改良根治術(shù)后輔助化學(xué)藥物治療對乳腺癌患者生存質(zhì)量和術(shù)后并發(fā)癥的影響

彭小花， 朱 雁， 蓋 垚， 陳夢蘭

(深圳市第二人民醫(yī)院 腫瘤科，廣東 深圳，518025)

近幾年，中國乳腺癌發(fā)病率一直位于女性惡性腫瘤首位，且呈逐年上升趨勢[1]。臨床治療乳腺癌的手術(shù)方案包括標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)、改良根治術(shù)和乳腺保乳術(shù)等[2]。改良根治術(shù)與其他術(shù)式相比，優(yōu)勢在于可完整保留患者的乳頭和乳暈，整塊切除皮下腺體和淋巴結(jié)組織，且切口較小。改良根治術(shù)可最大限度保留乳房外觀，緩解患者因失去乳房而產(chǎn)生的心理落差，改善其生活質(zhì)量[3]。術(shù)后輔以個體化學(xué)藥物治療(簡稱“化療”)，能最大限度延長患者的生存期，但化療會損傷乳腺癌患者正常的組織、器官或細胞，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此需要配合護理措施[4]。本研究選取深圳市第二人民醫(yī)院腫瘤科行改良根治術(shù)后輔助化療的207例乳腺癌患者，調(diào)查其術(shù)后生活質(zhì)量和并發(fā)癥發(fā)生率，為臨床護理提供支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。選取2017年 4月至2019年3月于深圳市第二人民醫(yī)院腫瘤科行改良根治術(shù)后輔助化療的207例乳腺癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡31～70歲；② 經(jīng)乳腺鉬靶X線攝影和活體組織病理學(xué)檢查診斷為乳腺癌；③ 接受乳腺癌改良根治術(shù)治療，并行術(shù)后輔助化療；④ 預(yù)計生存期限超過1年；⑤ 自愿參與研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并精神疾病或認(rèn)知障礙；② 合并心力衰竭、肝衰竭或腎衰竭；③ 對本研究所用藥物過敏；④ 妊娠期婦女；⑤ 存在明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或胸肌浸潤。207例患者中，年齡40～70歲，平均年齡為(53.82±5.13)歲；病程2.0～7.5年，平均病程為(4.91±0.84)年；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.61～33.12 kg/m2，平均BMI為(25.83±2.64)kg/m2；TNM分期為Ⅰ期95例，Ⅱ期83例，Ⅲa期29例；腫瘤直徑 1～5 cm，平均直徑為(2.96±1.01)cm。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方案 207例乳腺癌患者均行乳腺癌改良根治術(shù)?；颊呷⊙雠P位，接受麻醉。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者的乳房大小、形態(tài)和腫瘤病灶位置等設(shè)計手術(shù)切口的方向和大小，且手術(shù)切口需距腫瘤病灶邊緣≥3 cm。切除病灶周圍>3 cm組織，并徹底清掃胸小肌、胸大肌間和全乳房的癌性淋巴結(jié)。解剖患者鎖骨下血管，清掃至腋窩第二組淋巴結(jié)，即位于胸小肌深面腋靜脈的淋巴結(jié)。之后根據(jù)腋窩淋巴結(jié)分級標(biāo)準(zhǔn)，清掃一級和二級淋巴結(jié)，保留胸大肌和胸小肌[5]。術(shù)后清洗手術(shù)切口，采用45 ℃ 無菌蒸餾水浸泡手術(shù)創(chuàng)面5 min，吸凈，之后于患者胸壁和腋下處分別放置引流管，縫合于皮膚間斷處，局部加壓包扎，并負(fù)壓吸引引流管，維持3 d后拔出。

1.2.2 術(shù)后輔助化療方案 化療藥物主要由鹽酸多柔比星、氟尿嘧啶和環(huán)磷酰胺組成。在手術(shù)后第1天和第8天靜脈滴注環(huán)磷酰胺(山西普德藥業(yè)，500 mg/m2)和氟尿嘧啶(上海旭東海普藥業(yè)，500 mg/m2)，同時在手術(shù)后第1天靜脈注射鹽酸多柔比星(浙江海正藥業(yè)，30 mg/m2)。治療過程中需注意患者有無不良反應(yīng)，必要時采取水化或止吐措施。每3周1個療程。根據(jù)患者實際情況調(diào)整輔助化療方案周期，通常為4～6個療程。治療后對207例患者均持續(xù)隨訪1年。

