Angelman綜合征合并吡哆醇依賴性癲癇一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳先睿，許錦平，姚擁華，陳玲

Angelman綜合征（Angelman syndrome，AS）又稱快樂(lè)木偶綜合征或天使綜合征，是一種罕見(jiàn)的神經(jīng)遺傳性疾病，以發(fā)育遲緩、智力低下、嚴(yán)重語(yǔ)言障礙、共濟(jì)失調(diào)、癲癇發(fā)作、愉快表情為特征[1]。吡哆醇（維生素B6）依賴性癲癇（pyridoxine dependent epilepsy，PDE）（OMIM 266100）是一種少見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病，其典型特征為新生兒期或嬰兒期難以控制的癲癇發(fā)作，常規(guī)抗癲癇藥物治療常無(wú)效，而大劑量吡哆醇才能有效控制癲癇發(fā)作[2-3]。AS和PDE的癲癇發(fā)生率均高，且均有藥物難治性的臨床表現(xiàn)，目前未見(jiàn)有報(bào)道兒童或成年人同時(shí)患有AS及PDE的研究文獻(xiàn)，兩種疾病的并存可能會(huì)給臨床醫(yī)師對(duì)該疾患的診斷、鑒別和治療帶來(lái)一定的困擾?，F(xiàn)對(duì)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科診斷的1例AS合并PDE患兒的臨床資料和基因遺傳學(xué)檢查進(jìn)行總結(jié)分析，探討其臨床表現(xiàn)及診療過(guò)程，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，提高對(duì)AS和PDE的診療，減少誤診漏診。

1 病例簡(jiǎn)介

先證者，男，8歲，漢族?；純鹤?011年12月出生后半個(gè)月時(shí)因“反復(fù)溢奶伴嘔吐”入住當(dāng)?shù)匦律鷥嚎浦委熀蠛棉D(zhuǎn)出院，完善染色體檢查未見(jiàn)異常（家屬自訴，未提供報(bào)告單）。2個(gè)月時(shí)因“反復(fù)嘔吐”于當(dāng)?shù)刈≡河锠I(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、補(bǔ)液、促胃腸動(dòng)力等治療8 d出院，診斷“1.營(yíng)養(yǎng)不良（重度）；2.腦發(fā)育不良；3.胃扭轉(zhuǎn)；4.臍疝”。4個(gè)月時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為肌陣攣發(fā)作，一般持續(xù)數(shù)十秒至幾分鐘，可自行緩解，發(fā)作頻率從數(shù)次/月至數(shù)次/年，曾入住廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院完善腦電圖檢查:異常小兒腦電圖:1.背景活動(dòng)正常；2.睡眠期右側(cè)枕區(qū)/中央?yún)^(qū)散發(fā)棘慢波，診斷為“1.驚厥持續(xù)狀態(tài)；2.腦發(fā)育不良；3.繼發(fā)性癲癇；4.胃扭轉(zhuǎn)；5.營(yíng)養(yǎng)不良（中度）；6.臍疝”，予丙戊酸鈉抗癲癇治療好轉(zhuǎn)出院，出院后予丙戊酸鈉口服維持治療，期間改用奧卡西平2 d治療后出現(xiàn)癲癇發(fā)作加劇。此后7年余不定期于外院和本院小兒神經(jīng)?？崎T診隨訪，先后予調(diào)整抗癲癇藥物（丙戊酸鈉、左乙拉西坦）后癲癇發(fā)作緩解，但仍有間斷少量發(fā)作，包括部分性發(fā)作、不典型失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作等多種發(fā)作形式；期間因“反復(fù)嘔吐”多次就診外院治療，家屬自訴加用維生素B6后嘔吐可明顯緩解（具體診治不詳）。2018年9月家屬再次就診本院小兒神經(jīng)?？崎T診遺傳咨詢以備孕，進(jìn)一步完善基因檢測(cè)（北京康旭醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所）結(jié)果回報(bào)提示AS合并PDE，予加用維生素B6（福州海王福藥制藥有限公司，批號(hào)H35020761）（50 mg，2次/d）口服治療后患兒發(fā)作次數(shù)較前明顯減少并減停丙戊酸鈉，目前已減量“左乙拉西坦（開(kāi)浦蘭，NextPharma SAS（法國(guó)），批號(hào)H20120224）0.375 g，1次/12 h”抗癲癇治療，復(fù)查腦電圖“正常腦電圖表現(xiàn)”，至2020年5月未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

