中性粒細胞/淋巴細胞比值及降鈣素原對糖尿病酮癥酸中毒患者合并細菌感染的預(yù)測價值研究

李黎，馮瀟宇，王敏華

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是1型糖尿病（T1DM）患者最常見的死亡原因[1-2]。國外研究顯示，DKA通常是由嚴重感染所致，僅有極少數(shù)原因不明[3]。由于DKA合并感染患者癥狀如頭痛、惡心、嘔吐、腹痛等無特異性，且癥狀嚴重不宜行影像學(xué)檢查，而傳統(tǒng)培養(yǎng)法鑒別病原體耗時過長，導(dǎo)致DKA合并感染患者常無法得到早期診斷與治療；另外由于應(yīng)激反應(yīng)及脫水等原因，DKA患者非感染狀態(tài)下也可出現(xiàn)白細胞增多現(xiàn)象[4-5]。FLOOD等[6]研究發(fā)現(xiàn)DKA患者白細胞增多不能反映其是否存在感染，若以白細胞增多作為抗生素的使用指征則較易造成抗生素的濫用。

有研究顯示中性粒細胞／淋巴細胞比值（NLR）對細菌感染有一定的診斷價值[7]。國外研究發(fā)現(xiàn)在嚴重感染和內(nèi)毒素血癥期間降鈣素原（PCT）水平對感染的預(yù)測價值明顯優(yōu)于其他常規(guī)檢查項目[8]。因此，本研究以DKA患者為研究對象，比較合并細菌感染患者和未合并細菌感染患者NLR、PCT，探究NLR、PCT和二者聯(lián)合對DKA患者合并細菌感染的預(yù)測價值，以期為臨床決策提供更多證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015-01-01至2020-01-01巴中市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的127例DKA住院患者的臨床資料，其中合并細菌感染患者64例（DKA合并細菌感染組）、未合并細菌感染患者63例（DKA無細菌感染組）。臨床資料收集均經(jīng)患者及其家屬同意。本研究通過巴中市中心醫(yī)院倫理委員會審核及同意。

1.1.1 DKA診斷及分級標準 DKA診斷標準參考2013年版《中國高血糖危象診斷與治療指南》[9]：血糖＞13.9 mmol/L或已確診為糖尿病，血清HCO3-＜18.0 mmol/L和/或動脈血pH值＜7.35，血酮≥3.0 mmol/L或尿酮體陽性。

DKA分級標準：輕度：血糖＞13.9 mmol/L，動脈血pH值7.25～7.34，血清HCO-15～17 mmol/L；中度：血3糖＞13.9 mmol/L，動脈血pH值7.00～7.24，血清HCO-310～14 mmol/L；重度：血糖＞13.9 mmol/L，動脈血pH值＜7.00，血清HCO-＜10 mmol/L。3

1.1.2 感染評判標準 將癥狀（咳嗽、咳痰、發(fā)熱等）、體征（局部皮膚紅腫、潰爛等）、胸部CT及患者血液、中段尿、痰等標本細菌培養(yǎng)陽性作為確診細菌感染的金標準（血液與其他標本采集同期進行，且在未使用抗生素治療前）。

本研究價值：

本研究探討了中性粒細胞/林白細胞比值（NLR）、降鈣素原（PCT）及兩者聯(lián)合對糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者合并細菌感染的預(yù)測價值，可用以指導(dǎo)臨床抗生素的使用，避免其濫用，從而改善患者的預(yù)后及減少患者的花費。

1.1.3 納入與排除標準 納入標準：（1）符合DKA的診斷標準；（2）年齡18～80歲；（3）入院前未進行抗生素等治療。排除標準：（1）妊娠期糖尿病及繼發(fā)性糖尿??；（2）伴有其他糖尿病急性并發(fā)癥；（3）使用激素等影響白細胞變化的藥物；（4）嚴重肝腎功能不全；（5）合并自身免疫性疾病。

1.2 方法 收集患者的一般資料〔性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）〕、實驗室檢查結(jié)果（血糖、動脈血pH值、血清HCO3-、NLR、PCT）。采血時間為患者入院出現(xiàn)臨床感染癥狀（如咳嗽、咳痰、發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、泌尿系感染的癥狀）后，并在使用抗生素前。采用sysmex XE2100 血細胞分析儀檢測中性粒細胞計數(shù)和淋巴細胞計數(shù)，根據(jù)檢測結(jié)果計算NLR。采用Caris200全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)檢測PCT。上述實驗室操作步驟均參考《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[10]。

1.3 觀察指標 分析DKA合并細菌感染組患者的細菌培養(yǎng)結(jié)果。比較兩組患者一般資料、實驗室檢查結(jié)果，分析NLR、PCT及二者聯(lián)合對DKA患者合并細菌感染的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，方差齊時兩組間比較采用成組t檢驗，方差不齊時兩組間比較采用t'檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。采用二元Logistic回歸分析建立NLR聯(lián)合PCT檢測的回歸方程。繪制NLR、PCT及二者聯(lián)合預(yù)測DKA患者合并細菌感染的受試者工作特征（ROC）曲線，確定最佳截斷值并計算ROC曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DKA合并細菌感染組患者細菌培養(yǎng)結(jié)果 64例DKA合并細菌感染患者中，金黃色葡萄球菌感染12例（18.8%），大腸埃希菌感染10例（15.6%），肺炎克雷伯菌感染10例（15.6%），銅綠假單胞菌感染8例（12.5%），流感嗜血桿菌感染3例（4.7%），其他類型細菌感染21例（32.8%）。

