肺癌支氣管-食管瘺合并肺動脈瘺致吸入性窒息死亡1例

溫湧溪 ，胡火梅，韓奇杰，豐海，葛振奎，徐小龍，劉柏松

1.廣東中一司法鑒定中心，廣東 深圳 518033；2.深圳市公安局深汕分局，廣東 深圳 518200；3.深圳市公安局龍崗分局，廣東 深圳 518172；4.深圳市公安局坪山分局，廣東 深圳 518118；5.深圳市公安局大鵬分局，廣東 深圳 518120

1 案 例

1.1 簡要案情與病史摘要

李某，男，63 歲，某年9 月19 日因“20 余天前出現(xiàn)進食及飲水后咳嗽、咳痰，咳嗽時感頭痛，伴流涕、流口水，咳白黏痰，不易咳出，爬坡或上樓后出現(xiàn)胸悶，休息后好轉”入院。既往史：10年前因腫瘤行左肺上葉切除術，并行化療（4個周期）。7年前腫瘤轉移行6個周期化療及1 個月余放療，因副作用而停止治療。3 個月前因左主支氣管腫瘤行支氣管鏡下切除及左右主支氣管內腫瘤冷凍消融術。查體：神清，査體合作；咽稍充血；兩肺叩診清音，左上肺呼吸音消失，左下肺呼吸音弱，右肺呼吸音粗。入院后經支氣管鏡、皮內鏡檢查確診：右支氣管縱隔瘺，食管縱隔瘺。臨床行肺泡灌洗、右支氣管堵漏、胃造瘺及對癥治療。9月28日上午，李某突發(fā)咳嗽后咯鮮血，總量約10 mL。19：00經胃造瘺管回抽見暗紅色血液。9月29日04：00排1 次墨綠色稀便，量約150 mL；清晨又排少許墨綠色大便；10：00 突然咯鮮血，起初量約100 mL，經止血治療，咯血無明顯好轉，經高流量吸氧，仍間斷咯血，并迅速出現(xiàn)意識喪失、雙側瞳孔散大，經氣管插管呼吸機輔助通氣等搶救無效，于11：34宣告臨床死亡。

臨床診斷：咯血（大咯血），氣管縱隔瘺，食管縱隔瘺，左主支氣管轉移癌（非小細胞肺癌），左下支氣管狹窄；肺惡性腫瘤（左肺上葉切除術后）；左側胸腔積液；心包積液；高尿酸血癥。

1.2 尸體檢驗

于死后24 h行尸體檢驗。

尸表檢查：口唇發(fā)紺，雙眼瞼結膜蒼白，口腔可見血跡；雙手指甲床輕度發(fā)紺；右頸部可見注射針孔；胸骨前可見3 處軟組織挫傷，胸部左外側見7.0 cm×0.2 cm陳舊性手術瘢痕，左上腹部可見胃造瘺管。

尸體解剖：喉頭黏膜呈淡紅色，氣管及支氣管腔內見多量暗紅色血液。胸部左側見6.0 cm×5.5 cm 皮下軟組織出血，左側胸腔見150 mL 淡紅色積液，左肺大小為19.0 cm×10.0 cm×6.0 cm，廣泛粘連，左肺上葉部分缺如，可見肺葉鋼絲縫合，左肺上緣可見12.0 cm×4.1 cm×2.0 cm 灰白色腫塊，與胸膜頂粘連，部分支氣管壁厚薄不一呈灰白色，黏膜毛糙。右肺動脈距肺動脈分支口約2.0 cm 處血管內膜見約1.2 cm×0.8 cm 范圍類潰瘍灶改變，其內見一0.2 cm×0.1 cm 瘺口，瘺口周圍見散在點狀淤血伴血栓形成（圖1A）；部分肺動脈小分支被白色腫瘤組織不全性栓塞。右支氣管見0.3 cm×0.3 cm 范圍氣管壁全層破口（圖1B）。食管下段見1.4 cm×0.2 cm 食管全層破口（圖1C），食管內見暗紅色血液?？v隔粘連伴3.0 cm×3.0 cm 包裹性腔隙形成，食管瘺、右支氣管瘺、右肺動脈瘺開口于該腔隙內。經探查，支氣管瘺與肺動脈瘺相通（圖1D）。雙肺切面淤血，支氣管積血。心包腔見190 mL淡黃色積液。心臟質量303 g，冠狀動脈左前降支管腔狹窄。左上腹壁見胃造瘺管，胃造瘺管與胃連接在位。胃內見250 mL血性液體及凝血塊，胃壁見直徑為1.3 cm的手術造瘺口。大、小腸管腔膨脹呈紫黑色，內充滿黑色柏油樣黏稠狀腸內容物（血液）。

