加速康復(fù)外科理念在胸腔鏡肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用

楊 柳，張修華，邢加強(qiáng)

(臨沂市腫瘤醫(yī)院胸外科，山東 臨沂，276024)

肺癌是臨床常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，因其預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[1]。胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢，已成為國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺癌外科治療的主要方式[2]。但此術(shù)式仍存在一定的手術(shù)應(yīng)激，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。如何既能保障手術(shù)微創(chuàng)、安全，又能降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，加速手術(shù)康復(fù)進(jìn)程，是胸外科工作的重點(diǎn)。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是通過采取一系列基于循證的治療與護(hù)理措施，減輕手術(shù)應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到快速康復(fù)的目的[3-4]。目前，ERAS已在胃腸外科廣泛應(yīng)用，并取得滿意效果[5-6]。但ERAS理念在胸腔鏡肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用仍較少。本研究以臨沂市腫瘤醫(yī)院胸外科收治的120例肺癌患者為研究對象，探討ERAS理念在胸腔鏡肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年3月至2019年12月我院收治的120例行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為ERAS組(n=60)與對照組(n=60)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且均經(jīng)病理診斷確診；(2)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變；(3)依從性差；(4)治療方案不明確；(5)拒絕接受ERAS治療。兩組患者性別、年齡、臨床分期、病理類型等一般資料具有可比性(P>0.05)，見表1。本研究符合赫爾辛基宣言。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 對照組予以胸外科常規(guī)圍手術(shù)期處理，ERAS組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用基于ERAS理念的圍手術(shù)期管理，具體內(nèi)容包括：(1)建立醫(yī)護(hù)ERAS圍手術(shù)期專案小組：成員由3名主治醫(yī)師、5名主管護(hù)師組成，要求理論及實踐知識扎實，責(zé)任心強(qiáng)，且具有良好的溝通交流能力。小組成員接受胸外科、麻醉、護(hù)理、心理、營養(yǎng)等多學(xué)科專家對肺癌基礎(chǔ)知識、胸腔鏡手術(shù)、心理支持、康復(fù)鍛煉等內(nèi)容的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可開展工作。(2)健康教育：專案小組對科室既往收治的接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行歸納與分析，確定患者圍手術(shù)期常見問題后編寫健康教育手冊，內(nèi)容包括：肺癌相關(guān)知識、胸腔鏡手術(shù)、麻醉方式、術(shù)前指導(dǎo)、康復(fù)功能鍛煉等，該手冊除上述治療及康復(fù)專業(yè)知識外還包含醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)保政策及報銷流程、住院期間常見問題與解決辦法、出院指導(dǎo)等人性化內(nèi)容，患者入院后，由責(zé)任護(hù)士發(fā)放給患者及家屬，并通過視頻、幻燈片等形式對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)講解，從而使患者接受全面詳盡的健康教育，提高其對疾病相關(guān)知識的認(rèn)識與應(yīng)對能力，同時使患者及家屬認(rèn)同ERAS，提高康復(fù)鍛煉依從性。(3)心理護(hù)理：術(shù)前專案小組每天至少與患者進(jìn)行面對面交流1次，詳細(xì)了解患者的既往生活狀況、性格特點(diǎn)、認(rèn)知能力等資料，并對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行全面準(zhǔn)確評估，針對以上資料開展心理課堂，對患者實施針對性心理干預(yù)。心理課堂采用面對面交流的形式，鼓勵、引導(dǎo)患者講述內(nèi)心顧慮，幫助其消除消極情緒，提高治療信心。同時，要求家屬全程參與，叮囑家屬多關(guān)心、體貼患者，這樣既可避免患者緊張，還可滿足患者對家庭關(guān)懷的需求，通過心理課堂的開展，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，使其保持積極的心態(tài)接受治療。