肝癌行微波消融治療后肝功能預(yù)測(cè)評(píng)估系統(tǒng)的建立

金一幫，陳 璐，潘江華，童曉春，胡逸人，徐智鋒，李幼林

(1.溫州市人民醫(yī)院普通外科，浙江 溫州，325000；2.溫州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科)

手術(shù)切除是治療肝癌的首選手段，但因早期肝癌臨床表現(xiàn)不明顯，多數(shù)肝癌患者就診時(shí)已失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)，且部分可行手術(shù)治療的肝癌患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高[1]。作為肝癌的微創(chuàng)局部治療手段，微波消融(microwave ablation，MWA)可利用微波的熱量效應(yīng)，釋放微波磁場(chǎng)，使腫瘤組織分子旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、摩擦升溫，進(jìn)而促使腫瘤組織發(fā)生凝固、脫水壞死，可與手術(shù)切除達(dá)到相近的療效，具有治療安全性高、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)[2-3]。但MWA屬于有創(chuàng)操作，治療后仍可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中肝功能不全是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，已引起臨床重視[4]。研究報(bào)道，肝癌患者行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后發(fā)生肝功能不全受年齡、凝血功能、腫瘤大小等多種因素影響[5]。但目前有關(guān)MWA術(shù)后肝功能不全的危險(xiǎn)因素尚未明確，且無有效手段可預(yù)測(cè)MWA術(shù)后肝功能不全的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于針對(duì)性措施的制定。基于此，本研究旨在分析肝癌患者行MWA治療后發(fā)生肝功能不全的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)一步建立MWA治療后肝功能預(yù)測(cè)評(píng)估系統(tǒng)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性選取2018年1月至2020年10月接受MWA治療的150例肝癌患者作為研究對(duì)象?；颊?5～85歲，平均(62.92±10.08)歲；男116例，女34例；肝功能Child-Pugh分級(jí)[6]：A級(jí)130例、B級(jí)20例；肝癌巴塞羅那(Barcelona clinic liver cancer，BCLC)[7]分級(jí)：B級(jí)104例，C級(jí)46例；病灶最大直徑0.5～5 cm，平均(3.64±0.95)cm。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，批準(zhǔn)號(hào)(2018第132號(hào))，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，結(jié)合患者影像學(xué)檢查(CT、X線等)結(jié)果及病理報(bào)告確診；(2)初次發(fā)病或治療后復(fù)發(fā)；(3)經(jīng)臨床評(píng)估，手術(shù)切除較困難或患者獲益較小；(4)肝內(nèi)腫瘤數(shù)量≤3個(gè)，腫瘤距肝總管或胃腸管至少0.5 cm，可行MWA治療；(5)瘤體體積占肝臟總體積<70%；(6)患者預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并大血管浸潤；(2)有肝外轉(zhuǎn)移灶；(3)合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(4)合并血管、膽管癌栓；(5)存在嚴(yán)重的凝血功能障礙，凝血酶原時(shí)間>30 s，血小板<40×109/L，凝血酶原活動(dòng)度<40%，經(jīng)止血藥、輸血治療仍未改善；(6)合并大量腹腔積液；(7)彌漫性肝癌；(8)合并急性或慢性感染。

