吲哚菁綠熒光膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的即時應用體會

王瀟寧，吳碩東，吳曉東

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第二普通外科，遼寧 沈陽，110004)

隨著腹腔鏡技術的普遍應用，其手術時間短、創(chuàng)傷小且康復快等令人滿意的效果已逐漸被認可，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為臨床治療膽囊良性疾病的金標準[1]。盡管LC已日趨成熟，其并發(fā)癥膽道損傷(bile duct injury，BDI)仍時有發(fā)生,給醫(yī)患雙方帶來難以承擔的后果[2]。術中對肝外膽道的錯誤識別是造成醫(yī)源性BDI的主要原因[3]。雖然術前影像學檢查如CT、MRCP等對識別膽道有所幫助，但這些技術的作用有限，而且術中無法實時可視化引導，因此亟需一種可于術中實時明確肝外膽道走行的技術，最大限度減少BDI的發(fā)生。近年，吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)熒光膽道造影作為術中識別膽道解剖的新方法，已廣泛應用于多個醫(yī)學領域[4-5]。ICG熒光膽道造影技術可無創(chuàng)地顯示肝外膽道并提示膽漏，實時反映術中情況，預防BDI的發(fā)生[6]。LC術中ICG熒光導航技術的給藥途徑包括經外周靜脈注射及經膽囊直接注射兩種[7-8]，目前其安全性、有效性已得到國內外的廣泛肯定[1,9-10]，如何實現(xiàn)ICG熒光導航的即時性,更高效地配合臨床手術操作，則是迫切需要解決的問題。針對ICG應用的即時性，本研究進行了術前30 min、術前15 min、術中0 min經靜脈注射，以及術中經膽囊直接注射的嘗試，以探索不同給藥條件下LC術中膽道熒光顯影的狀態(tài)。我們旨在探討實現(xiàn)ICG熒光導航臨床即時應用的可行性，使此技術的應用更加完善，從而降低BDI的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年6月至2020年12月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第二普通外科收治的符合納入標準且行熒光LC患者的臨床資料。納入標準：(1)術前影像學明確診斷為膽囊結石、急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊息肉或膽囊腺肌癥,符合膽囊切除術手術指征；(2)肝功能Child-Pugh分級為A級或B級。排除標準：(1)過敏體質、碘過敏；(2)無法耐受手術；(3)拒絕參與研究。符合納入標準的患者共50例，其中30例施行熒光導航LC的患者通過信封法隨機平分至30 min、15 min、0 min 3個經靜脈注射的時間組內，每組10例；另20例納入術中經膽囊直接注射組，觀察患者肝外膽道顯影時間及顯影率。本研究經中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 實驗方法

1.2.1 經外周靜脈注射 患者通過信封法隨機平分至30 min、15 min、0 min 3個經靜脈注射時間組內，經外周靜脈緩慢注射0.5 mg(1 mL 0.5 mg/mL)ICG溶液。根據(jù)開始打藥至建立氣腹完成后鏡頭初次觀察到Calot三角的時間定義分組，自初次觀察時開始手術計時：30 min組患者進入手術室后立即經靜脈注射劑量為0.5 mg的ICG溶液，注射至初次觀察時間為27～33 min即納入研究；15 min組患者于麻醉前開始注射，注射至初次觀察時間為12～18 min即納入研究；0 min組患者于初次觀察到Calot三角時開始注射。術中錄制手術視頻，術者在白光模式及熒光模式切換下完成手術。統(tǒng)計15 min、30 min組初次觀察時肝外膽道顯影率及0 min、15 min、30 min組自初次觀察開始計時后5 min、10 min、15 min、20 min膽總管顯影情況；同時采集15 min、30 min組初次觀察時Calot三角的白光模式及熒光模式圖片(圖1、圖2)，每組隨機選取5例，對我院10名肝膽外科的住院醫(yī)師級別醫(yī)生進行問卷調查。

