固定翼部分的6 cm導(dǎo)管可采用無(wú)菌膠帶先固定防止再次滑出，以S形狀用無(wú)菌貼膜覆蓋[11]，每小時(shí)嚴(yán)密觀察記錄導(dǎo)管刻度，隔天進(jìn)行床邊胸片評(píng)估患者肺部情況，跟蹤PICC頭端位置，之后患者PICC尖端未再移位。

5 討論

5.1 三級(jí)防護(hù)狀態(tài)下對(duì)新冠肺炎患者行PICC置管等精細(xì)穿刺手術(shù)的注意事項(xiàng) 對(duì)于新冠肺炎患者的穿刺，按照美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)傳染隔離措施要求佩戴適當(dāng)?shù)?、?jīng)美國(guó)國(guó)家職業(yè)安全和健康研究所(NIOSH)認(rèn)證的、經(jīng)適合性檢驗(yàn)的N95或更高級(jí)別的呼吸器，并在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步采取空氣傳播的隔離措施[8]。專業(yè)護(hù)士身著厚厚的防護(hù)服、隔離衣，因?yàn)樵诖┐踢^(guò)程中需要進(jìn)行彎腰觀察、操作等動(dòng)作，建議：(1)專業(yè)護(hù)士選擇加大一號(hào)防護(hù)服，隔離衣系帶寬松，以便于術(shù)中動(dòng)作施展，不受防護(hù)服和隔離衣太多束縛；(2)透過(guò)護(hù)目鏡和面屏，三級(jí)防護(hù)3層手套加1層無(wú)菌操作佩戴的無(wú)菌手套，共4層手套進(jìn)行操作，專業(yè)護(hù)士觀察敏銳度有所降低，建議有條件的情況下，由2名中級(jí)專業(yè)護(hù)士共同配合完成穿刺，提高穿刺成功率；(3)特殊情境下的穿刺，建議1名醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)保障，重點(diǎn)觀察危重患者的基本生命體征及有無(wú)病情變化，確保患者安全。

5.2 ECMO期間PICC穿刺部位的選擇 既往大部分研究表明PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)低于深靜脈置管(CVC)，因此醫(yī)生在評(píng)估患者需長(zhǎng)時(shí)間留置ECMO管路時(shí)，會(huì)傾向于選擇使用PICC[12-13]。穿刺部位的合理選擇決定了導(dǎo)管的價(jià)值和意義。該患者為靜脈-靜脈模式ECMO(V-V ECMO)，血小板激活粘附在管道和氧合器的表面形成血栓，血液在體外流轉(zhuǎn)，導(dǎo)致血細(xì)胞破壞，凝血因子釋放，微血栓形成，隨著血流走向而停留在四肢及腦部等血流緩慢的血管腔內(nèi)形成栓子[14-15]。該患者ECMO入路從右側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)入，因壓力高影響右手臂的血液回流致使右手指末梢已經(jīng)出現(xiàn)淤紫、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等缺血癥狀，因此選擇左手臂進(jìn)行穿刺。

5.3 ECMO期間患者PICC穿刺點(diǎn)滲血原因 由于ECMO患者治療過(guò)程中全身肝素化，凝血功能紊亂、纖維蛋白原機(jī)制失衡、體內(nèi)凝血物質(zhì)消耗等原因?qū)е禄颊哂谐鲅獌A向[14]。因此專業(yè)護(hù)士要嚴(yán)格把握在穿刺中破皮的角度和深度，同時(shí)延長(zhǎng)傷口按壓時(shí)間及力度，確保既不滲血又能防止因穿刺點(diǎn)局部加壓導(dǎo)致肢體水腫。所以，在貼膜外給予敷料加壓包扎，同時(shí)利用手臂自身重力加壓，能夠較好地達(dá)到預(yù)防及控制穿刺點(diǎn)滲血的目的。

5.4 應(yīng)用常規(guī)B超儀在特殊情境下代替PICC專用超聲儀PICC專用超聲儀顯示屏上有中線與刻度、探頭上有靶點(diǎn)標(biāo)識(shí)，有助于提高一次性置管成功率，降低局部損傷率[2-3]。在特殊情境下，沒(méi)有條件時(shí)可利用好現(xiàn)有條件，借助普通B超儀，幫助選擇血管并判斷血管走向，是一種及時(shí)并可靠的取材方法。但同時(shí)也要求中級(jí)專業(yè)護(hù)士具有更扎實(shí)的超聲與置管技能，以應(yīng)突發(fā)環(huán)境變化[16]，對(duì)PICC專業(yè)護(hù)士分層次培訓(xùn)提出了更高的要求。

5.5 ECMO期間注意應(yīng)對(duì)PICC導(dǎo)管移位 由于ECMO時(shí)上腔靜脈回流端血流速對(duì)PICC管路的沖擊，導(dǎo)致導(dǎo)管向右心房移位，所以專業(yè)護(hù)士應(yīng)有預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。首先，置管前確定置管長(zhǎng)度時(shí)，導(dǎo)管頭端位置預(yù)測(cè)水平宜稍淺些，避免因上腔靜脈回流端血流速對(duì)PICC管路的沖擊導(dǎo)致導(dǎo)管張力增高，頭端下移。其次，置管過(guò)程中應(yīng)該動(dòng)作輕柔，尤其是導(dǎo)管送至大概鎖骨下靜脈水平時(shí)，送管速度更要緩慢，同時(shí)穿刺者捏緊導(dǎo)管體外端，以防導(dǎo)管移位。再次，穿刺成功后應(yīng)用固定器妥善固定導(dǎo)管，透明敷料固定以便于觀察，穿刺點(diǎn)局部增加敷料按壓，嚴(yán)密觀察記錄導(dǎo)管刻度，在患者例行胸片檢查肺部情況時(shí)，密切觀察記錄患者PICC導(dǎo)管尖端位置，從而更能及時(shí)地預(yù)防與判斷PICC是否移位，減少PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。

PICC專業(yè)護(hù)士通過(guò)科學(xué)、系統(tǒng)的理論知識(shí)和專業(yè)技能培訓(xùn)與考核，使其具備無(wú)論是在普通病房還是呼吸道傳染病特殊環(huán)境下，均能充分利用現(xiàn)有資源與條件，選擇正確的方法與部位，采取有效的預(yù)防與防護(hù)措施，通過(guò)敏銳判斷與及時(shí)處理，確?；颊咧委熂皶r(shí)、有效，減少并發(fā)癥發(fā)生，從而挽救生命，為患者康復(fù)發(fā)揮專業(yè)護(hù)士應(yīng)有的作用。