患兒為第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)。出生體質(zhì)量3.25 kg，出生時(shí)一般情況尚好。生后先天性甲狀腺功能低下癥、苯丙酮尿癥（PKU）篩查結(jié)果均陰性。2個(gè)月時(shí)可逗笑，7個(gè)半月時(shí)不會(huì)坐、不會(huì)爬、不會(huì)翻身，抬頭欠穩(wěn)。1歲8個(gè)月開(kāi)始扶站，至今仍需扶站、扶行。2歲始叫“爸”或“媽”，至今只能發(fā)單音字或疊音字，可理解簡(jiǎn)單指令，但不能成句交流，偶無(wú)緣由地微笑面容或大笑。家族史:父親38歲，母親36歲，均為漢族，廈門本地人務(wù)工，非近親結(jié)婚。患兒雙親向上四代內(nèi)均否認(rèn)類似癥狀的患者。體格檢查:意識(shí)清晰，頭圍46 cm，無(wú)特殊面容貌，心肺無(wú)異常，臍疝，余腹部體征無(wú)異常。神經(jīng)科檢查:抓、捏等精細(xì)運(yùn)動(dòng)不能，平衡能力及動(dòng)作不協(xié)調(diào)。有肢體語(yǔ)言。右下肢尖足樣改變，左下肢先用性萎縮，雙上肢肌力Ⅳ級(jí)，四肢肌張力稍低，未引出病理反射，腦膜刺激征陰性，顱腦MRI見(jiàn)彌散性病變大腦發(fā)育不全。

AS相關(guān)遺傳學(xué)檢查:（1）發(fā)現(xiàn)患兒母源性15q11-q13片段缺失變異；（2）AS甲基化特異性PCR（MS-PCR）檢測(cè)，患兒基因序列清楚可見(jiàn)一條父源性片段，未見(jiàn)另一條母源性片段，甲基化信號(hào)為0，據(jù)此診斷為AS；（3）患兒UBE3A基因外顯子及外顯子-內(nèi)含子交界區(qū)DNA序列分析未發(fā)現(xiàn)異常突變；（4）患兒及其母親UBE3A基因內(nèi)含子單核苷酸多態(tài)性（SNP）檢測(cè)與分析顯示未發(fā)現(xiàn)異常突變（見(jiàn)圖1）。

PDE相關(guān)遺傳學(xué)檢查:在受檢者ALDH7A1基因發(fā)現(xiàn)c.965C＞T（編碼區(qū)第965號(hào)核苷酸由C變?yōu)門）的純合核苷酸變異，該變異導(dǎo)致第322號(hào)氨基酸由Ala變?yōu)閂al（p.Ala322Val），為錯(cuò)義變異。該變異可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)功能受到影響。受檢者父母該位點(diǎn)均為雜合子。該變異的致病性已經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)道[4]。該變異不屬于多態(tài)性變化，在人群中發(fā)生的頻率極低（所參考數(shù)據(jù)庫(kù):1000Genomes、dbSNP）。ALDH7A1基因是PDE的致病基因，為常染色體隱性遺傳方式。對(duì)于該類遺傳方式，純合變異可能導(dǎo)致發(fā)病。在受檢者ALDH7A1基因所發(fā)現(xiàn)的純合變異分別遺傳自受檢者父母，其父母均為雜合子，符合常染色體隱性遺傳方式，以上變異有可能是導(dǎo)致受檢者發(fā)病的致病性變異（見(jiàn)圖2）。

專家點(diǎn)評(píng):