圖1 初次觀察時Calot三角的白光模式 圖2 初次觀察時Calot三角的熒光模式

1.2.2 術中經膽囊直接注射 術前事先準備好劑量為2 mL 2.5 mg/mL ICG溶液。全麻成功后，患者取平臥位常規(guī)消毒鋪巾，后取頭高腳低左傾位建立氣腹。經膽囊直接注射ICG溶液，在熒光模式下觀察膽囊及肝外膽道顯影情況。步驟：(1)注入：左手持穿刺針通過膽囊底向膽囊腔內注入2 mL 2.5 mg/mL ICG溶液，右手利用把持鉗夾閉穿刺口(圖3)。(2)凝閉：撤出穿刺針，左手持彎鉗替換把持鉗牽拉膽囊，右手器械更換為超聲刀，超聲刀凝閉穿刺點處漿膜層使蛋白凝固，防止熒光染料外滲污染術野(圖4)。(3)混勻：輕輕擠壓膽囊體近膽囊頸部使膽汁與ICG溶液充分混勻(圖5)。

圖3 注入 圖4 凝閉 圖5 混勻

1.2.3 參與評價的統(tǒng)計指標 (1)術中所見及住院情況：肝外膽道顯影時間及顯影率、腹部手術史、膽囊炎病史、膽囊壁厚度、WBC等；(2)術中及術后情況：手術類型(單孔LC、三孔LC)、引流管放置率、術后住院時間等。

2 結 果

2.1 一般資料 納入研究的50例患者，基本資料及術中、術后情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1、表2。

表1 4組患者臨床資料的比較

表2 4組患者術中及術后情況的比較

2.2 術中熒光顯影情況

2.2.1 經外周靜脈注射 3個時間組患者自手術開始計時后5 min、10 min、15 min、20 min膽總管熒光顯影情況見圖6，3組計時后20 min膽總管均可達到完全顯影，計時后10 min，15 min組、30 min組亦可完全識別膽總管；同時，我們發(fā)現(xiàn)隨著給藥時間的增加，肝外膽道及肝臟背景熒光強度亦明顯增加。15 min組、30 min組初次觀察時肝外膽道顯影見表3，兩組各觀察指標顯影率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。15 min組初次觀察時2例未見膽總管顯影，其中1例25 min時達到顯影，另1例由于肝門部脂肪組織較厚無法觀察到膽總管顯影情況，解剖Calot三角后則可見膽總管清晰顯影；30 min組初次觀察時亦有1例由于肝門部脂肪組織較厚而未見顯影，解剖Calot三角前只能依據(jù)顯影的膽囊管、肝總管辨別肝外膽道走行。

表3 15 min組、30 min組患者初次觀察時肝外膽道顯影率(%)

圖6 各時間段膽總管熒光顯影情況

2.2.2 經膽囊直接注射 術中共20例患者完成經膽囊直接注射ICG，其中15例(75%)取得技術成功，肝外膽道實現(xiàn)即刻顯影(圖7)，顯影情況見表4。術中經膽囊注射失敗原因包括：3例因膽囊狀態(tài)較差(萎縮、壞疽等)導致ICG溶液自穿刺點滲漏污染術區(qū)，使術野布滿熒光，近紅外光模式下無法辨認肝外膽道，被迫更換白光模式完成手術(圖8)；1例因膽囊壁較厚使ICG溶液注入膽囊漿肌層導致失敗，術后解剖膽囊標本，近紅外光模式下照射切開的膽囊標本，發(fā)現(xiàn)膽囊漿肌層熒光顯影而膽汁無熒光，證實注入的位置為膽囊漿肌層而非膽囊腔內(圖9)；1例因膽囊頸部結石嵌頓而顯影失敗，術后同樣解剖膽囊標本，發(fā)現(xiàn)嵌頓于膽囊頸部的結石(圖10)。

圖7 肝外膽道即刻顯影 圖8 ICG溶液自穿刺點滲漏，使術野布滿熒光

圖9 ICG溶液注入膽囊漿肌層而非膽囊腔內 圖10 膽囊頸部結石嵌頓，箭頭為嵌頓的膽囊頸部結石

表4 術中經膽囊直接注射肝外膽道顯影情況[n(%)]

2.3 膽道結構識別評分 術中記錄手術視頻。采集15 min組、30 min組初次觀察時Calot三角白光模式及熒光模式圖片，每組兩個模式均隨機選取5例，并對我院10名肝膽外科的住院醫(yī)師級別醫(yī)生進行問卷調查。調查問卷分為熒光組與白光組，對10名調查參與者隨機發(fā)放，參與者需標記指出Calot三角區(qū)的結構，包括Hartmann袋、膽囊頸、膽囊管、膽總管、肝總管，每項4分，每例5項共20分，每組不同模式包括5例總計100分，未標記出或標記錯誤不得分。收集兩組調查問卷打分并進行得分統(tǒng)計，得分結果見圖11，15 min、30 min組熒光組得分優(yōu)于白光組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，同時，兩組熒光組得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖11 問卷調查得分(**P<0.01)