1.2.3 圍手術(shù)期護理措施 ① 術(shù)前：護理人員耐心與患者交流，聆聽其心理訴求，疏導(dǎo)其心理負(fù)性情緒，向患者講解手術(shù)方式、療效、極易出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥和相關(guān)注意事項，以及術(shù)后輔助化療的必要性和目的等，使患者對手術(shù)有充分的了解。② 術(shù)中：手術(shù)室護理員需加強與主治醫(yī)師的配合，如調(diào)整正確體位、術(shù)中補液配合，以及患者術(shù)中保暖等。③ 術(shù)后：監(jiān)測患者生命體征，待患者安全度過麻醉復(fù)蘇期，返回病房。護理人員輔助患者取半坐臥位，注意保持引流管暢通。部分患者因術(shù)后乳房外觀和功能改變，極易出現(xiàn)沮喪或煩躁等不良情緒，影響后續(xù)輔助化療的依從性，因此需耐心與其溝通。護理人員播放舒緩音樂，對患者進行心理疏導(dǎo)，改善其心理狀態(tài)，提高臨床配合度。護理人員為患者制訂康復(fù)訓(xùn)練方案，循序漸進，確?；颊咴谀褪芊秶鷥?nèi)。術(shù)后24 h，患者可活動腕部，進行握拳、伸指和屈腕等活動。術(shù)后 3～5 d，患者用手觸摸對側(cè)肩部和同側(cè)耳部。引流管拔出后，患者可在護理人員指導(dǎo)下適當(dāng)進行肩關(guān)節(jié)活動。輔助化療期間，護理人員評估患者心理狀態(tài)和影響生存質(zhì)量的相關(guān)因素，給予其專業(yè)指導(dǎo)。此外，護理人員在患者術(shù)后制訂營養(yǎng)計劃，預(yù)防患者發(fā)生感染、皮瓣壞死和皮下積液等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生存質(zhì)量評價 采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表(FACT-B)中文版(V4.0)[6]評估乳腺癌患者治療前后的生存質(zhì)量。該量表是1993年由美國結(jié)局研究與教育中心制定，主要用于測評乳腺癌患者術(shù)前和術(shù)后的生存質(zhì)量。中文版FACT-B量表共包含5個部分，共計36個條目。其中，軀體狀況為7個條目，社會/家庭狀況為7個條目，心理狀況為6個條目，功能狀況為7個條目，乳腺癌疾病相關(guān)性附加問題(性功能和身體形象)為9個條目。量表評分方式采用Likert 5級評分法，即從不(0分)、稍微(1分)、有些(2分)、相當(dāng)(3分)和非常(4分)?；颊呱尜|(zhì)量評分等于5個部分的評分相加之和，分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越好。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 統(tǒng)計乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生上肢腫脹、皮下積液、皮瓣壞死和術(shù)后感染的并發(fā)癥例數(shù)。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后FACT-B評分比較

治療后，患者的軀體狀況、社會/家庭狀況、心理狀況、功能狀況和附加問題評分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)；患者的生存質(zhì)量總分為(110.62±26.31)分，高于治療前的(60.25±11.43)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者治療前后FACT-B評分比較分)

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分析

治療后，共24例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為11.59%；其中，8例上肢腫脹(3.86%)、5例皮下積液(2.41%)、5例皮瓣壞死(2.41%)、6例術(shù)后感染(2.90%)。

3 討論

3.1 乳腺癌患者改良根治術(shù)后輔助化療期間生存質(zhì)量分析

當(dāng)前乳腺癌主要治療方案為綜合方案，即手術(shù)治療加術(shù)后輔助化療，以此提升手術(shù)效果，延長女性生存期限[7]。傳統(tǒng)意義上的根治術(shù)創(chuàng)面大，極易出現(xiàn)血供不通，而導(dǎo)致皮瓣壞死，這不僅不利于患者預(yù)后，也會破壞患者皮膚的完整性，從而加重患者的心理負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)學(xué)界對乳腺癌的研究逐漸深入，患者對術(shù)后生存質(zhì)量的要求越來越高，傳統(tǒng)的乳房全切式治療方式已逐漸退出舞臺，改善預(yù)后和保留乳房的完整已成為重要的治療方式。劉麗娟等[8]研究顯示，采用根治術(shù)聯(lián)合自體植皮術(shù)的治療方式，患者術(shù)后乳房美觀程度高，皮瓣壞死情況少，患者負(fù)性情緒降低。本研究結(jié)果顯示，患者在治療后的軀體狀況、社會/家庭狀況、心理狀況、功能狀況和附加問題評分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)；患者的生存質(zhì)量總分為(110.62±26.31)分，高于治療前的(60.25±11.43)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。原因在于改良根治術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助化療基于傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，在極大限度上保留胸大肌和胸小肌，操作準(zhǔn)確、術(shù)野清晰，可縮小病灶切除范圍，同時確保胸大小肌間的淋巴結(jié)被徹底清除，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。改良根治術(shù)在極大限度上保留患者的乳頭乳暈、胸大肌和胸小肌，避免其形象受損，從而提升患者術(shù)后的心理狀況評分，加之術(shù)后輔助鞏固，生存質(zhì)量評分也顯著提升[9]。

3.2 乳腺癌患者改良根治術(shù)后輔助化療期間術(shù)后并發(fā)癥分析

根治術(shù)后皮瓣壞死和皮下積液是常見的并發(fā)癥，本研究中，圍手術(shù)期也采取了護理措施，配合改良根治術(shù)和術(shù)后輔助化療，將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降到最低。本研究結(jié)果顯示，共24例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為11.59%，其中8例上肢腫脹(3.86%)、5例皮下積液(2.41%)、5例皮瓣壞死(2.41%)、6例術(shù)后感染(2.90%)，這與李寧等[10]和張平[11]的研究結(jié)果較為接近。原因為改良根治術(shù)僅切除乳腺和腋窩淋巴結(jié)等，極大限度保留胸大小肌，縮小手術(shù)范圍，減少手術(shù)損傷，加之術(shù)后輔助化療，可鞏固手術(shù)效果，從而減少術(shù)后皮瓣壞死和皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，減輕患者痛苦，加快切口愈合。且手術(shù)充分保留患者胸廓外形，降低患側(cè)上肢水腫發(fā)生的風(fēng)險，圍手術(shù)期的護理緩解了患者的負(fù)性情緒，也對并發(fā)癥起到了良好的預(yù)防作用。

綜上所述，乳腺癌患者在改良根治術(shù)后接受輔助化療方案，生存質(zhì)量顯著提升，術(shù)后輔助化療可鞏固手術(shù)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，減輕患者痛苦。在乳腺癌患者圍手術(shù)期和化療期為其制訂護理方案，并進行針對性護理，可有效降低對生存質(zhì)量的影響。