急性缺血性腦卒中頸動脈粥樣硬化的危險因素研究

高素穎，顏應(yīng)琳，于凱，張廣波，冀瑞俊，王擁軍，李芳，張娜，朱東磊

動脈粥樣硬化的病理變化主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大、中型動脈，使其管壁增厚，失去彈性，長期作用后，致動脈狹窄、閉塞，最終導(dǎo)致腦卒中[1]。急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是由于腦供血動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的腦組織缺血壞死，具有高致殘率、高死亡率的特點，嚴(yán)重影響患者的生活[2]。頸動脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）是以進(jìn)行性脂質(zhì)沉積、纖維組織增生、炎性細(xì)胞浸潤為特征，CAS的嚴(yán)重程度與AIS存在明顯相關(guān)性[3]。頸動脈斑塊位置表淺，通過頸動脈彩色超聲即可對其病變程度進(jìn)行評估[4]。目前，我國腦血管病的發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化趨勢，而由于地理分布、經(jīng)濟(jì)水平等的差異，對于中、小城市（鎮(zhèn)）人口急性腦梗死CAS發(fā)生情況，及其潛在危險因素的相關(guān)研究較少。因此，本研究選取了2014年1月—2018年11月于任丘康濟(jì)新圖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的4 048例AIS患者進(jìn)行研究，旨在分析其發(fā)生CAS的病變程度及影響因素，從而為社區(qū)開展AIS預(yù)防和早期干預(yù)提供依據(jù)和針對性建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年8月，選取2014年1月—2018年11月在任丘康濟(jì)新圖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的AIS患者為研究對象（n=4 048）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）住院治療時距卒中發(fā)病7 d以內(nèi)；（3）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014年）》修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性起病，具有局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀或體征，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實[5]；（4）患者或家屬均知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重意識障礙等不能配合檢查者；（2）出血性腦血管?。唬?）合并慢性消耗性疾病、惡性腫瘤、甲亢或血液系統(tǒng)疾病；（4）有自身免疫系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)任丘康濟(jì)新圖醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 收集任丘康濟(jì)新圖醫(yī)院卒中數(shù)據(jù)庫登記的患者臨床資料，內(nèi)容包括一般情況、體格檢查、實驗室檢查及頸動脈超聲等。

1.2.1 一般情況 包括性別、年齡、文化程度，以及血管病危險因素，如高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、腦卒中史、心房顫動史、冠心病史、外周血管病、吸煙（到目前為止，累計吸煙≥100支，且目前仍然吸煙）、過量飲酒（在過去30 d內(nèi)，男性每日飲酒總量＞5個標(biāo)準(zhǔn)單位，女性＞4個標(biāo)準(zhǔn)單位）、抗血小板藥物使用情況等。依據(jù)美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[6]，來評判神經(jīng)功能缺損的程度。

1.2.2 體格檢查 血壓測量時，要求受檢者靜坐5～10 min，采用歐姆龍電子血壓儀，測量入選者雙側(cè)上肢收縮壓、舒張壓各2次，取收縮壓、舒張壓高值作為最終結(jié)果記錄。

1.2.3 實驗室指標(biāo)檢測 受檢者晨起采集空腹靜脈血，采用奧林帕斯400全自動生化檢測儀，測定空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、脂蛋白a、同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C；采用希森美康XS-500i測定血小板計數(shù)，采用賽科希德SF-8000測定纖維蛋白原。

1.2.4 頸動脈檢查儀器與方法 本研究使用的彩色超聲診斷儀為IU22，頻率為5～10 MHz。檢查者去枕平臥，充分暴露受檢側(cè)頸部，由鎖骨上窩橫向、縱向掃描頸總動脈、頸動脈分叉處及頸內(nèi)動脈起始2 cm處的血管內(nèi)徑、內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT），以及有無斑塊和狹窄。IMT為1.0～＜1.5 mm為IMT增厚；IMT≥1.5 mm，但未造成管腔狹窄定義為斑塊形成[7]；頸動脈管腔狹窄＜50%為輕度狹窄，管腔狹窄50%～69%為中度狹窄，管腔狹窄≥70%為重度狹窄。本研究將頸動脈斑塊形成和狹窄定義為CAS。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；呈偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（上四分位數(shù)，下四分位數(shù)）〔M（P25，P75）〕表示，比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；采用單因素和多因素Logistic回歸分析探案CAS的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 4 048例研究對象中，男2 506例（61.91%），女1 542例（38.09%）；年齡22～98歲，平均年齡（64.8±11.3）歲；小學(xué)文化程度2 895例（71.52%），初中及以上文化程度1 153例（28.48%）。頸動脈正常169例（4.17%），IMT增厚577例（14.25%），斑塊形成2 362例（58.35%），頸動脈狹窄940例（23.22%）；CAS 3 302（81.57%），男性CAS 2 109例（52.10%），女性CAS 1 193例（29.47%）。