3 討 論

醫(yī)源性BDI是LC十分嚴重的并發(fā)癥，對患者再次住院率、術后生活質量均有顯著影響，同時可導致醫(yī)患糾紛[11]。BDI造成的膽漏及膽道狹窄等并發(fā)癥均需多次手術干預，甚至可能危及生命。因此找到一種可明確膽道解剖及膽道與鄰近組織關系的術中膽道顯影方式尤為重要。

為避免BDI的發(fā)生，外科醫(yī)生進行了多種術中膽道顯影方式的探索，包括使用X線的術中膽道造影、術中超聲等。術中膽道造影可用來指導膽道解剖從而預防BDI，然而該操作可延長手術時間，耗費額外的人力、物力，且存在輻射暴露危害，此外其本身即可能造成BDI[7,12-14]，因此術中膽道造影的常規(guī)應用始終存在爭議。術中超聲亦存在耗時、專業(yè)性強的缺點。ICG熒光成像近紅外膽道造影技術則提供了簡單、安全、快速的膽道解剖可視化。經靜脈注射后的ICG被肝臟攝取，而后經由膽汁排泄，同時ICG可通過直接膽囊注射后與膽汁混合，ICG-膽汁混合物通過近紅外光激發(fā)產生可通過5～10 mm厚的結締組織的熒光[15-16]。近年，ICG熒光顯影技術在肝膽外科領域尤其LC方面越來越引起重視。作為術中膽道顯影的新方法，ICG熒光膽道造影無毒、無創(chuàng)，術中實時指示肝外膽道解剖，亦可發(fā)現(xiàn)解剖結構的變異，預防膽囊床出血、膽漏，從而避免BDI、降低LC術后引流管留置率、減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。因ICG極少通過胎盤，甚至被認為可應用于孕婦[17]。術中術者可自由切換白光與熒光模式，白光模式下更利于觀察有無出血，熒光模式下觀察膽漏更加清晰，兩種模式切換應用可達到肝外膽道的可視化。熒光模式也可用于肝床的膽囊解剖，經外周靜脈注射時肝臟熒光顯影強度普遍高于膽囊熒光顯影強度，經膽囊直接注射時膽囊顯影而肝臟不顯影，從而使肝臟與膽囊壁之間形成清晰的分界，術中可沿此界線解剖膽囊床。

目前，ICG熒光導航技術的安全性、有效性已得到國內外的廣泛肯定，但其即時性——高效穩(wěn)定顯影仍有待探討。既往國內外報道的給藥時機通常在入室前，甚至需要夜間給藥，這無疑不適于日間手術且增加醫(yī)生的工作量。同時術中偶然發(fā)現(xiàn)肝外膽道解剖不清時，已錯過既定給藥時機，此時采用何種給藥途徑以保證肝外膽道高效穩(wěn)定顯影成為問題的關鍵。為探究ICG應用的即時性，我們進行了經外周靜脈注射及經膽囊直接注射的嘗試，旨在探討ICG熒光導航在LC術中即時應用的可行性，以便更靈活地應用于臨床。ICG熒光導航的給藥劑量國內外尚無統(tǒng)一規(guī)定，筆者既往實驗結果表明，0.5 mg可滿足LC術中經外周靜脈注射ICG熒光導航絕大多數(shù)情況下的熒光需求，因此本研究中經外周靜脈注射的給藥劑量為0.5 mg(1 mL 0.5 mg/mL)；國內外報道中，ICG經膽囊直接注射的常用劑量為2.5 mg(1 mL 2.5 mg/mL)[18]，但筆者實驗中發(fā)現(xiàn)，2.5 mg的給藥劑量需抽吸膽汁，在抽吸過程中有膽汁經穿刺口滲漏的風險，給藥劑量為2 mL 2.5 mg/mL時則可避免抽吸這一操作，更加簡便可行，且遠低于安全劑量，因此本研究中經膽囊直接注射的給藥劑量為2 mL 2.5 mg/mL。

