神經(jīng)外科患者術(shù)后譫妄非藥物預(yù)防的循證護(hù)理實(shí)踐

徐 燕 曹艷佩 任學(xué)芳 沈勁松 金 鶯

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 200040）

譫妄是一種腦病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，可表現(xiàn)為過度警醒、警醒不足或覺醒-睡眠周期紊亂[1］。術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）多在術(shù)后3 天內(nèi)急性發(fā)病[2］，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為9%～87%。研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病與重癥患者譫妄發(fā)生率具有相關(guān)性[3］，神經(jīng)科病房患者譫妄發(fā)生率為7%[4］，神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室譫妄發(fā)生率為42.2%[5］。術(shù)后譫妄多為一過性，但有研究發(fā)現(xiàn)其可能會(huì)影響患者遠(yuǎn)期的認(rèn)知功能、生理功能和社會(huì)功能[6］，還與患者長期死亡率升高有關(guān)[7］。但譫妄是可預(yù)防的[8-9］，目前藥物預(yù)防和治療譫妄的有效性證據(jù)不足[10］，非藥物預(yù)防成為臨床首選預(yù)防措施。雖然國外對(duì)譫妄的干預(yù)研究很多，并形成了相應(yīng)指南，但臨床指南與臨床實(shí)踐仍存在較大差距[11］。國內(nèi)對(duì)譫妄的研究相對(duì)滯后，且多涉及危險(xiǎn)因素分析、流行病學(xué)調(diào)查及評(píng)估工具的有效性評(píng)價(jià)等方面，很少對(duì)譫妄的具體管理措施進(jìn)行研究和報(bào)道[2］。國內(nèi)一項(xiàng)全國性問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)只有25.62% 的醫(yī)護(hù)人員報(bào)告了ICU譫妄的常規(guī)篩查，只有15.81% 的醫(yī)護(hù)人員使用了譫妄評(píng)估工具[12］。我國關(guān)于ICU 譫妄的評(píng)估和管理研究起步較晚，雖有國外循證指南作為指導(dǎo)，但還未形成本土化、規(guī)范化的ICU 譫妄評(píng)估和預(yù)防管理體系[13］。本研究參照譫妄相關(guān)指南形成術(shù)后譫妄非藥物預(yù)防的循證護(hù)理方案，并應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)患者，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

組建研究團(tuán)隊(duì)研究小組成員均為研究場(chǎng)所工作人員，1 名神經(jīng)外科主任護(hù)師和2 名護(hù)理部副主任護(hù)師負(fù)責(zé)項(xiàng)目質(zhì)量控制并提供學(xué)術(shù)支持；3 名碩士畢業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)查閱篩選文獻(xiàn)、文獻(xiàn)評(píng)鑒和證據(jù)匯總；3 名護(hù)士長和3 名臨床帶教護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)踐方案的臨床應(yīng)用；3 名本科畢業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)臨床資料采集。

證據(jù)檢索英文檢索關(guān)鍵詞“delirium ”O(jiān)R“agitation”AND“guideline”，中文檢索關(guān)鍵詞“ 譫妄”或“躁動(dòng)”和“指南”。檢索范圍：國際指南聯(lián)盟（Guidelines International Network，GIN）（https：//gi-n.net）、世界衛(wèi)生組織（WHO）（https：//www.who.int）、英國國家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）（https：//www.nice.org.uk）、美國重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理協(xié)會(huì)（American Association of Critical Care Nurse，AACN）（https：//www.aacn.org）加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士專業(yè)協(xié)會(huì)（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）（https：//www.rnao.ca）和 澳 大 利亞 臨 床 指 南 網(wǎng)（Australian Clinical Practice Guidelines，ACPG）（https：//www.clinicalguidelines.gov.au）、國內(nèi)的醫(yī)脈通指南網(wǎng)（https：//www.guide.medlive. cn）和梅斯指南網(wǎng)（https：//www. medsci.cn），以及Pubmed、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫。

文獻(xiàn)篩選納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為成人患者；（2）檢索時(shí)限為2010年1月1日至2019年1月1日；（3）中、英文；（4）可獲得全文；（5）循證指南最新版本。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究僅針對(duì)某特殊群體，如老人、婦產(chǎn)科或心外科術(shù)后、髖關(guān)節(jié)術(shù)后、癌癥患者等；（2）同一指南過往版本；（3）指南解讀。