1.3 手術(shù)方法 患者均行MWA，于超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)引導(dǎo)完成腹腔鏡MWA。采用全麻，經(jīng)臍建立氣腹，壓力維持在13 mmHg，于超聲引導(dǎo)下觀察腫瘤位置，穿刺Trocar，置入器械。用超聲刀游離肝周粘連、韌帶，沿腫瘤旁2 cm正常肝組織標(biāo)記穿刺點(diǎn)，于超聲引導(dǎo)下，用微波針經(jīng)腹壁穿刺肝臟，并進(jìn)行消融。單針插入腫瘤病灶，針芯需超過腫瘤中心。治療時(shí)間設(shè)定為6～10 min，微波頻率2 400～2 500 Hz，功率60～100 W。若腫瘤較大，需分次分層消融。消融范圍包括腫瘤及周邊1 cm肝臟組織，完成消融后，對(duì)針道進(jìn)行適當(dāng)消融，以預(yù)防腫瘤種植。拔出微波針，沖洗創(chuàng)面，留置引流管，包扎穿刺點(diǎn)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、性別、有無特殊部位肝癌、乙肝病史、復(fù)發(fā)情況、肝硬化情況；有無肝癌家族史、肝功能Child-Pugh分級(jí)、BCLC分級(jí)、病灶最大直徑、病灶數(shù)量、余肝體積、標(biāo)準(zhǔn)化肝臟剩余體積、吲哚菁綠15 min滯留率(indocyanine green retention rate at l5 minutes，ICG R15)。特殊部位肝癌評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：有肝癌病灶位于特殊部位，包括腫瘤凸出肝臟表面，腫瘤毗鄰膈肌，腫瘤毗鄰肝內(nèi)外大管道(血管支、肝內(nèi)大膽管支)，腫瘤毗鄰膽囊、橫結(jié)腸、胃等情況。余肝體積、標(biāo)準(zhǔn)化肝臟剩余體積采用四排螺旋CT掃描機(jī)檢測(cè)，在CT圖像上，以門靜脈及其分支、鐮狀韌帶、肝靜脈的位置確定切線，計(jì)算余肝體積，標(biāo)準(zhǔn)化肝臟剩余體積=肝臟剩余體積/體表面積。ICG R15：禁食6 h、禁水4 h，患者取平臥位，用生理鹽水配置ICG溶液，濃度為50 mg/L，靜脈注射，劑量為0.5 mg/kg，等待10 min后檢測(cè)ICG R15，檢測(cè)方法選用脈動(dòng)色素濃度測(cè)定法。抽取患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min、8 cm離心半徑離心10 min，取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑檢測(cè)血清總膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartic transaminase，AST)/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、白蛋白(albumin，ALB)/球蛋白(globulin，GLB)、堿性磷酸酶水平。抽取患者空腹靜脈血3 mL，抗凝，以3 000 r/min、8 cm離心半徑離心10 min，取血漿，采用全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑檢測(cè)患者凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.5 治療后肝功能評(píng)估 術(shù)后2周復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)總膽紅素、ALB、PT、腹水情況及有無肝性腦病進(jìn)行肝功能分級(jí)，較術(shù)前Child-Pugh分級(jí)降低者，納入肝功能不全組，其余患者納入肝功能代償組。

2 結(jié) 果

2.1 治療后肝功能不全的發(fā)生率 150例肝癌患者行MWA治療后，37例(24.67%)患者肝功能不全，113例(75.33%)患者肝功能代償。

2.2 兩組基線資料及手術(shù)相關(guān)變量的比較 肝功能不全組肝功能Child-Pugh分級(jí)B級(jí)、BCLC分級(jí)C級(jí)占比、病灶最大直徑、ICG R15高于肝功能代償組，肝臟剩余體積、標(biāo)準(zhǔn)化肝臟剩余體積、AST/ALT、ALB/GLB低于肝功能代償組，PT長于肝功能代償組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者年齡、性別、有無特殊部位腫瘤、乙肝病史、復(fù)發(fā)、肝硬化、肝癌家族史、病灶數(shù)量、總膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、堿性磷酸酶、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料及手術(shù)相關(guān)變量的比較

2.3 MWA術(shù)后發(fā)生肝功能不全的危險(xiǎn)因素 將肝癌患者Child-Pugh分級(jí)、BCLC分級(jí)、病灶最大直徑、ALB/GLB、肝臟剩余體積、標(biāo)準(zhǔn)化肝臟剩余體積、ICG R15、AST/ALT、PT作為自變量，將MWA術(shù)后肝功能不全發(fā)生情況作為因變量(1=肝功能不全，0=肝功能代償)，經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，肝癌患者Child-Pugh分級(jí)B級(jí)、BCLC分級(jí)C級(jí)、病灶最大直徑大、肝臟剩余體積及標(biāo)準(zhǔn)化肝臟剩余體積小、ICG R15高、ALB/GLB低、AST/ALT低、PT長是MWA治療后發(fā)生肝功能不全的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 回歸分析檢驗(yàn)MWA治療后肝功能不全發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.4 建立肝功能預(yù)測(cè)評(píng)估系統(tǒng) 根據(jù)上述指標(biāo)在回歸分析模型中的相關(guān)系數(shù)，建立肝功能預(yù)測(cè)評(píng)估系統(tǒng)，將風(fēng)險(xiǎn)因素的β值最低者設(shè)為2分，其他危險(xiǎn)因素的評(píng)分=(β值/最低β值)×2，將各風(fēng)險(xiǎn)因素所得評(píng)分四舍五入取整后計(jì)算評(píng)分系統(tǒng)總分。見表3。