本研究將經外周靜脈注射的給藥時機定為患者入室后，根據(jù)開始打藥至建立氣腹完成后鏡頭初次觀察至Calot三角的時長定義分組，包括0 min、15 min、30 min 3個時間組。初次觀察到Calot三角時，開始手術計時。手術開始計時后10 min時，15 min組與30 min組可完全識別膽總管；3個時間組手術開始計時后20 min膽總管均可達到完全顯影；15 min組、30 min組Hartmann袋、膽囊頸、膽囊管、膽總管、肝總管顯影率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。15 min組初次觀察時2例未見膽總管顯影，其中1例25min時達到顯影，另1例由于肝門部脂肪組織較厚無法觀察到膽總管顯影情況；30 min組亦有1例因肝門部脂肪組織較厚從而未見膽總管顯影。采集15 min、30 min組初次觀察時Calot三角的白光模式及熒光模式圖片，對我院10名肝膽外科的住院醫(yī)師級別醫(yī)生進行問卷調查。標記指出Calot三角區(qū)的結構并進行打分，兩組熒光組得分均優(yōu)于白光組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，同時，15 min、30 min組的熒光組得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果證實熒光模式有助于術中明確肝外膽道解剖，手術前15 min，即麻醉前給藥即可在術中獲得穩(wěn)定的肝外膽道熒光圖像；若術中突發(fā)情況需要熒光導航，經外周靜脈給藥后20 min亦可獲得膽總管熒光圖像。

術中經膽囊直接注射因其直接注射至膽囊腔內，可使肝外膽道結構立即產生熒光。本研究納入研究的20例患者中，15例(75%)肝外膽道即刻顯影，成功率較高。失敗原因包括：(1)膽囊狀態(tài)較差(萎縮、壞疽等)導致ICG溶液自穿刺點滲漏污染術區(qū)，使術野布滿熒光；(2)膽囊壁較厚使ICG溶液注入膽囊漿肌層導致失敗；(3)膽囊頸部及膽囊管結石嵌頓。其主要原因為術中穿刺口膽汁滲漏。目前報道的避免膽汁滲漏的措施有：(1)于膽囊底進行荷包縫合，將縫線兩端取出并于體外進行牽拉，通過插入縫線內的穿刺針將ICG溶液注入膽囊，收緊荷包防止膽漏[8]。(2)縫線縫合或夾子夾閉穿刺點[19]。(3)用8Fr豬尾導管經皮穿刺膽囊，并通過導管向膽囊腔內注射ICG溶液，切除膽囊期間勿將豬尾導管拔除，以防止膽汁溢出[20]。本研究開創(chuàng)性采用超聲刀凝閉穿刺點，利用蛋白凝固從而達到封閉穿刺口的效果，結果表明此方法效果良好，可推廣應用。

值得注意的是，術中偶然發(fā)現(xiàn)膽道結構變異或膽囊及周圍組織解剖不清時，若選擇經外周靜脈途徑給藥，則需耗時等待肝外膽道顯影，此時與經外周靜脈注射相比，術中經膽囊直接注射則是更簡便、易行的方式。另一方面，筆者根據(jù)本研究術中經膽囊直接注射的失敗案例總結經驗得出，對于膽囊狀態(tài)較差，如膽囊萎縮、壞疽等，以及膽囊管結石或膽囊頸部結石嵌頓、膽囊壁較厚等情況，術中經膽囊直接注射并非理想的顯影手段，此時可選擇經外周靜脈注射。同時，當以上任一種給藥途徑顯影情況欠佳時，則可聯(lián)用其他途徑給藥；施行LC以外的其他膽道手術時，也可應用ICG熒光導航技術，即時識別膽道解剖，防止BDI、術后膽漏。

準確把握ICG給藥劑量、途徑、時機，可最大程度降低膽囊切除術的難度，提高手術安全性，降低BDI發(fā)生率。ICG熒光導航是簡便且較理想的術中膽道顯影方式，給藥劑量較低，保障患者安全性的同時可有效提供穩(wěn)定的肝外膽管可視性，滿足LC絕大多數(shù)情況下的術中膽道顯影需求。本研究證實ICG熒光膽道造影可臨床即時應用，真正做到“即用即打，即打即顯”。但本研究尚存在一定的局限性，較低的樣本量及不同的膽囊炎癥程度可能造成一定程度的結果誤差，在此后的研究中有待改進。相信將來通過ICG即時熒光導航獲得穩(wěn)定高效的肝外膽管顯影技術可被更好地推廣應用。