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)鑒選擇符合成人譫妄管理的臨床指南，采用臨床研究與評(píng)價(jià)工具（Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）評(píng)價(jià)指南質(zhì)量，各領(lǐng)域得分采用標(biāo)準(zhǔn)化百分比表示，計(jì)算公式：（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%[14］。本項(xiàng)目最終納入AGREEⅡ評(píng)分6 個(gè)領(lǐng)域得分均≥60% 的3 篇指南，分別為2018年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)指南[15］、2015年德國麻醉學(xué)會(huì)指南[16］和2017年歐洲麻醉學(xué)會(huì)指南[17］。

證據(jù)匯總及質(zhì)量等級(jí)2015年德國麻醉學(xué)會(huì)指南和2017年歐洲麻醉學(xué)會(huì)指南采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，2018年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)指南 采 用GRADE （Grade of Recommendations Assessment Development and Evaluation）系統(tǒng)對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。我們從3 篇指南中提取相關(guān)證據(jù)。關(guān)于譫妄評(píng)估，2017年歐洲麻醉學(xué)會(huì)指南推薦術(shù)后使用譫妄評(píng)估表常規(guī)篩查譫妄，每班1 次至術(shù)后5 天（2b 級(jí)證據(jù)）[17］。雖然單一措施及多模式措施均能有效預(yù)防譫妄[18］，但指南均推薦多模式的綜合干預(yù)措施來預(yù)防譫妄。2018年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)指南建議通過優(yōu)化患者的環(huán)境來促進(jìn)成年ICU 患者的睡眠，如通過控制光線和噪音、集中護(hù)理活動(dòng)、減少夜間刺激來保護(hù)患者的睡眠周期等（低級(jí)別證據(jù)）[15］。2015年德國麻醉學(xué)會(huì)指南也建議采用非藥物策略來預(yù)防ICU 譫妄，包括促進(jìn)早期活動(dòng)、物理和職能治療（1b 級(jí)證據(jù)）；認(rèn)知刺激，如幫助重新定位（2b 級(jí)證據(jù)）；改善環(huán)境條件，如減少噪音、調(diào)整燈光和避免社會(huì)剝奪等（1b 級(jí)證據(jù)）[16］。另外，指南認(rèn)為外科術(shù)后采用加速康復(fù)理念有助于預(yù)防譫妄（2b 級(jí)證據(jù)）[16］。

形成循證護(hù)理實(shí)踐方案研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)JBI 證據(jù) 的 FAME （feasible，appropriate，meaningful，effective）結(jié)構(gòu)，從可行性、適宜性、臨床意義和有效性這4 個(gè)方面對(duì)以上證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，將證據(jù)歸納為譫妄評(píng)估、促進(jìn)睡眠、促進(jìn)認(rèn)知和促進(jìn)早期活動(dòng)。在了解各證據(jù)級(jí)別的基礎(chǔ)上，團(tuán)隊(duì)成員以小組討論的形式，結(jié)合神經(jīng)外科臨床特色，分析每項(xiàng)干預(yù)措施的可行性和適宜性，分析各項(xiàng)干預(yù)措施可能遇到的障礙和解決方法，最終就具體干預(yù)措施達(dá)成一致，形成以下循證護(hù)理實(shí)踐方案：（1）采用CAMICU 對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)譫妄評(píng)估[15］，術(shù)后入ICU麻醉清醒后即開始譫妄評(píng)估，ICU 評(píng)估頻率為每班1 次[14］，轉(zhuǎn)入普通病房后每天評(píng)估1 次直至出院，期間有GCS 評(píng)分改變則加評(píng)1 次。譫妄的評(píng)估由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士完成[19］。（2）采取多種方法促進(jìn)患者睡眠[15-16］。設(shè)置監(jiān)護(hù)室夜燈模式：在10∶00 pm 后關(guān)閉大燈，開啟夜燈，燈光柔和不刺眼，同時(shí)保證護(hù)士能觀察患者動(dòng)態(tài)；控制監(jiān)護(hù)室噪音：監(jiān)護(hù)室噪音源主要為設(shè)備儀器報(bào)警、醫(yī)護(hù)人員交流、同病房患者吵鬧等，監(jiān)護(hù)室采取一系列措施，如夜間調(diào)低監(jiān)護(hù)儀音量、控制醫(yī)護(hù)人員講話音量、分貝監(jiān)控和收集患者反饋等來改善和評(píng)估聲環(huán)境；對(duì)聲光刺激較為敏感的患者，輔以眼罩耳塞助眠[15］。（3）促進(jìn)患者認(rèn)知[15］。具體措施為神經(jīng)外科護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Comma Scale，GCS）評(píng)分的基礎(chǔ)上，反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行人物、時(shí)間和地點(diǎn)的重新定向；在監(jiān)護(hù)室每個(gè)房間的兩面墻壁上裝置電子鐘，顯示日歷和時(shí)間，方便患者隨時(shí)進(jìn)行時(shí)間定向[15］；制訂術(shù)后譫妄預(yù)防宣教手冊(cè)，對(duì)家屬進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練培訓(xùn)，術(shù)后患者由熟悉的家屬陪伴，鼓勵(lì)家屬對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練；對(duì)于視聽功能障礙的患者，根據(jù)情況配備助聽器和眼鏡等[15］，術(shù)后攜帶視聽輔助工具入監(jiān)護(hù)室。（4）促進(jìn)患者早期活動(dòng)[15-17］。2018年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)指南對(duì)保證早期活動(dòng)的安全性做了詳細(xì)介紹，包括何時(shí)可以開始活動(dòng)和何時(shí)須停止活動(dòng)[15］，本研究結(jié)合本科室患者的特點(diǎn)，制訂了神經(jīng)外科患者術(shù)后早期活動(dòng)計(jì)劃。術(shù)后第1 天鼓勵(lì)患者間歇性進(jìn)行床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。術(shù)后第2 天，無下床禁忌證（如術(shù)后顱內(nèi)出血、脊椎術(shù)后未穩(wěn)定、持續(xù)腦脊液外引流、腦脊液鼻漏等）且各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)的患者，鼓勵(lì)其下床進(jìn)行床旁活動(dòng)，術(shù)后第3 天過渡至病房內(nèi)活動(dòng)。由醫(yī)師和護(hù)士共同評(píng)估患者的耐受程度和安全性，在護(hù)士和家屬的看護(hù)下進(jìn)行早期活動(dòng)?；顒?dòng)進(jìn)程因人而異，遵循循序漸進(jìn)的原則，活動(dòng)時(shí)間和力度以患者自感可耐受為宜，患者一旦出現(xiàn)心慌、氣促、出冷汗、意識(shí)改變等癥狀應(yīng)立即停止活動(dòng)。

