急性心肌梗死救治效率的晝夜差異性和非工作日與工作日差異性研究

成聯(lián)超，周名綱，何丹，童蘭，張翠，王燕鳳，蔡琳*

目前中國急性心肌梗死（AMI）病死率仍呈持續(xù)上升趨勢[1]，提高AMI患者的救治水平刻不容緩。發(fā)病早期及時有效地開通梗死相關(guān)血管至關(guān)重要，可改善AMI患者的預(yù)后，降低病死率[2-3]。理論上，AMI患者無論是日間還是夜間就診于醫(yī)院，均應(yīng)得到一致的快速救治。然而，有研究顯示AMI患者的救治具有“周末效應(yīng)”[4]和“非正常工作時間效應(yīng)”[5-6]，即在周末和夜間來院就診時，患者救治效率更低，預(yù)后更差。這種現(xiàn)象可能與醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量及狀態(tài)、機(jī)體生物因素（如凝血和纖溶狀態(tài)）、冠狀動脈病變特征和再灌注時間延遲等因素的時間差異性有關(guān)[7-8]。有研究表明，隨著醫(yī)療水平的不斷提高和規(guī)范化胸痛中心的建立和發(fā)展，這種現(xiàn)象將逐漸消失[9]。近年來中國胸痛中心的建設(shè)得到快速發(fā)展，AMI的救治水平是否存在這種時間差異現(xiàn)象？對此，目前仍少有關(guān)于中國人群的研究。本研究對在成都地區(qū)11家三級綜合醫(yī)院胸痛中心就診的AMI患者進(jìn)行分析，對比其日間就診和夜間就診、工作日就診和非工作日就診的救治效率差異和院內(nèi)病死率差異，為提高AMI的整體救治水平提供一定的臨床指導(dǎo)。

本研究價值:

本研究分析了急性心肌梗死救治的晝夜差異，發(fā)現(xiàn)夜間就診的患者，其救治效率更低，院內(nèi)死亡率也相對更高，提示醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)應(yīng)該采取措施以加強(qiáng)在夜間對急性心肌梗死患者的救治能力。雖然關(guān)于急性心肌梗死救治的就診時間差異性在北美和歐洲等發(fā)達(dá)地區(qū)被廣泛調(diào)查和研究，但在中國仍少有這方面的研究。本研究指出了目前急性心肌梗死救治過程中存在的問題，有助于進(jìn)一步提高中國急性心肌梗死的救治水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究數(shù)據(jù)來源于中國臨床試驗中心注冊研究（注冊號：ChiCTR1900025138），經(jīng)成都市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入成都地區(qū)11家已建立胸痛中心的三級綜合醫(yī)院〔成都市第三人民醫(yī)院、成都市第二人民醫(yī)院、成都市第一人民醫(yī)院、成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院、都江堰市人民醫(yī)院（都江堰市醫(yī)療中心）、成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院、大邑縣人民醫(yī)院、金堂縣第一人民醫(yī)院、彭州市人民醫(yī)院、崇州市人民醫(yī)院〕2017年1月—2019年6月來院就診的AMI患者。納入明確診斷為AMI的患者，具有以下（1）并合并（2）～（6）中至少1點：（1）肌鈣蛋白呈升高或降低改變，且至少一個值超過參考范圍上限的99%；（2）急性心肌缺血臨床癥狀；（3）新發(fā)缺血性心電圖改變；（4）病理性Q波的形成；（5）新發(fā)存活心肌的丟失或新發(fā)節(jié)段性室壁運動障礙的影像學(xué)改變；（6）冠狀動脈造影或尸檢證實有冠狀動脈血栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料嚴(yán)重缺失；（2）缺失關(guān)鍵救治時間節(jié)點；（3）院內(nèi)發(fā)病。