(4)術(shù)前管理：專案小組結(jié)合檢查結(jié)果評估患者的呼吸功能，制定呼吸功能鍛煉計劃，每日指導(dǎo)并督促患者使用呼吸功能鍛煉器進(jìn)行呼吸功能鍛煉，對有吸煙史的患者要求其戒煙時間必須≥2周，教會患者有效咳嗽、霧化吸入、保護(hù)切口等操作。根據(jù)患者營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)調(diào)理方案，將其身體狀況調(diào)整至理想狀態(tài)。指導(dǎo)患者麻醉前禁食固體食物6 h、禁飲2 h，患者術(shù)前2～3 h口服10%葡萄糖注射液250～500 mL，對合并糖尿病的患者,可服用低糖或無糖水，避免血糖突然升高，影響手術(shù)進(jìn)程。術(shù)前1 d進(jìn)行頭孢菌素類抗生素皮試，術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)前60 min肌注酮咯酸氨丁三醇30 mg，實施超前鎮(zhèn)痛。(5)術(shù)中管理：根據(jù)患者感受將手術(shù)室溫、濕度設(shè)置至合理范圍，選用半衰期較短的藥物實施全身麻醉，術(shù)中加強(qiáng)覆蓋，避免不必要的暴露，使用加溫毯全程保溫，術(shù)中嚴(yán)格限制性補(bǔ)液，輸注加溫液體控制在1 000 mL左右。術(shù)中全程予以雙下肢持續(xù)間歇脈沖加壓抗栓治療，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。手術(shù)時間超過3 h，追加抗生素1次，預(yù)防感染。(6)術(shù)后管理：①疼痛管理：術(shù)后動態(tài)評估患者疼痛程度，實施多模式鎮(zhèn)痛管理，包括：個體化設(shè)置靜脈自控鎮(zhèn)痛泵參數(shù)，并保持其輸注通暢；肌肉注射酮咯酸氨丁三醇30 mg，2次/d；指導(dǎo)患者通過音樂、按摩等物理方法緩解疼痛，以上方法鎮(zhèn)痛效果仍不佳時，選用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但應(yīng)控制用量，同時注意觀察有無呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生。②早期活動與功能鍛煉：麻醉清醒返回病房后安置患者半臥位，以利呼吸與引流，鼓勵、指導(dǎo)患者進(jìn)行早期床上活動、呼吸功能鍛煉，包括：深呼吸、有效咳嗽、翻身、抬臀及踝泵運(yùn)動等。術(shù)后6 h可協(xié)助患者坐起，每次10～30 min；術(shù)后第1天拔除尿管，鼓勵并攙扶患者完成首次下床活動，每日3～5次，每次維持10 min，從術(shù)后第2天開始循序漸進(jìn)增加活動量，下床前應(yīng)嚴(yán)格遵循“起床四部曲”，即床邊坐立30 s，站立30 s，原地踏步30 s，再行走，同時還應(yīng)注意妥善固定胸腔引流管，保持引流的通暢性與有效性。③早期進(jìn)食：術(shù)后麻醉完全清醒且無胃腸道反應(yīng)，即可間斷予以少量溫開水，每次50～100 mL，其目的是緩解患者術(shù)后口渴感，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。如無明顯不適，可于術(shù)后4 h予以流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天清晨正常飲食。④液體限制：術(shù)后嚴(yán)格限制液體輸入量，每日液體總量控制在800 mL以內(nèi)。⑤引流管拔除：經(jīng)常擠捏胸腔引流管，保持引流的有效性，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，如無活動性出血、漏氣，24 h引流量<200 mL即可拔除胸腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)心理狀態(tài)：采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)與抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評價兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁情緒，SAS標(biāo)準(zhǔn)分高于53分判定焦慮，SDS標(biāo)準(zhǔn)分高于50分判定為抑郁，評分越高表示情緒越差。(2)疼痛強(qiáng)度：視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評估兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h疼痛程度，分值0～10分，評分越高表明疼痛程度越重。(3)臨床恢復(fù)指標(biāo)及住院情況：統(tǒng)計并記錄兩組首次下床時間、進(jìn)食時間、胸腔引流管留置時間、住院時間、住院費(fèi)用等指標(biāo)。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、感染、肺不張、切口愈合不良等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者SAS、SDS評分的比較 干預(yù)前兩組患者SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后ERAS組患者SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者SAS、SDS評分的比較分]