指南推薦職能治療[15］和加速康復(fù)外科程序[16］有利于預(yù)防譫妄，但我們根據(jù)FAME 結(jié)構(gòu)分析后沒有將這兩項(xiàng)證據(jù)納入方案中。本方案未納入職能治療是因?yàn)樯窠?jīng)外科術(shù)后職能治療主要于出院后在專業(yè)康復(fù)治療中心進(jìn)行。而加速康復(fù)外科程序因涉及眾多環(huán)節(jié)，我們認(rèn)為在推行該新方案的同時(shí)推行加速康復(fù)外科程序不具有可行性，且譫妄并非其主要臨床結(jié)局指標(biāo)，因此最終只選擇加速康復(fù)中的一個(gè)元素——早期活動(dòng)納入本方案。

研究場(chǎng)所和研究對(duì)象本研究場(chǎng)所為復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院總院神經(jīng)外科，包括3 個(gè)普通病房（113 張床位）和1 個(gè)神經(jīng)外科ICU（27 張床位），擇期手術(shù)患者先入住普通病房進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)天入住神經(jīng)外科ICU 觀察，若患者情況穩(wěn)定于次日轉(zhuǎn)回普通病房。該研究場(chǎng)所神經(jīng)外科擇期手術(shù)患者術(shù)后平均住院時(shí)長為7 天。本研究場(chǎng)所常規(guī)使用GCS 評(píng)估表來評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，未開展譫妄篩查工作，出現(xiàn)類似癥狀以“精神狀態(tài)異?！被颉霸陝?dòng)”來描述和管理。

本研究采用連續(xù)抽樣。納入標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院行神經(jīng)外科擇期顱腦手術(shù)的腫瘤和血管疾病患者，年齡≥18歲，意識(shí)清醒，無溝通障礙，無精神類疾病史，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前CAM-ICU 評(píng)估結(jié)果為陽性者，麻醉方式僅為局部麻醉者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙或其他無法進(jìn)行CAM-ICU 評(píng)估，出現(xiàn)譫妄前使用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或精神類藥物。

研究方法采用非同期對(duì)照研究，將方案應(yīng)用前的研究對(duì)象作為對(duì)照組，研究時(shí)間為2019年1—9月。2019年1—3月納入的患者采用神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理，與譫妄管理相關(guān)的措施包括術(shù)后常規(guī)GCS 評(píng)分、煩躁患者使用身體約束和術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)等；2019年4—5月為實(shí)踐變革過程，將循證實(shí)踐方案應(yīng)用于臨床；方案應(yīng)用后，2019年7—9月納入的患者作為干預(yù)組，在神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用循證護(hù)理實(shí)踐方案預(yù)防術(shù)后譫妄。