2.2 不同頸動脈情況者的基本情況比較 不同頸動脈情況患者的性別，年齡，文化程度，合并高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、腦卒中史、冠心病史情況，吸煙、抗血小板藥物使用情況，NIHSS評分，收縮壓，舒張壓，TG，TC，LDL-C，HDL-C，脂蛋白a，Hcy，胱抑素C、纖維蛋白原比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 AIS患者發(fā)生CAS的影響因素分析

2.3.1 CAS單因素Logistic回歸分析 分別以CAS和頸動脈狹窄為因變量（賦值：無=0，有=1），以性別（賦值：女=0，男=1）、年齡、文化程度（賦值：小學(xué)=0，初中及以上=1）、高血壓史（賦值：無=0，有=1）、糖尿病史（賦值：無=0，有=1）、高脂血癥史（賦值：無=0，有=1）、腦卒中史（賦值：無=0，有=1）、心房顫動史（賦值：無=0，有=1）、冠心病史（賦值：無=0，有=1）、外周血管?。ㄙx值：無=0，有=1）、吸煙（賦值：無=0，有=1）、過量飲酒（賦值：無=0，有=1）、抗血小板藥物使用（賦值：無=0，有=1）、NIHSS評分、收縮壓、舒張壓、FPG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、脂蛋白a、Hcy、胱抑素C、血小板計數(shù)、纖維蛋白原為自變量（其他指標(biāo)以實際值納入），進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別、年齡、文化程度、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、腦卒中史、冠心病史、吸煙、抗血小板藥物使用、NIHSS評分、收縮壓、舒張壓、TC、LDL-C、脂蛋白a、胱抑素C、血小板計數(shù)、纖維蛋白原是AIS患者發(fā)生CAS的影響因素（P＜0.05，見表2）；性別、年齡、文化程度、高血壓史、高脂血癥史、腦卒中史、冠心病史、吸煙、抗血小板藥物使用、NIHSS評分、收縮壓、舒張壓、TG、TC、LDL-C、脂蛋白a、Hcy、胱抑素C、血小板計數(shù)、纖維蛋白原是AIS患者發(fā)生頸動脈狹窄的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表1 不同頸動脈情況者的基本情況比較Table 1 Comparison of general conditions of patients with different carotid artery conditions

表2 AIS患者發(fā)生CAS影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate Logistic regression analysis of influence factors for CAS in patients with AIS

2.3.2 CAS多因素Logistic回歸分析 仍以CAS和頸動脈狹窄為因變量，以2.3.1中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，性別、年齡、文化程度、糖尿病史、腦卒中史、吸煙、TC、LDL-C、脂蛋白a是AIS患者發(fā)生CAS的獨立因素（P＜0.05，見表4）；性別、年齡、腦卒中、吸煙、NIHSS評分、收縮壓、舒張壓、LDL-C、脂蛋白a是AIS患者發(fā)生頸動脈狹窄的獨立因素（P＜0.05，見表5）。

3 討論

隨著人口老齡化進(jìn)程，我國已經(jīng)成為腦卒中高發(fā)國家，每年新發(fā)腦卒中病例約250萬例，世界衛(wèi)生組織最新調(diào)查顯示，我國腦卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速度上升[8]。我國第三次居民死因調(diào)查顯示，每年因腦卒中死亡人數(shù)約為160萬，已超過心血管疾病成為首位致死、致殘的原因[9]。不重視腦卒中危險因素和基本疾病控制，是腦卒中發(fā)病率居高不下的主要原因，給家庭、社會和國家?guī)砭薮蟮木衽c經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10-11]。