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較 ERAS組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h VAS評分均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較分]

2.3 兩組患者臨床恢復(fù)指標(biāo)及住院情況的比較 ERAS組患者首次下床時間、進(jìn)食時間、胸腔引流管留置時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)，住院費(fèi)用低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者恢復(fù)指標(biāo)及住院情況的比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 ERAS組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，兩組術(shù)后出血、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討 論

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，胸腔鏡手術(shù)已成為國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺癌手術(shù)的常規(guī)術(shù)式[7]。雖然胸腔鏡肺癌根治術(shù)較常規(guī)開放手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，但其仍存在術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等問題[8]。因此，如何優(yōu)化圍手術(shù)期管理，減輕手術(shù)應(yīng)激，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)快速康復(fù)，已成為精準(zhǔn)、微創(chuàng)時代胸外科發(fā)展的重要方向。ERAS是由丹麥醫(yī)師Kehlet提出，是對患者圍手術(shù)期進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作管理，通過采取一系列基于循證醫(yī)學(xué)的干預(yù)措施，減少手術(shù)應(yīng)激與并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[9]。

本研究中，我們將120例胸腔鏡手術(shù)的肺癌患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分別予以圍手術(shù)期常規(guī)處理、基于ERAS理念的圍手術(shù)期管理。結(jié)果顯示，ERAS組首次下床時間、進(jìn)食時間、胸腔引流管留置時間、住院時間、住院費(fèi)用等指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明ERAR能加速術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，節(jié)省住院費(fèi)用，這一結(jié)果與張振龍等[10]的研究結(jié)果一致。本研究中，ERAS圍手術(shù)期管理主要有以下方面：(1)呼吸道管理：眾多學(xué)者認(rèn)為，有效的呼吸系統(tǒng)管理是肺癌手術(shù)得以順利實施的基礎(chǔ)[10]。本研究中，ERAS組將呼吸系統(tǒng)管理作為重點(diǎn)貫穿圍手術(shù)期全程，術(shù)前結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行呼吸功能評估，這樣可對手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥作出初步預(yù)判，同時，對手術(shù)方式、切除范圍的選擇具有重要指導(dǎo)意義。研究表明術(shù)前有效的呼吸功能鍛煉能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[11]。因此，我們根據(jù)患者呼吸功能制定個性化呼吸功能鍛煉計劃，術(shù)前指導(dǎo)患者戒煙≥2周，每日督促患者使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉，術(shù)前通過深呼吸、有效咳嗽、霧化吸入等方面的指導(dǎo)，提高了術(shù)后呼吸功能鍛煉的能力，加速了術(shù)后肺復(fù)張，減少了肺部并發(fā)癥的發(fā)生?？紤]到患者及家屬的認(rèn)識與接受能力，我們編制了肺癌圍手術(shù)期健康教育手冊，采用多種途徑進(jìn)行圍手術(shù)期全面無縫隙的健康教育，從而提高了患者對疾病的認(rèn)識與應(yīng)對能力，與此同時，我們開展心理課堂，進(jìn)行個性化心理護(hù)理干預(yù)，幫助患者樹立積極、樂觀的心理狀態(tài)，提高其對治療的信心。(2)術(shù)前準(zhǔn)備及早期進(jìn)食：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)前足夠時間禁食、禁飲能減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但眾多研究表明，術(shù)前長時間的禁食、禁飲不僅不能降低術(shù)中反流、誤吸等問題的發(fā)生，反而會導(dǎo)致腸道水腫、電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙，增加患者痛苦[12-13]。本研究中ERAS組對術(shù)前禁食、禁飲及術(shù)后進(jìn)食進(jìn)行了嚴(yán)格管理，僅要求麻醉前禁食6 h、禁飲2 h，術(shù)前2～3 h口服10%葡萄糖注射液250～500 mL，術(shù)后如無明顯不適提倡及早進(jìn)食，這樣既能保證機(jī)體能量的供應(yīng)、維持水電解質(zhì)平衡，為術(shù)后恢復(fù)提供良好條件，還能減輕口渴感，增強(qiáng)機(jī)體舒適性，減輕胰島素抵抗，加速術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，同時，避免了不必要的靜脈補(bǔ)液，降低了體內(nèi)液體負(fù)荷及肺水腫的發(fā)生風(fēng)險，加速了患者康復(fù)[14]。(3)疼痛管理：眾所周知，疼痛是胸外科手術(shù)后最常見、最突出的問題，有效的疼痛管理不僅能增強(qiáng)術(shù)后機(jī)體舒適性，還能提高術(shù)后功能鍛煉依從性。本研究中，ERAS組術(shù)前實施超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛管理，結(jié)果顯示，術(shù)后6 h、12 h、24 h，ERAS組VAS評分均低于對照組(P<0.05)，表明ERAS有效降低了患者術(shù)后疼痛程度，疼痛程度的減輕促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)功能鍛煉的實施，加速了康復(fù)進(jìn)程，縮短了住院時間。(4)早期活動：術(shù)后早期活動是ERAS圍手術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)，早期活動能改善患者肺功能，降低術(shù)后下肢靜脈血栓、肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，同時提高身體機(jī)能，對加速術(shù)后恢復(fù)具有重要作用[15-16]。調(diào)查顯示[17]，由于術(shù)后心理改變、疼痛及傳統(tǒng)觀念等因素的影響，早期活動并未真正得以落實，影響了患者的快速康復(fù)。本研究中，ERAS組在多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛有效實施的前提下，制定系統(tǒng)的早期活動方案，方案中明確了活動方法、時間及活動量等指標(biāo)，使患者有據(jù)可循，確保了早期活動的有效落實，早期活動的實施促進(jìn)了胸膜腔內(nèi)液體、氣體、血液的盡早排出，為實現(xiàn)早期拔除胸腔引流管奠定了基礎(chǔ)，胸腔引流管的拔除避免了胸管刺激肋間神經(jīng)而引發(fā)的疼痛，減輕了患者的不適感，對于加速康復(fù)具有積極意義[18-19]。

綜上所述，ERAS理念應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期管理能改善患者不良情緒，緩解術(shù)后疼痛感，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速手術(shù)康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時間，節(jié)省住院費(fèi)用，值得推廣應(yīng)用。