磁錨定經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)1例報告

西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科 嚴小鵬，張苗苗，張 東，耿智敏，呂 毅，白紀剛

目前國內(nèi)經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC)在臨床開展較多，但磁錨定技術(shù)在TUSPLC中的應用國內(nèi)尚未見文獻報道。本文報道我國首例磁錨定TUSPLC。患者男，30歲，于2020年4月26日因“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石5年余，間斷右上腹不適2年”入院。腹部B超檢查提示，膽囊大小未見異常，壁薄光滑，囊腔暗區(qū)清晰，膽囊腔內(nèi)可見強回聲光團，約10 mm×8 mm大，后伴聲影，可隨體位改變移動，膽總管未見擴張；超聲診斷：膽囊結(jié)石，肝臟、胰腺、脾臟未見異常。抽血化驗檢查肝腎功、血常規(guī)、凝血均正常?；颊唧w重75 kg，身高185 cm，BMI 21.91 kg/m2。術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。術(shù)前評估患者無手術(shù)禁忌證?；颊哂?020年4月27日在靜吸復合麻醉下行磁錨定TUSPLC。特殊器械包括：錨定磁體、磁錨定內(nèi)置抓鉗、鈦合金組織鉗(圖1)。氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，臍下做長約1.5 cm弧形切口，逐層切開入腹，置入Port單孔多通道套管，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg。經(jīng)Port置入磁錨定內(nèi)置抓鉗，利用鈦合金組織鉗將內(nèi)置抓鉗鉗夾于膽囊壺腹部，患者右上腹壁外放置錨定磁體(圖2)，錨定磁體吸引內(nèi)置抓鉗，提起膽囊，顯露膽囊三角，游離出膽囊管、膽囊動脈(圖3、圖4)，血管夾夾閉膽囊動脈并離斷，常規(guī)使用血管夾、鈦夾夾閉膽囊管并剪斷。調(diào)整磁錨定內(nèi)置抓鉗的鉗夾位置，移動患者腹壁外錨定磁體可改變牽拉方向與牽拉力的大小，從而充分顯露術(shù)野，并維持良好的組織張力，順行完整剝離膽囊后，移除患者腹壁外錨定磁體，將磁錨定內(nèi)置抓鉗及膽囊一并經(jīng)Port取出體外(圖5)。絲線縫合臍下切口(圖6)。標本：膽囊大小約7 cm×4 cm×3 cm，剖開膽囊可見膽囊內(nèi)有數(shù)枚不規(guī)則黑褐色結(jié)石，較大者約8 mm。手術(shù)時間80 min，術(shù)中出血約15 mL。術(shù)后14 h患者出院。術(shù)后病理回報：慢性膽囊炎。

圖1 磁錨定裝置 圖2 體外放置錨定磁體 圖3 游離膽囊動脈

圖4 游離膽囊管 圖5 切除的膽囊 圖6 臍下戳孔

討 論 “外科手術(shù)腔鏡化，腔鏡手術(shù)單孔化”是微創(chuàng)外科發(fā)展的重要趨勢之一。在腹腔鏡外科手術(shù)中，1996年Kala等首次報道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，2007年P(guān)odolsky完成了首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，國內(nèi)張忠濤等[1]于2008年5月完成了國內(nèi)首例真正意義上的TUSPLC。單孔腹腔鏡手術(shù)可進一步減少腹壁戳孔數(shù)量與腹部創(chuàng)傷，但由于多枚器械經(jīng)同一戳孔進入體內(nèi)，器械間的“筷子效應”給操作帶來了極大不便。磁外科是新興的臨床技術(shù)，磁外科相關(guān)技術(shù)中的磁壓榨技術(shù)可用于復雜性膽道狹窄吻合再通[2]，磁錨定技術(shù)可用于減孔腹腔鏡手術(shù)。磁錨定技術(shù)是利用磁體與磁體，或磁體與順磁性物質(zhì)之間的磁場吸引力，使錨定磁體對靶磁體進行非接觸性空間錨定的技術(shù)[3]。利用磁錨定技術(shù)原理可設(shè)計用于減孔腹腔鏡手術(shù)的磁錨定裝置[4-5]。我們前期通過開展動物實驗驗證了我們自主設(shè)計研發(fā)的磁錨定裝置在減孔腔鏡手術(shù)中的可行性與安全性[6-10]。此后我們在國內(nèi)率先開展了磁錨定減孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取得良好的臨床應用效果[11-12]。在此基礎(chǔ)上，我們進一步探索了磁錨定技術(shù)在單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應用的可行性及臨床效果。本文為首例國內(nèi)外文獻報道的磁錨定TUSPLC病例，手術(shù)順利，與現(xiàn)有的TUSPLC相比，磁錨定裝置代替了彈簧抓鉗的功能，Trocar內(nèi)只需置入腹腔鏡與1枚操作器械即可，很大程度上消除了“筷子效應”，使術(shù)者操作更加靈活。

應用磁錨定技術(shù)時應注意以下方面：(1)組織游離過程中根據(jù)術(shù)野暴露需要應及時改變磁錨定內(nèi)置抓鉗的鉗夾位置，以更好地完成牽拉暴露；(2)術(shù)中第一助手(即掌磁人)應與術(shù)者默契配合，根據(jù)術(shù)者操作需要及時調(diào)整錨定磁體在患者腹壁的位置，從而改變內(nèi)置抓鉗的牽拉方向與力度；(3)調(diào)整錨定磁體位置時應緩慢移動，并密切觀察磁錨定內(nèi)置抓鉗的狀態(tài)，移動過快或移動范圍過大，會導致磁錨定內(nèi)置抓鉗與錨定磁體之間“脫錨”，從而打斷手術(shù)操作的連續(xù)性，延長手術(shù)時間。

總之，磁錨定單孔腹腔鏡手術(shù)也需要學習曲線，只有在大量實踐操作經(jīng)驗的積累下，才能掌握磁錨定技術(shù)的使用技巧，從而更好地配合腹腔鏡手術(shù)操作。本例手術(shù)的成功表明磁錨定技術(shù)用于TUSPLC能有效改善術(shù)者的操作體驗，實現(xiàn)良好的組織牽拉暴露，具有臨床推廣價值。