1.2 分組方法 根據(jù)成都地區(qū)醫(yī)院的上班時間，將工作時間分為日間和夜間兩部分，日間定義為08：00～17：59，夜間定義為 18：00～ 次日 07：59。根據(jù)患者就診時間（到達(dá)醫(yī)院大門的時間）將患者分為日間組和夜間組。另外，根據(jù)就診日期將患者分為工作日組和非工作日組：周一至周五為工作日，周末為非工作日，結(jié)合國家法定節(jié)假日進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) 由經(jīng)培訓(xùn)的心血管專業(yè)人員通過各醫(yī)院病歷系統(tǒng)采集患者一般資料、住院費用、住院天數(shù)、關(guān)鍵救治時間節(jié)點和院內(nèi)全因死亡率。其中一般資料包括性別、年齡、活動吸煙（連續(xù)或累計吸煙6個月或以上且在調(diào)查前30 d內(nèi)吸煙）情況、既往史〔包括冠心病病史、心肌梗死病史、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）手術(shù)史、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史、腦梗死病史及外周動脈病史〕、診斷〔包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）〕、合并癥（包括高血壓、糖尿?。?、心源性休克、院內(nèi)心搏驟停、多支血管病變（至少兩支冠狀動脈狹窄程度達(dá)到需行血運重建指征）、三支血管病變、前壁心肌梗死、是否經(jīng)救護(hù)車入院、胸痛/胸悶發(fā)生情況、是否行PCI、出院前最后一次超聲檢查〔包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%、室壁瘤、局部室壁運動障礙情況〕以及住院費用、住院天數(shù)。

主要觀察指標(biāo)為AMI患者（包括STEMI患者和NSTEMI患者）的院內(nèi)死亡率。次要觀察指標(biāo)為行急診PCI的STEMI患者救治效率的時間節(jié)點指標(biāo)，主要包括：（1）癥狀發(fā)作至球囊開通的時間（S-to-B）；（2）癥狀發(fā)作至到達(dá)醫(yī)院大門的時間（S-to-D）；（3）首次醫(yī)療接觸至球囊開通時間（FMC-to-B）；（4）到達(dá)醫(yī)院大門至球囊開通的時間（D-to-B）；（5）D-to-B達(dá)標(biāo)：D-to-B≤90 min；（6）FMC-to-B達(dá)標(biāo)：轉(zhuǎn)院或120入院患者FMC-to-B≤120 min，自行來院患者FMC-to-B≤90 min。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗；采用單因素、多因素Logistic回歸分析AMI患者院內(nèi)死亡的影響因素；使用Hosmer Lemeshow檢驗回歸模型的擬合優(yōu)度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 日間組和夜間組患者臨床基線特征比較 本研究共納入2 109例AMI患者，其中STEMI患者1 443例，NSTEMI患者666例；日間組1 235例，夜間組874例。日間組和夜間組男性、年齡、活動吸煙、冠心病病史、心肌梗死病史、COPD病史、腦梗死病史、外周動脈病史、STEMI患者、合并高血壓、合并糖尿病、心源性休克、院內(nèi)心搏驟停、多支血管病變、前壁心肌梗死、經(jīng)救護(hù)車入院、胸痛/胸悶癥狀、行PCI、未行急診PCI的STEMI患者行溶栓治療、LVEF＜50%、局部室壁運動障礙、住院費用、住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

夜間組PCI手術(shù)史、三支血管病變、室壁瘤所占比例高于日間組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 日間組和夜間組患者的臨床基線特征比較Table 1 Comparison of baseline clinical characteristics，hospitalization cost and hospital stays between daytime group and nighttime group

2.2 行急診PCI的STEMI患者救治效率比較 入院后行急診PCI的998例STEMI患者中日間組591例、夜間組407例。日間組和夜間組S-to-D比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；夜間組S-to-B、FMC-to-B、D-to-B長于日間組，D-to-B達(dá)標(biāo)率、FMC-to-B達(dá)標(biāo)率低于日間組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