Angelman綜合征和吡哆醇依賴性癲癇均屬于兒童罕見(jiàn)神經(jīng)遺傳性疾病，二者同時(shí)發(fā)生變異而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)更加錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床不易識(shí)別。該文報(bào)道了1例AS合并PDE患兒診療過(guò)程并進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，本例患兒發(fā)病早，治療過(guò)程曲折，最后通過(guò)全外顯子基因測(cè)序得以確診，并對(duì)治療方案進(jìn)行精準(zhǔn)化調(diào)整，取得了較好的療效，對(duì)臨床早期識(shí)別兩種疾病具有較強(qiáng)的參考意義，提示臨床遇到發(fā)病早、反復(fù)嘔吐、全面發(fā)育障礙、抗癲癇藥療效欠佳的病例時(shí)應(yīng)積極尋找病因，調(diào)整診療思路，以免造成誤診或漏診。

（河北省兒童醫(yī)院 孫素真教授）

2 討論

圖1 患兒MS-MLPA檢測(cè)結(jié)果Figure 1 Results of MS-MLPA of this male child patient

圖2 患兒及其父母ALDH7A1基因突變Sanger測(cè)序圖Figure 2 Sanger sequencing validation of ALDH7A1 gene mutation in this family

2.1 AS AS目前已知的遺傳機(jī)制是由母源染色體15q11-q13缺失或由父源單親二倍體（uniparentaldisomy，UPD）、印記中心（imprinting centre，IC）缺陷及UBE3A基因突變的4種主要不同方式所致[1，5]。2019年沈金梅等[6]報(bào)道103例AS患兒，其基因型分析顯示，86.4%（89/103）為母源染色體15q11.2-q13缺失、3.9%（4/103）為UPD、1.9%（2/103）為IC缺陷以及7.8%（8/103）為UBE3A基因突變。國(guó)外研究顯示AS患病率為1/20 000～1/12 000[7]，國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查研究。AS主要臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯、癲癇、共濟(jì)失調(diào)、肌張力低下和顱面畸形，患兒常有大笑，或非常容易被逗笑。WILLIAMS等[8]在2006年提出了AS診斷標(biāo)準(zhǔn)，從臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查和基因檢測(cè)方面進(jìn)行總結(jié)，并依據(jù)臨床癥狀及體征出現(xiàn)頻率進(jìn)行分類：（1）共同特征（100%）：①嚴(yán)重發(fā)育遲滯；②平衡或運(yùn)動(dòng)障礙，常表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、四肢肢體震顫、步態(tài)不穩(wěn)；③行為獨(dú)特：經(jīng)常大笑和/或微笑，易激惹性格，明顯的快樂(lè)行為表現(xiàn)；④語(yǔ)言障礙：極少量或無(wú)詞匯。（2）常見(jiàn)表現(xiàn)（＞80%）：①頭圍增長(zhǎng)不成比例：如小頭畸形；②癲癇發(fā)作：常起病于3歲前；③特征性腦電圖：出現(xiàn)可早于癲癇發(fā)作。（3）相關(guān)表現(xiàn)（20%～80%）：喜吐舌、平枕、流涎、咀嚼過(guò)度表現(xiàn)、嬰兒期喂養(yǎng)困難、睡眠障礙、斜視、肌張力低、下肢活動(dòng)過(guò)度、腱反射亢進(jìn)、脊柱側(cè)凸、便秘、皮膚色素減退等。AS患兒癲癇發(fā)生率不僅高，且發(fā)病年齡小，80.8%～85.0%的患兒在3歲前出現(xiàn)癲癇發(fā)作[9-10]。癲癇發(fā)作形式多樣，常見(jiàn)的有肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作、不典型失神發(fā)作等[5]，缺失型患兒相比于非缺失型患兒在臨床上具有更高的癲癇發(fā)病率（90%與75%），且癲癇發(fā)作的平均年齡也更早（1.9歲與6.3歲）[11]。至今尚無(wú)針對(duì)AS的病因治療，主要是臨床對(duì)癥支持治療，目前主要局限于藥物治療（抗癲癇、抗異常行為）和行為干預(yù)，抗癲癇治療可選擇丙戊酸鈉、左乙拉西坦、托吡酯等藥物，不建議奧卡西平和卡馬西平等；行為干預(yù)如行為療法、溝通輔具（alternative communication，AAC）。國(guó)內(nèi)外研究顯示通過(guò)個(gè)體化、長(zhǎng)期、綜合的治療有助于提高AS患者生活質(zhì)量[12-13]。