圖1 尸體檢驗結果Fig.1 Results of autopsy

組織病理學檢驗：左下肺間質小血管、肺泡壁毛細血管擴張淤血，肺泡腔內充滿嗜伊紅染色的水腫液，肺泡腔及細支氣管腔內見較多紅細胞；右肺組織見片灶狀紅細胞，肺泡腔內充滿嗜伊紅染色的水腫液，肺泡腔擴張充氣，肺間質小血管、肺泡壁毛細血管擴張充血；右中、下肺組織見散在灶性實變，病灶中細支氣管腔內見較多中性粒細胞、紅細胞及少量單核細胞。右支氣管瘺口邊緣見散在灶狀紅細胞、淋巴細胞、單核細胞、中性粒細胞，外膜纖維組織增生，散在片灶狀淋巴細胞、單核細胞，外膜局部纖維組織增生，部分膠原纖維玻璃樣變，局部片灶狀肉芽組織，散在片灶狀紅細胞，可見少許輕度異型細胞。右肺動脈瘺口邊緣局部見模糊的紅染無結構物質及少量中性粒細胞和紅細胞，外膜局部纖維組織增生，部分膠原纖維玻璃樣變，局部片灶狀肉芽組織，散在片灶狀紅細胞，其中見異型性大的細胞團，細胞大、核大，核質比高，胞質淡染或透亮，細胞大小及形態(tài)差別大（圖2A）。肺動脈血栓為血小板小梁、紅細胞、凝固的纖維蛋白形成的層狀結構。食管瘺口邊緣黏膜完整，肌層見異型性大的細胞團，細胞大、核大，核質比高，胞質淡染或透亮，細胞大小及形態(tài)差別大（圖2B），其中見片灶狀壞死組織及較多單核細胞和淋巴細胞，周圍見肉芽組織及含鐵血黃素沉積。

圖2 組織病理學檢驗結果（HE×200）Fig.2 Histopathological results（HE×200）

法醫(yī)病理學診斷：左肺大細胞癌（并致右支氣管縱隔瘺、食管縱隔瘺、右肺動脈縱隔瘺、支氣管積血、肺積血、消化道大量積血），右支氣管瘺封堵術后，胃造瘺術后，左主支氣管腫瘤切除及左右主支氣管內腫瘤冷凍消融術后，左肺上葉（腫瘤）切除術后，冠狀動脈粥樣硬化癥。

1.3 鑒定意見

李某系肺癌并發(fā)右支氣管縱隔瘺、食管縱隔瘺、右肺動脈縱隔瘺，致右肺動脈出血進入呼吸道引起窒息死亡。

2 討論

肺癌多起源于支氣管黏膜上皮，少數(shù)起源于支氣管的腺上皮。肺癌按組織形態(tài)學分為鱗狀細胞癌、腺癌、小細胞癌和大細胞癌等。大細胞肺癌又稱大細胞未分化癌，約占肺癌總數(shù)的15%～20%，半數(shù)大細胞癌發(fā)生在大支氣管，腫塊較大[1]。鏡下見癌組織呈實團塊或片狀或彌散分布，癌細胞體積大，胞質豐富，通常均質淡染，也可呈顆粒狀或胞質透明，核呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，染色深，異型明顯，核分裂象多見。也有部分大細胞癌呈神經內分泌化，故又稱之為大細胞神經內分泌癌[2]。大細胞癌惡性程度高、生長迅速、轉移早且廣泛，患者生存期大多在1年之內[1]。

本例李某20 余天前進食及飲水后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，經支氣管鏡、皮內鏡檢查確診為右支氣管縱隔瘺、食管縱隔瘺，經肺泡灌洗、右支氣管堵漏、胃造瘺及對癥治療后突然出現(xiàn)咯血（大咯血），經搶救無效死亡，尸體檢驗證實其存在左肺大細胞癌、右支氣管縱隔瘺、食管縱隔瘺、右肺動脈縱隔瘺、支氣管積血、肺積血、墜積性肺炎、消化道積血等，結合其既往曾因左肺腫瘤行左肺上葉切除術及化療、腫瘤轉移后行化療及放療、左主支氣管腫瘤切除及左右主支氣管內腫瘤冷凍消融術等病史，綜合分析認為，本例李某左肺大細胞癌沿左支氣管浸潤右支氣管、右肺動脈、食管、縱隔、左胸膜頂，右支氣管、食管、縱隔局部軟組織在癌細胞浸潤下壞死伴右支氣管縱隔瘺、食管縱隔瘺、縱隔包裹性腔隙形成，縱隔包裹腔隙成為右支氣管瘺、食管瘺的交通竇道，進食或飲水時異物經食管瘺進入縱隔包裹性腔隙，經右支氣管瘺進入呼吸道引起咳嗽，與右支氣管伴行的右肺動脈管壁在癌細胞浸潤下壞死并血栓形成，血栓松脫，右肺動脈瘺形成并開口于縱隔包裹性腔隙，縱隔腔隙成為食管、右支氣管、右肺動脈的竇道，由于起初肺動脈血栓松脫不完全，裂口較小，出血量不大，血液進入縱隔包裹性竇道后，部分經食管瘺進入消化道，部分經右支氣管瘺吸入呼吸道引起右肺墜積性肺炎、咯血，隨著裂口不斷增大引起大出血，血液經食管瘺進入消化道，經右支氣管瘺進入右支氣管引起大咯血，吸入雙側支氣管則引起窒息死亡。綜上所述，肺癌是導致本例李某死亡的根本死因，肺癌并發(fā)右支氣管縱隔瘺、食管縱隔瘺、右肺動脈縱隔瘺致窒息是其直接死因。