工作日組1 442例，非工作日組667例。入院后行急診PCI的998例STEMI患者中，工作日組679例，非工作日組319例。工作日組和非工作日組S-to-B、S-to-D、FMC-to-B、D-to-B、D-to-B達(dá)標(biāo)率、FMC-to-B達(dá)標(biāo)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 兩組患者院內(nèi)死亡率比較 日間組AMI患者院內(nèi)死亡率為5.6%（69/1 235），其中NSTEMI患者院內(nèi)死亡率為2.4%（9/375），STEMI患者院內(nèi)死亡率為7.0%（60/860），行急診PCI的STEMI患者院內(nèi)死亡率為4.7%（28/591），未行急診PCI的STEMI患者院內(nèi)死亡率為11.9%（32/269）。夜間組患者院內(nèi)死亡率為7.9%（69/874），其中NSTEMI患者院內(nèi)死亡率為5.5%（16/291），STEMI患者院內(nèi)死亡率為9.1%（53/583），行急診PCI的STEMI患者院內(nèi)死亡率為7.9%（32/407），未行急診PCI的STEMI患者院內(nèi)死亡率為11.9%（21/176）。夜間組AMI患者院內(nèi)死亡率、NSTEMI患者院內(nèi)死亡率、行急診PCI的STEMI患者院內(nèi)死亡率高于日間組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.457，P=0.035；χ2=4.354，P=0.037；χ2=4.165，P=0.041）；兩組STEMI患者院內(nèi)死亡率、未行急診PCI的STEMI患者院內(nèi)死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.152，P=0.142；χ2＜0.001，P=0.991）。

工作日組AMI患者院內(nèi)死亡率為6.4%（93/1 442），其中NSTEMI患者院內(nèi)死亡率為3.7%（17/462，STEMI患者院內(nèi)死亡率為7.8%（76/980），行急診PCI的STEMI患者院內(nèi)死亡率為5.9%（40/679），未行急診PCI的STEMI患者院內(nèi)死亡率為12.0%（36/301）。非工作日組AMI患者院內(nèi)死亡率為6.7%（45/667），其中NSTEMI患者院內(nèi)死亡率為3.9%（8/204），STEMI患者院內(nèi)死亡率為8.0%（37/463），行急診PCI的STEMI患者院內(nèi)死亡率為6.3%（20/319），未行急診PCI的STEMI患者院內(nèi)死亡率為11.8%（17/144）。工作日組和非工作日組AMI患者院內(nèi)死亡率、NSTEMI患者院內(nèi)死亡率、STEMI患者院內(nèi)死亡率、行急診PCI的STEMI患者院內(nèi)死亡率、未行急診PCI的STEMI患者院內(nèi)死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.066，P=0.797；χ2=0.023，P=0.880；χ2=0.024，P=0.876；χ2=0.055，P=0.815；χ2=0.002，P=0.962）。

2.4 AMI患者院內(nèi)死亡影響因素的單因素、多因素Logistic回歸分析 以AMI患者院內(nèi)是否死亡為因變量（賦值：否=0，是=1），根據(jù)變量的實際臨床意義和既往研究中的自變量選擇，以年齡（賦值：實測值）、性別（賦值：男=0，女=1）、診斷疾?。ㄙx值：NSTEMI=1，STEMI=2）、合并高血壓（賦值：無=0，有=1）、合并糖尿?。ㄙx值：無=0，有=1）、心源性休克（賦值：無=0，有=1）、院內(nèi)心搏驟停（賦值：無=0，有=1）、多支血管病變（賦值：否=0，是=1）、經(jīng)救護(hù)車入院（賦值：否=0，是=1）、夜間就診（賦值：日間就診=0，夜間就診=1）和非工作日就診（賦值：工作日就診=0，非工作日就診=1）為自變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、性別、診斷疾病、心源性休克、心搏驟停、多支血管病變、夜間就診是AMI患者院內(nèi)死亡的影響因素（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、診斷疾病、心源性休克、院內(nèi)心搏驟停、多支血管病變、夜間就診是AMI患者院內(nèi)死亡的影響因素（P＜0.05，見表4）。使用Hosmer-Lemeshow檢驗該回歸模型的擬合優(yōu)度，其χ2=2.393、P=0.967。