2.2 PDE 2006年，PDE的致病基因乙醛脫氫酶7家庭成員A1（aldehyde dehydrogenase 7 family member A1，ALDH7A1）被首次確認(rèn)后[14]，至今國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道了200余例基因確診病例[15]。2019年COUGHLIN等[16]總結(jié)分析了其發(fā)生率約為1/64 352。PDE典型臨床表現(xiàn)為新生兒期或嬰兒早期即出現(xiàn)難治性癲癇發(fā)作，發(fā)作形式多樣（肌陣攣發(fā)作、痙攣發(fā)作、強(qiáng)直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作、局灶性發(fā)作，甚至癲癇持續(xù)狀態(tài)等），抗癲癇藥常較難控制發(fā)作或控制不全，但大劑量吡哆醇卻治療有效且需維持終身治療，而一旦停用常在1～51 d復(fù)發(fā)癲癇發(fā)作[17-18]。PDE非典型臨床表現(xiàn)包括：遲發(fā)性癲癇發(fā)作（從嬰兒期晚期到3歲的癲癇發(fā)作）；最初對(duì)抗癲癇藥物治療有反應(yīng)，而后出現(xiàn)難以控制的癲癇發(fā)作；早期對(duì)吡哆醇無(wú)反應(yīng)但應(yīng)用吡哆醇數(shù)月后可控制癲癇發(fā)作；停用吡哆醇后出現(xiàn)的長(zhǎng)時(shí)間無(wú)癲癇發(fā)作（間隔時(shí)間≤5.5個(gè)月）[17-18]。然而，約1/3的患兒臨床表現(xiàn)不典型，包括起病晚，可晚至3歲；發(fā)作最初可通過(guò)抗癲癇藥控制或最初應(yīng)用吡哆醇無(wú)效等。目前PDE的診斷已經(jīng)從臨床擬診發(fā)展為生化檢驗(yàn)以及基因檢測(cè)以確診，但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)開(kāi)展α-氨基己二酸半醛（α-AASA）和哌啶酸的生化檢測(cè)協(xié)助初步診斷，更多的是通過(guò)ALDH7A1基因突變分析進(jìn)一步明確。YANG等[4]首次通過(guò)ALDH7A1基因分析確診報(bào)道了國(guó)內(nèi)第1例PDE后，該病也引起了國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生的重視，但由于其罕見(jiàn)導(dǎo)致了多數(shù)臨床醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)不足，容易漏診或誤診而延誤治療。目前尚無(wú)PDE的臨床診療指南，患者常需終生進(jìn)行吡哆醇維持治療，但無(wú)統(tǒng)一明確的長(zhǎng)期維持治療劑量，一般建議在新生兒時(shí)為200 mg/d，在嬰兒時(shí)為15～30 mg·kg-1·d-1，上述長(zhǎng)期劑量治療的安全性已得到研究證實(shí)[19]。大劑量維生素B6可引起少見(jiàn)的周圍神經(jīng)病、肝功能障礙等不良反應(yīng)，且多數(shù)可逆，因此長(zhǎng)期維持治療過(guò)程中建議注意定期檢查肝功能及顱腦MRI[20]。此外，磷酸吡哆醛（pyridoxal phosphate，PLP）作為吡哆醇的活性形式，也可用于治療PDE，一般推薦最高劑量10 mg·kg-1·d-1，3次/d口服[20]。PDE的預(yù)后存在個(gè)體差異，可能受起病年齡、治療時(shí)機(jī)、并發(fā)癥、基因型等多種因素影響，但主要分為3類：癲癇發(fā)作完全控制且發(fā)育正常；癲癇發(fā)作完全控制但發(fā)育延遲或智力障礙；癲癇發(fā)作未完全控制且發(fā)育延遲或智力障礙[17]。