表3 AIS患者發(fā)生頸動脈狹窄影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis of influence factors for carotid artery stenosis in patients with AIS

表4 AIS患者發(fā)生CAS影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influence factors for CAS in patients with AIS

表5 AIS患者發(fā)生頸動脈狹窄影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of influence factors for carotid stenosis in patients with AIS

AIS是一種由多種原因造成的腦部供血障礙，導(dǎo)致神經(jīng)功能受損。而其病理基礎(chǔ)是出現(xiàn)動脈粥樣硬化且形成血栓[1]。研究表明，AIS的發(fā)生與CAS程度存在密切關(guān)系[12-13]。動脈粥樣硬化斑塊早期呈正性重構(gòu)，逐漸發(fā)展為負(fù)性重構(gòu)，侵犯動脈管腔、引起狹窄。通常斑塊易形成于頸總動脈分叉處，斑塊體積增大、斑塊破裂引發(fā)血栓形成或血栓脫落從而出現(xiàn)AIS癥狀[14]。在醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天，頸動脈彩色超聲檢查可以綜合全面地評價CAS的狀態(tài)。

研究表明CAS的病變程度與年齡呈正相關(guān)[15]，且存在性別差異，既往研究表明男性缺血性腦卒中發(fā)生率高于女性[16]。吸煙是血管性病變的危險因素之一，吸煙會促進(jìn)CAS的形成，主要與以下機(jī)制有關(guān)：血管內(nèi)皮損傷，致動脈粥樣硬化脂類增加，引起LDL-C和HDL-C的水平持續(xù)性失調(diào)，血液凝固性增加等[17]。該本研究顯示吸煙與CAS存在相關(guān)性，且是CAS獨立危險因素。高血壓與CAS密切相關(guān)。高血壓狀態(tài)時，由于血液對血管壁的側(cè)壓力增加，故容易造成血管內(nèi)膜拉傷，促使血漿脂質(zhì)滲入血管內(nèi)膜細(xì)胞，形成動脈粥樣硬化。本研究表明高血壓患者中CAS發(fā)生率更高，且收縮壓升高更為明顯，與既往研究一致[18]。本研究同時發(fā)現(xiàn)，隨著CAS病變程度的加重，舒張壓水平逐漸降低，舒張壓水平與頸動脈狹窄呈負(fù)相關(guān)。調(diào)查顯示，血脂異常是可控的促進(jìn)CAS相關(guān)疾病進(jìn)展的危險因素，LDL-C與動脈硬化呈正相關(guān)，可作為衡量CAS危險性的指標(biāo)[19]。本研究亦發(fā)現(xiàn)LDL-C、脂蛋白a為AIS患者發(fā)生CAS的危險因素。

CAS的發(fā)生是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果[20]。本研究中性別、年齡、腦卒中、吸煙、LDL-C、脂蛋白a均是AIS患者發(fā)生CAS獨立的危險因素。綜上所述，AIS發(fā)生與CAS密切相關(guān)。針對腦血管病高危人群積極開展頸動脈超聲篩查和相關(guān)因素檢查，有效戒煙、積極有效控制血糖、血脂、血壓，可減緩CAS的發(fā)生發(fā)展，最終達(dá)到有效降低AIS的發(fā)生。

關(guān)于CAS危險因素的相關(guān)研究較多，但研究結(jié)果不完全一致，可能與研究人群及樣本不同、研究地域不同、納入的指標(biāo)不同有關(guān)；本研究主要針對AIS人群進(jìn)行CAS的危險因素分析，未對AIS患者不同TOAST分型CAS發(fā)生情況進(jìn)行研究，可在以后的研究中，針對不同TOAST分型的人群進(jìn)一步分析CAS的危險因素，以期為不同病因的人群進(jìn)行不同的干預(yù)方式；另外本研究為單中心回顧性研究，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，為臨床提供更有力的數(shù)據(jù)支持。

作者貢獻(xiàn):高素穎進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章的可行性分析、統(tǒng)計學(xué)處理、論文的修訂，并對文章負(fù)責(zé)；顏應(yīng)琳負(fù)責(zé)質(zhì)量控制；于凱、王擁軍負(fù)責(zé)文章的審校；冀瑞俊負(fù)責(zé)英文修訂；張廣波、李芳、張娜、朱東磊負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集及整理。

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