表2 日間組和夜間組行急診PCI的STEMI患者救治效率比較Table 2 Comparison of treatment efficiency in STEMI patients with emergent PCI in daytime group and nighttime group

表3 工作日組和非工作日組行急診PCI的STEMI患者救治效率比較Table 3 Comparison of treatment efficiency in STEMI patients with emergent PCI in workday group and off-day group

3 討論

本研究結(jié)果主要顯示：與日間就診的AMI患者相比，夜間就診的患者院內(nèi)死亡率更高；在行急診PCI的STEMI患者中，夜間就診的患者S-to-B和D-to-B更長，而患者的S-to-D并無明顯的晝夜就診差異。

3.1 AMI救治效率的晝夜差異 STEMI是AMI中最為危重的類型，其救治具有明顯的時間窗。STEMI患者的心肌總?cè)毖獣r間包括院前延誤時間和院內(nèi)救治延誤時間。盡早開通梗死相關(guān)血管，縮短救治時間（如S-to-B、S-to-D和D-to-B），有利于減少患者并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[3，10]。已有研究表明，“就診時間”是患者救治效率的重要影響因素，夜間（或“非正常工作時間”）來院就診的患者救治效率會更低，患者救治延誤時間更長[5-6，8，11]，這可能會增加心肌梗死面積，影響手術(shù)成功率和術(shù)后梗死心肌的恢復(fù)，以致并發(fā)癥增加，患者預(yù)后更差。然而，也有研究認(rèn)為，夜間就診的AMI患者救治效率并不比日間就診的患者低，患者的心肌總?cè)毖獣r間和日間就診相當(dāng)[12]。

本研究結(jié)果顯示，日間組和夜間組STEMI患者的院前延誤（S-to-D）相當(dāng)。而夜間就診的STEMI患者院內(nèi)延誤（D-to-B）更為明顯，D-to-B達(dá)標(biāo)率較日間就診患者低，醫(yī)療系統(tǒng)相關(guān)延誤（FMC-to-B）達(dá)標(biāo)率也較日間就診患者低。另外，夜間就診的STEMI患者心肌總?cè)毖獣r間（S-to-B）更長。

3.2 AMI患者院內(nèi)死亡率的晝夜差異 早期有研究者提出，AMI（或STEMI）患者的救治具有“周末效應(yīng)”[4]和“非正常工作時間效應(yīng)”[5，13]，在夜間或周末由于醫(yī)療資源的相對不足，AMI的救治延遲更嚴(yán)重，有效的治療措施（如PCI）利用也相對較少，導(dǎo)致患者預(yù)后更差。有學(xué)者相繼對此現(xiàn)象進(jìn)行了驗證，部分研究認(rèn)為并不存在患者院內(nèi)死亡率的時間差異現(xiàn)象，在夜間就診于醫(yī)院的患者，其院內(nèi)死亡率和日間就診的患者相比，并無顯著差異[11，14-17]。然而，其他研究顯示在夜間（或非工作時間）就診的AMI患者預(yù)后較日間就診患者更差[5-6，8，18-20]。本研究結(jié)果顯示，在成都地區(qū)夜間就診的AMI患者院內(nèi)死亡率較日間就診的患者更高，這可能是目前降低AMI院內(nèi)死亡率的一個研究方向。

SORITA等[6]的一項納入48項研究的Meta分析顯示，非正常工作時間就診的AMI患者院內(nèi)死亡率和院后30 d死亡率均較正常工作時間就診的患者高，在STEMI患者中這種差異更為明顯，且非正常工作時間就診的患者D-to-B更長。本研究結(jié)果與之一致，夜間D-to-B的延長使心肌總?cè)毖獣r間延長，這可能是夜間來院就診患者死亡率更高的原因之一。