2.3 臨床診療反思 本例患兒癲癇發(fā)病初期表現(xiàn)為局灶性發(fā)作，經(jīng)多種抗癲癇藥治療未能完全控制發(fā)作，經(jīng)基因檢查明確合并PDE補(bǔ)充維生素B6后癲癇發(fā)作漸完全控制，符合PDE典型的臨床診療表現(xiàn)。值得注意的是，經(jīng)基因遺傳學(xué)確診PDE后，本研究重新追溯患兒病史發(fā)現(xiàn)，患兒在嬰兒時(shí)期反復(fù)嘔吐被確診為“胃扭轉(zhuǎn)”后，多次因“反復(fù)嘔吐”就診外院時(shí)均以“胃扭轉(zhuǎn)、胃腸功能紊亂”進(jìn)行診療，但家屬回顧就診經(jīng)歷時(shí)發(fā)現(xiàn)在一經(jīng)加用維生素B6治療后可明顯緩解嘔吐癥狀，因此，“嘔吐”的臨床癥狀成了疑診PDE的早期鑒別線索。2017年，GOSPE[18]指出在癲癇發(fā)作前患兒出現(xiàn)易激惹不安、哭鬧和嘔吐臨床表現(xiàn)，需注意篩查有無(wú)PDE可能。此外，該綜述還提出了其他臨床需疑診的情況：（1）任何1歲以下的癲癇發(fā)作，且沒(méi)有明顯顱腦畸形的患兒；（2）沒(méi)有異常妊娠或圍生期病史的嬰兒出現(xiàn)隱源性癲癇發(fā)作；（3）有缺氧缺血性腦病表現(xiàn)伴難以控制癲癇發(fā)作的新生兒；（4）長(zhǎng)期局灶性或部分性癲癇發(fā)作表現(xiàn)的患兒，通常伴有意識(shí)的部分保留；（5）癲癇發(fā)作時(shí)對(duì)抗癲癇藥物有部分反應(yīng)的嬰兒和兒童，尤其是發(fā)育遲緩和智力殘疾者；（6）患兒癲癇發(fā)作時(shí)對(duì)吡哆醇有短暫或不明確的治療反應(yīng)；（7）患兒癲癇發(fā)作時(shí)對(duì)亞葉酸有治療反應(yīng)；（8）家族史：家族中有嚴(yán)重驚厥性疾病者（通常因癲癇持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致死亡）[18]。

本研究病例為首次報(bào)道的AS合并PDE患兒，其ALDH7A1基因出現(xiàn)c.965C＞T錯(cuò)義突變，該位點(diǎn)變異僅2014年YANG等[4]報(bào)道了1例2歲10個(gè)月女童，該患兒出生后第8天出現(xiàn)肢體抽搐，雙眼向左傾斜、凝視固定，口周發(fā)紺伴吐沫、尖叫；早期加用地西泮和苯巴比妥治療后僅短期內(nèi)控制部分癲癇發(fā)作，3個(gè)月時(shí)已先后換用丙戊酸、托吡酯、左乙拉西坦、氯硝西泮以及卡馬西平，均未能有效控制癲癇發(fā)作；10個(gè)月時(shí)懷疑為PDE并經(jīng)ALDH7A1基因檢測(cè)確診后漸停用所有抗癲癇藥物，僅口服吡哆醇（120 mg/d）未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。本例患兒2歲內(nèi)即出現(xiàn)明顯的發(fā)育遲滯、運(yùn)動(dòng)障礙、獨(dú)特行為以及語(yǔ)言障礙，和AS的典型臨床表現(xiàn)相符，為臨床醫(yī)師早期疑診PDE可能造成一定的干擾。患兒出生后3個(gè)月出現(xiàn)癲癇且病程中出現(xiàn)未完全控制的癲癇發(fā)作，期間因“反復(fù)嘔吐”加用維生素B6能有效控制胃腸癥狀，這一病史提示了該患兒可能存在更為復(fù)雜的疾患可能。綜述分析，難治性癲癇伴反復(fù)嘔吐患兒應(yīng)排查PDE的可能性，可盡早試用維生素B6輔助治療，有反應(yīng)者建議基因檢測(cè)明確診斷以避免漏診或誤診。

作者貢獻(xiàn):陳先睿進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)/資料收集及整理，撰寫論文；許錦平、姚擁華進(jìn)行文章的可行性分析；許錦平、姚擁華、陳玲進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；許錦平、陳玲對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。