評(píng)價(jià)指標(biāo)主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為術(shù)后譫妄發(fā)生率，研究對(duì)象術(shù)后CAM-ICU 陽性≥2 次認(rèn)為發(fā)生術(shù)后譫妄，CAM-ICU 陽性＜2 次認(rèn)為未發(fā)生術(shù)后譫妄。次要評(píng)價(jià)指標(biāo)為約束使用率，研究對(duì)象術(shù)后至出院期間在ICU 或病房使用腕帶式、肩帶式或背心式等身體約束工具，即認(rèn)為研究期間使用了約束。其他評(píng)價(jià)指標(biāo)，如機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用、出院時(shí)GCS 評(píng)分、出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評(píng)分等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，分類變量使用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布連續(xù)變量使用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布連續(xù)變量使用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者一般資料比較本研究最終納入306例患者作為對(duì)照組，303例患者作為干預(yù)組。方案應(yīng)用前后兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general characteritics in patients of the two groups [n（%）or±s］

（1）Z.

Parameters Gender（M/F）Age（y）BMI（kg/m2）Operation duration[h，M（P25，P75）］Marital status Married Non-married Divorced or widowed Level of Education Illiteracy Primary school Junior and high school College and above Smoking history Drinking history Hypertension Diabetes Cardiac disease Surgery type Craniotomy Endovascular treatment Microsurgery Ansthesia type General Awaking Compound Control group（n=306）148/15850.49±12.5824.11±3.732.54（2，4）288（94.12）17（5.55）1（0.33）17（5.55）85（27.78）145（47.39）59（19.28）16（5.23）9（2.94）84（27.45）22（7.19）5（1.63）222（72.55）39（12.75）45（14.70）295（96.41）2（0.65）9（2.94）Experimental group（n=303）131/17250.19±12.9623.83±3.482.5（1.75，4）283（93.40）19（6.27）1（0.33）10（3.30）67（22.11）169（55.78）57（18.81）11（3.63）8（2.64）96（31.68）23（7.59）3（0.99）206（67.99）60（19.80）37（12.21）292（96.37）4（1.32）7（2.31）Z/F 1.6150.292（1）0.987（1）1.687（1）0.1405.8010.9180.0511.3100.0360.1175.8190.926 P 0.2040.7700.3240.0920.9320.1220.3380.8220.2520.8500.7320.0540.691

術(shù)后譫妄發(fā)生率和約束使用率比較對(duì)照組306例患者中79例患者發(fā)生了術(shù)后譫妄，發(fā)生率為25.82%；干預(yù)組303例患者中44例患者發(fā)生了術(shù)后譫妄，發(fā)生率為14.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.052，P=0.001）。對(duì)照組和干預(yù)組約束使用率分別為43.46%（133/173）和34.98%（106/197），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.592，P=0.038）。

其他結(jié)局指標(biāo)比較對(duì)照組和干預(yù)組患者總住院時(shí)間和出院時(shí)GOS 評(píng)分等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、出院時(shí)GCS 評(píng)分、總住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者其他臨床結(jié)局指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of other indexes of clinical outcome in patients of the two groups [M（P25，P75）］

討論

譫妄非藥物預(yù)防主要包括兩大類別：?jiǎn)我恍问降念A(yù)防策略和多因素的綜合性預(yù)防策略[20］。單一預(yù)防措施包括認(rèn)知干預(yù)[20］、促進(jìn)睡眠[20-23］、音樂療法[24］、術(shù)前訪視[25］、早期活動(dòng)與鍛煉[26］、家屬參與[27-28］等。越來越多的研究證實(shí)綜合性預(yù)防措施的有 效性[8，18，29-30］，3 篇 指 南 均 建 議 采 用綜合干預(yù)措施來預(yù)防譫妄，并建議將這些綜合措施納入常規(guī)護(hù)理。本研究采用的神經(jīng)外科患者術(shù)后譫妄非藥物預(yù)防循證護(hù)理實(shí)踐方案為基于指南的綜合干預(yù)措施，有效改善了臨床結(jié)局，減少了譫妄的發(fā)生率，減少了總住院時(shí)間，同時(shí)也改善了預(yù)后。

本研究根據(jù)證據(jù)的臨床應(yīng)用變革策略[31］，從系統(tǒng)層面、護(hù)士層面和患者層面進(jìn)行變革，以推動(dòng)和保證循證實(shí)踐方案的有效落實(shí)。