中國一項納入99家二級醫(yī)院包含7 456例STEMI患者的研究顯示，夜間病情更嚴(yán)重是“非正常工作時間”就診的STEMI患者院內(nèi)死亡率更高的主要影響因素，其次是醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量的晝夜差異[18]。本研究納入的患者均來自成都地區(qū)三級綜合醫(yī)院，夜間就診的AMI患者PCI手術(shù)史和冠狀動脈三支病變的比例更大，且患者發(fā)生心臟局部室壁運動障礙和室壁瘤形成的比例更多，這提示夜間就診的患者病情可能更為嚴(yán)重，這可能與患者院內(nèi)死亡率更高有一定相關(guān)性。AMI的發(fā)病存在一定時間差異，而其死亡率的晝夜差異是否是由于機(jī)體病理生理學(xué)的晝夜節(jié)律性引起的，也需要進(jìn)一步探究。

表4 AMI患者院內(nèi)死亡影響因素的單因素和多因素Logistic回歸分析Table 4 Univariate and multivariate Logistic regression analyses for in-hospital mortality in AMI patients

3.3 AMI的救治與非工作日就診 既往有研究顯示周末就診的STEMI患者院內(nèi)死亡率更高[4，21-22]，BELL等[4]研究顯示，諸多疾?。ㄈ绺怪鲃用}瘤破裂、急性會厭炎、肺栓塞和心肌梗死等）的院內(nèi)死亡率在周末入院就診時更高。KOSTIS等[21]認(rèn)為，周末入院的AMI患者行侵入性治療的比例更低是其死亡率更高的原因。然而，ISOGAI等[22]研究顯示即使在行PCI治療的AMI患者中，周末就診的患者院內(nèi)死亡率和院后30 d死亡率仍然較工作日就診的患者更高，這一差異存在于Killip Ⅱ～Ⅳ級患者中，而Killip Ⅰ級患者中并不存在。因此，周末就診的患者死亡率是否比工作日更高，這可能是由多種因素（包括患者病情、醫(yī)療質(zhì)量等）共同影響的結(jié)果。而來自美國全國住院患者的大樣本數(shù)據(jù)分析顯示，隨著醫(yī)療質(zhì)量的改善，AMI患者院內(nèi)死亡率的周末與工作日差異逐漸消失[23]。而本研究顯示非工作日和工作日就診的AMI（包括STEMI和NSTEMI）患者的院內(nèi)死亡率和行急診PCI治療的STEMI患者救治效率并無明顯差異，這可能是中國醫(yī)療水平改善以及中國胸痛中心和區(qū)域協(xié)同快速救治體系建設(shè)的積極作用。

綜上所述，目前成都地區(qū)AMI的救治不存在非工作日與工作日就診的差異，但存在晝夜差異。夜間就診的AMI患者院內(nèi)死亡率更高，這可能與夜間AMI的救治延誤和患者病情更為嚴(yán)重相關(guān)，尤其是患者的院內(nèi)救治延誤在夜間相對嚴(yán)重應(yīng)該引起重視。醫(yī)院各科室和部門，尤其是在急診科、心血管?？坪蛯?dǎo)管室等胸痛中心的核心功能區(qū)域，應(yīng)該積極采取相應(yīng)措施，以提高夜間AMI救治能力，逐步消除救治時間差異，進(jìn)一步降低AMI院內(nèi)死亡率[9，23]。

本研究存在一定局限性，并未采集到NSTEMI患者的危險評分及據(jù)此危險分層行PCI時機(jī)達(dá)標(biāo)率，因此不能進(jìn)一步分析NSTEMI患者院內(nèi)死亡率差異是否是由于再灌注治療時機(jī)的差異引起的。

作者貢獻(xiàn):成聯(lián)超、周名綱、蔡琳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，結(jié)果的分析與解釋；成聯(lián)超、何丹、蔡琳進(jìn)行研究的實施與可行性分析；成聯(lián)超、童蘭、張翠、王燕鳳進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及整理；成聯(lián)超進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，撰寫論文；成聯(lián)超、何丹進(jìn)行論文的修訂；蔡琳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。