2.2 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、BMI、SBP、DBP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 兩組患者血糖、動脈血pH值、血清HCO3-、NLR、PCT比較 DKA合并細菌感染組患者血糖、NLR、PCT高于DKA無細菌感染組，動脈血pH值、血清HCO3-低于DKA無細菌感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 NLR、PCT及二者聯(lián)合對DKA患者合并細菌感染的預(yù)測價值 NLR、PCT單獨預(yù)測DKA患者合并細菌感染的AUC分別為0.707〔95%CI（0.617，0.797）〕、0.715〔95%CI（0.624，0.805）〕，最佳截斷值分別為12.94、2.57 μg/L，靈敏度分別為59.4%、46.9%，特異度分別為76.2%、93.7%。采用二元Logistic回歸分析建立NLR聯(lián)合PCT檢測的回歸方程PRE（P）：Ln〔P/（1-P）〕=-1.235+0.046×NLR+0.335×PCT，使用該模型預(yù)測DKA患者合并細菌感染的AUC為0.761〔95%CI（0.680，0.843）〕，最佳截斷值為0.458，靈敏度為60.9%，特異度為82.5%（見圖1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups

3 討論

DKA是糖尿病較為常見的、嚴重的急性并發(fā)癥。由于糖尿病長期對患者各器官造成損傷，導(dǎo)致機體免疫能力下降，進一步增加了其感染發(fā)生風險，而人體在感染等應(yīng)激狀態(tài)下胰島素濃度降低、升糖激素增加，因此易導(dǎo)致高血糖、酮癥及酸中毒的發(fā)生[11-16]。DKA合并細菌感染患者死亡率較高，而為了提高DKA合并細菌感染患者的治愈率，需要及時給予有效的抗生素治療，但研究顯示DKA患者無論有無細菌感染其臨床表現(xiàn)及血常規(guī)等檢查均無特異性[17]。

NLR作為一種較易獲得的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的生物學(xué)標志物，曾用于心臟炎癥、重癥肺炎等疾病的預(yù)測[18-20]，也可作為癌癥術(shù)后感染復(fù)發(fā)的預(yù)測因子[20]；此外，NLR可從患者入院時的常規(guī)實驗室檢查項目中獲得，具有方便、價廉、等待周期短等優(yōu)點。但目前對NLR預(yù)測DKA患者合并細菌感染預(yù)測價值的研究報道較少。

圖1 NLR、PCT及二者聯(lián)合預(yù)測DKA合并細菌感染ROC曲線Figure 1 ROC curves of NLR，PCT and NLR with PCT for DKA combined with bacterial infection

表2 兩組患者血糖、動脈血pH值、血清HCO3-、NLR、PCT 比較Table 2 Comparison of the levels of fasting blood glucose，pH，HCO3-，NLR and PCT between the two groups

PCT是降鈣素的前體，在體內(nèi)具有穩(wěn)定性強、t1/2長等特點，在細菌毒素和促炎細胞因子共同作用4 h內(nèi)分泌，8 h可達高峰。研究表明，PCT對預(yù)測細菌感染的靈敏度較高[21]，且其水平與細菌感染的嚴重程度成正相關(guān)[22]。同時有研究發(fā)現(xiàn)PCT在機體出現(xiàn)自身免疫、過敏反應(yīng)和病毒感染時濃度不會明顯升高[23]，因此PCT逐漸成為判斷細菌感染、指導(dǎo)抗生素使用的標志物之一[24]。

本研究結(jié)果顯示，DKA合并細菌感染組患者NLR、PCT高于DKA無細菌感染組，進一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)NLR、PCT單獨預(yù)測DKA患者合并細菌感染的AUC分別為0.707〔95%CI（0.617，0.797）〕、0.715〔95%CI（0.624，0.805）〕，靈敏度分別為59.4%、46.9%，特異度分別為76.2%、93.7%；說明NLR與PCT對DKA患者合并細菌感染的預(yù)測價值相近，但NLR預(yù)測DKA患者合并細菌感染的靈敏度較高，而PCT預(yù)測DKA患者合并細菌感染的特異度較高；因此不僅PCT可作為DKA患者合并細菌感染的預(yù)測指標，NLR也可作為DKA患者合并細菌感染的預(yù)測指標。本研究還采用二元Logistic回歸分析擬合NLR聯(lián)合PCT檢測的回歸方程進行DKA患者合并細菌感染的預(yù)測，結(jié)果顯示NLR聯(lián)合PCT預(yù)測DKA患者合并細菌感染的AUC為 0.761〔95%CI（0.680，0.843）〕，靈敏度為60.9%，特異度為82.5%；說明NLR聯(lián)合PCT可提高對DKA患者合并細菌感染的預(yù)測效能。

綜上所述，NLR、PCT均可單獨作為DKA患者合并細菌感染的預(yù)測指標，且二者聯(lián)合的預(yù)測效能更高，推薦臨床采用NLR聯(lián)合PCT預(yù)測DKA患者合并細菌感染，從而早期發(fā)現(xiàn)細菌感染，并為合理使用抗生素提供有力參考，進而改善患者預(yù)后。

作者貢獻：李黎進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究可行性分析，數(shù)據(jù)的收集與整理，統(tǒng)計學(xué)處理，撰寫論文，進行論文及英文的修訂；馮瀟宇監(jiān)督管理，對文章整體負責；王敏華負責文章的質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。