系統(tǒng)層面的改革本研究首先最大化系統(tǒng)層面的改革，為循證實(shí)踐方案的實(shí)施提供一個(gè)強(qiáng)大的支持系統(tǒng)，改革主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）獲得領(lǐng)導(dǎo)層支持；（2）制訂譫妄護(hù)理常規(guī)。結(jié)合臨床實(shí)際工作制訂譫妄護(hù)理常規(guī)，描述了譫妄的定義、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)和護(hù)理措施，以及需要給患者和家屬宣教的內(nèi)容；（3）制訂神經(jīng)外科圍手術(shù)期譫妄管理流程：研究場(chǎng)所的神經(jīng)外科有病房和監(jiān)護(hù)室，一般情況下，手術(shù)患者先入住普通病房，手術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房，為了保證譫妄管理的一致性和同步化，本研究小組制訂了適合神經(jīng)外科的譫妄管理流程，給護(hù)士提供明確的操作指示；（4）改善臨床環(huán)境：因譫妄受環(huán)境因素的影響較大，本研究以降低噪音、促進(jìn)睡眠和促進(jìn)認(rèn)知為目的對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行了改善；（5）形成可持續(xù)的循證實(shí)踐方案臨床應(yīng)用質(zhì)控體系，監(jiān)督反饋實(shí)踐方案的落實(shí)情況，并持續(xù)改進(jìn)。

護(hù)士層面的改革譫妄預(yù)防在國內(nèi)尚未形成規(guī)范，國內(nèi)護(hù)士對(duì)譫妄的識(shí)別率只有7.78%[32］。對(duì)比不同時(shí)期護(hù)士對(duì)譫妄管理的知信行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí)有所提高，越來越多的護(hù)士愿意主動(dòng)學(xué)習(xí)并承擔(dān)譫妄識(shí)別工作，但護(hù)士的譫妄相關(guān)知識(shí)仍不全，有待進(jìn)一步提高[33-36］。本研究場(chǎng)所的護(hù)士對(duì)譫妄缺乏確切的認(rèn)識(shí)，且無譫妄管理的明確規(guī)范，未曾使用過譫妄評(píng)估工具，因此培訓(xùn)護(hù)士掌握CAM-ICU 的使用方法是本研究的關(guān)鍵。本研究在方案實(shí)施前，采用PPT 講座、拍攝視頻、床旁指導(dǎo)和制作CAM-ICU 評(píng)估卡片的形式，將CAM-ICU 評(píng)估法推向臨床使用。并對(duì)CAM-ICU 評(píng)估表的使用進(jìn)行全員培訓(xùn)和考核，以保證CAM-ICU 的正確使用。除評(píng)估工具以外，培訓(xùn)內(nèi)容還包括譫妄的相關(guān)知識(shí)，如臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施和處理方法等。 將以上培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行整理，形成譫妄護(hù)理常規(guī)，為臨床護(hù)士提供參考資料。

患者及家屬層面的改革主要措施為鼓勵(lì)患者和家屬積極主動(dòng)參與術(shù)后譫妄預(yù)防。神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后存在較大的譫妄風(fēng)險(xiǎn)，住院期間由熟悉的家屬陪伴照顧，根據(jù)術(shù)后譫妄宣教手冊(cè)，術(shù)前即可開展宣教。

本研究根據(jù)指南制訂的譫妄非藥物預(yù)防循證護(hù)理實(shí)踐方案，主要由譫妄評(píng)估、促進(jìn)睡眠、促進(jìn)認(rèn)知和促進(jìn)早期活動(dòng)這4 個(gè)方面組成，通過系統(tǒng)、護(hù)士、患者及家屬這3 個(gè)層面的改革，完善了研究場(chǎng)所譫妄預(yù)防相關(guān)制度和流程，改善了臨床環(huán)境，改進(jìn)了臨床護(hù)理實(shí)踐，取得了良好的效果，最終改善了患者臨床結(jié)局，該方案可供相似臨床情景的場(chǎng)所參考借鑒。該方案在臨床應(yīng)用過程中遇到的最大障礙是提高監(jiān)護(hù)室患者睡眠質(zhì)量。監(jiān)護(hù)室護(hù)士每2 h評(píng)估一次患者意識(shí)情況，至少每小時(shí)自動(dòng)測(cè)量一次血壓，嚴(yán)重干擾患者夜間睡眠，即使改善了夜間聲光環(huán)境，患者也很難獲得良好的睡眠，這方面的護(hù)理實(shí)踐仍需進(jìn)一步探索和改進(jìn)。

作者貢獻(xiàn)聲明徐燕 研究設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集和分析，論文撰寫。曹艷佩 研究設(shè)計(jì)，論文構(gòu)思、指導(dǎo)和修改。任學(xué)芳 研究設(shè)計(jì)和指導(dǎo)。沈勁松，金鶯 詢證方案實(shí)施，數(shù)據(jù)收集。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。