表3 肝功能預(yù)測(cè)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)分

2.5 肝功能預(yù)測(cè)評(píng)估系統(tǒng)預(yù)測(cè)MWA術(shù)后肝功能不全發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC結(jié)果 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，肝功能預(yù)測(cè)評(píng)估系統(tǒng)用于預(yù)測(cè)MWA術(shù)后肝功能不全發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.863(>0.80)，具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，cut-off值取14.50分時(shí)可獲得最佳預(yù)測(cè)效能，對(duì)應(yīng)的AUC的95%置信區(qū)間、標(biāo)準(zhǔn)誤、P值、特異度、敏感度、約登指數(shù)分別為0.788-0.938、0.038、<0.001、0.796、0.811、0.607。見圖1。

圖1 肝功能預(yù)測(cè)評(píng)估系統(tǒng)預(yù)測(cè)MWA治療后肝功能不全發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線圖

2.6 模型檢驗(yàn)結(jié)果 在原有研究人群的基礎(chǔ)上采用Bootstrap法重采樣100次，獲得內(nèi)部驗(yàn)證人群，將建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)內(nèi)部驗(yàn)證人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果提示，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=3.527，P=0.619(>0.05)，擬合無顯著差異，擬合滿意。

3 討 論

MWA可對(duì)腫瘤及其周邊1 cm的正常肝組織進(jìn)行消融滅活，可最大程度保留肝組織，手術(shù)操作對(duì)正常肝組織的影響較小，患者并發(fā)肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較低[9]。但術(shù)后部分患者仍會(huì)發(fā)生肝功能不全，進(jìn)而影響治療獲益，并可增加心、脾、腎等器官損傷風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)高[10]。

楊佳錦等[11]指出，原發(fā)性肝癌患者術(shù)后肝功能不全發(fā)生率可達(dá)19.0%～34.9%。本研究結(jié)果顯示，150例肝癌患者中行MWA術(shù)后肝功能不全發(fā)生率為24.67%，與上述研究結(jié)果一致，表明肝癌治療后肝功能不全發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。初步比較肝功能不全組與代償組患者的基線資料及手術(shù)相關(guān)變量后，經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，肝癌患者Child-Pugh分級(jí)B級(jí)、BCLC分級(jí)C級(jí)、病灶最大直徑大、肝臟剩余體積及標(biāo)準(zhǔn)化肝臟剩余體積小、ICG R15高、ALB/GLB低、AST/ALT低、PT長是MWA術(shù)后肝功能不全發(fā)生的危險(xiǎn)因素，分析各危險(xiǎn)因素與肝功能不全發(fā)生的關(guān)系：Child-Pugh分級(jí)可反饋肝性腦病、腹水、血清膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間，分級(jí)越高，肝性腦病、腹水越嚴(yán)重，各項(xiàng)指標(biāo)異常越明顯，可綜合反饋患者肝臟儲(chǔ)備功能[12]。肝臟儲(chǔ)備功能則可反饋肝臟對(duì)于機(jī)體內(nèi)外環(huán)境紊亂(如手術(shù)等)的耐受程度，可影響術(shù)后恢復(fù)。已有研究證實(shí)，Child-Pugh分級(jí)越高的患者，肝功能狀態(tài)越差，更容易發(fā)生肝功能不全[13]。BCLC分級(jí)可反饋腫瘤進(jìn)展情況，包括腫瘤大小、數(shù)量、侵犯情況及肝功能狀態(tài)，BCLC分級(jí)越高，治療難度越大，腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越高，行MWA對(duì)肝功能損傷往往較大，術(shù)后容易出現(xiàn)肝功能不足[14]。但Child-Pugh分級(jí)中肝性腦病不易準(zhǔn)確評(píng)估，各項(xiàng)指標(biāo)在治療期間可出現(xiàn)變化，BCLC分級(jí)中腫瘤侵襲情況也存在變化，難以及時(shí)反饋患者肝功能狀態(tài)，單獨(dú)采用兩種分級(jí)評(píng)估治療后肝功能不足的風(fēng)險(xiǎn)局限性較大[15]。病灶直徑越大、肝臟剩余體積及標(biāo)準(zhǔn)化肝臟剩余體積越小的患者，行MWA時(shí)消融體積大，殘余肝功能低，更容易發(fā)生肝功能不足[16-17]。ICG幾乎均由肝臟排泄，檢測(cè)ICG R15可反饋肝臟實(shí)際儲(chǔ)備功能，可用于預(yù)測(cè)患者治療獲益，ICG R15越高，患者肝臟儲(chǔ)備功能越差，術(shù)后更容易發(fā)生肝功能不全[18]。ICG排泄試驗(yàn)受高膽紅素血癥、肝臟有效血流量影響，可造成ICG R15檢測(cè)結(jié)果誤差，并可影響術(shù)后肝功能不全的有效預(yù)測(cè)，還需在ICG R15基礎(chǔ)上結(jié)合其他有效指標(biāo)，以提高對(duì)肝功能不全的預(yù)測(cè)價(jià)值。ALB是總蛋白的主要蛋白質(zhì)成分，由肝臟合成，對(duì)維持機(jī)體代謝、營養(yǎng)具有重要意義；GLB是多種蛋白質(zhì)混合物，由機(jī)體免疫器官制造，具有防御作用[19]。ALB降低、GLB升高可反饋患者肝功能損害程度，兩者比值越低，患者肝病變?cè)絿?yán)重，MWA術(shù)后更容易發(fā)生肝功能不足。AST、ALT是肝功能檢查的兩項(xiàng)常用指標(biāo)，主要反饋肝功能，AST降低、ALT升高可反饋肝功能受損，兩者比值越低，患者肝功能受損越嚴(yán)重，術(shù)后肝功能不足發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[20]。PT可反饋血漿中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性，PT延長通常由患者凝血因子缺乏導(dǎo)致。而相關(guān)研究報(bào)道，嚴(yán)重肝病也可導(dǎo)致PT延長，而PT越長，反應(yīng)肝臟合成功能及儲(chǔ)備功能越差，肝損傷越重，患者術(shù)后肝功能恢復(fù)受影響[21]。

結(jié)合上述危險(xiǎn)因素建立肝功能預(yù)測(cè)評(píng)估系統(tǒng)，繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，肝功能預(yù)測(cè)評(píng)估系統(tǒng)用于預(yù)測(cè)MWA術(shù)后肝功能不全發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC>0.80，具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值；在原有研究人群的基礎(chǔ)上采用Bootstrap法重采樣100次，獲得內(nèi)部驗(yàn)證人群，將建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)內(nèi)部驗(yàn)證人群患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果提示，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P>0.05，擬合無顯著差異，擬合滿意，表明綜合多個(gè)危險(xiǎn)因素，可有效預(yù)測(cè)MWA治療后肝功能不足風(fēng)險(xiǎn)，臨床可根據(jù)預(yù)測(cè)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估結(jié)果，完善MWA治療方案，并合理應(yīng)用保肝藥物，以提高患者治療獲益、降低治療風(fēng)險(xiǎn)。因本研究是單一中心樣本，結(jié)論尚存在局限，未來還應(yīng)進(jìn)行多中心大樣本研究，進(jìn)一步分析MWA術(shù)后肝功能不足的危險(xiǎn)因素，完善肝功能預(yù)測(cè)評(píng)估系統(tǒng)，以提高對(duì)MWA術(shù)后肝功能不足的預(yù)測(cè)效能。

綜上所述，肝癌患者行MWA術(shù)后肝功能不全的發(fā)生受多個(gè)危險(xiǎn)因素影響，結(jié)合多個(gè)危險(xiǎn)因素建立肝功能預(yù)測(cè)評(píng)估系統(tǒng)，對(duì)預(yù)測(cè)MWA術(shù)后肝功能不全具有一定效能。