HFMEA 模式在急診行經(jīng)皮冠脈介入治療患者轉(zhuǎn)運交接中的效果評價

張 琦 范曉嬿

（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院急診科 上海 200092）

《中國心血管健康與疾病報告2019》[1］中指出，急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation mycardial infarction，STEMI）是我國最嚴重的心血管疾病之一，由于其病情發(fā)展迅速，病死率高，目前行經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）實現(xiàn)再灌注是最為重要的治療手段[2］。STEMI 患者從入搶診斷、檢查、早期對癥處理、轉(zhuǎn)運至導管室行PCI 治療的過程具有較高的風險性，倘若在轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)問題，會嚴重威脅到患者的生命安全。相關(guān)研究指出，急診危重癥患者轉(zhuǎn)運過程中意外事件的發(fā)生率高達36%～42%[3］。因此，如何有效降低急診PCI 患者轉(zhuǎn)運風險是當前研究的熱點。醫(yī)療失效模式與效應分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）是一種通過核查、優(yōu)化醫(yī)療服務中的風險流程，從而降低醫(yī)療風險事件發(fā)生，提高醫(yī)療服務質(zhì)量的管理辦法[4］，因其具備前瞻性預防的特點，而廣泛應用于全球醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。HFMEA 作為全球較為先進、有效的醫(yī)療風險評估及改進工具，其在臨床護理操作、醫(yī)療設(shè)備/儀器管理、手術(shù)操作流程安全等方面已開展深入研究[5-6］。但目前，國內(nèi)相關(guān)學者對于欲行急診PCI 患者的轉(zhuǎn)運交接相關(guān)研究則鮮有報道。上海交通大學附屬新華醫(yī)院依托HFMEA 已在壓瘡高?；颊唢L險管理、給藥流程、感控等方面已取得卓越成效。本研究旨在探討HFMEA 模式在行急診PCI 患者轉(zhuǎn)運中的應用效果，以期為PCI 患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運提供研究依據(jù)。

資料和方法

研究對象根據(jù)流行病學分析顯示[7-8］，冬春季為急性心肌梗死的好發(fā)季節(jié)，同時夏季發(fā)生率也處于較高水平，故本研究選擇2019年10月—2020年9月經(jīng)120 或急診預檢分診至我院搶救室且符合行PCI指征的124例患者。采用類實驗的方法，按照患者入搶救室順序分組，將2019年10月—2020年3月行急診PCI 的62例患者入選為對照組，將2020年4月—2020年9月行急診PCI 的62例患者入選為試驗組。本研究已通過上海交通大學附屬新華醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審查（倫理編號：XHEC-D-2021-108）。

納入標準：（1）符合行PCI 的指征，且同意行PCI治療的患者；（2）自愿參與本次研究，并簽署知情同意書；（3）年齡≥18 周歲；（4）認知功能清晰能夠配合PCI 手術(shù)的患者。排除標準：（1）合并除心臟外其他器官功能嚴重衰竭的患者；（2）合并嚴重感染、凝血功能障礙的患者；（3）伴有可能影響結(jié)局指標判斷的生理、心理狀況；（4）中途退出本研究的患者。

對照組對照組采用常規(guī)的急診PCI 患者轉(zhuǎn)運流程，即急診科醫(yī)師根據(jù)患者自身情況并聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)師決定轉(zhuǎn)運時機，急診科護師根據(jù)醫(yī)囑準備好除顫儀、搶救用藥等急救用物，由醫(yī)師、護師、轉(zhuǎn)運工人三方協(xié)同進行常規(guī)的院內(nèi)轉(zhuǎn)運，并最終與導管室醫(yī)師、護師完成交接工作。

試驗組試驗組在對照組的基礎(chǔ)上采用HFMEA 模式構(gòu)建的急診PCI 患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運交接優(yōu)化流程，具體優(yōu)化過程為：（1）組建HFMEA 模式轉(zhuǎn)運交接小組；（2）依照流程形式將常規(guī)急診PCI 轉(zhuǎn)運交接流程細分為轉(zhuǎn)運前的準備與評估（準備階段）、轉(zhuǎn)運中（途中監(jiān)護）、轉(zhuǎn)運后交接（導管室交接）3 個主流程和17 個子流程，具體詳見補充材料。（3）采用頭腦風暴法對轉(zhuǎn)運交接的3 個主流程和17 個子流程進行失效模式分析，找出造成失效的原因，并計算風險優(yōu)先指數(shù)（risk priority number，RPN）。影響RPN 值的因素包括發(fā)生頻次（likelihood of occurrence，O）、失 效 檢 驗 難 度（likelihood of detection，D）和嚴重程度（severity，S），即RPN=S×O×D，其中S、O、D 各項評分1～10 分，RPN 總分1～1000 分。當RPN 數(shù)值＞125 分時，則表示該流程需要采取改進措施。當S 指標在9～10 分時，不論RPN 值是多少，該流程都必須立刻進行改進[9］，結(jié)果詳見表1。（4）通過文獻法、專家小組會議法等形式，對得分較高的失效模式提出改進和優(yōu)化措施，并在原有急診PCI 患者轉(zhuǎn)運交接流程的基礎(chǔ)上進行優(yōu)化。優(yōu)化后的流程新增內(nèi)容包括：①落實全面的基礎(chǔ)生命體征評估；優(yōu)化轉(zhuǎn)運護理評估記錄單，基礎(chǔ)評估內(nèi)容包括意識、生命體征、心電圖、異常血生化指標、異常檢查項目、心理狀況等；②落實患者導管評估；優(yōu)化導管評估項目，由2 名能級在N2a 以上的搶救室護師對患者的導管類型、連接情況、通暢程度進行評估，并做好各類導管的固定；③落實患者用藥評估；補充用藥、滴速、余量、不良反應觀察等項目，轉(zhuǎn)運開始前，由能級在N2b 以上的責任護師對患者用藥情況進行評估；④制定轉(zhuǎn)運交接物品準備清單，落實儀器設(shè)備定期維護；⑤制定轉(zhuǎn)運交接人員資格評定標準。優(yōu)化后的流程圖詳見圖1。（5）將優(yōu)化后的轉(zhuǎn)運流程應用到臨床中并實施。

圖1 HFMEA 模式下行急診PCI 患者轉(zhuǎn)運交接優(yōu)化流程圖Fig 1 Optimization process of transport handover for emergency PCI patients with the HFMEA mode

表1 急診PCI 患者轉(zhuǎn)運交接失效模式分析Tab 1 Analysis of failure mode of transport delivery in emergency PCI patients

評價指標

平均轉(zhuǎn)運交接時間、D-to-B 時間 采用平均轉(zhuǎn)運交接時間、D-to-B 時間作為轉(zhuǎn)運效果評價的標準。其中，D-to-B 時間是指從入院到首次球囊擴張的時間，根據(jù)2019年ACC/AHA 心血管疾病一級預防指南的建議，STEMI 患者到達醫(yī)院后應當在90 min 開始介入治療的第1 次球囊擴張[2］。比較試驗組與對照組在轉(zhuǎn)運急診PCI 患者的平均轉(zhuǎn)運交接時間及D-to-B 時間。

轉(zhuǎn)運交接不良事件發(fā)生情況 采用轉(zhuǎn)運交接不良事件發(fā)生情況作為效果評價的指標。轉(zhuǎn)運交接不良事件的定義為：在患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運交接過程中，出現(xiàn)任何影響患者診療結(jié)果、增加患者痛苦和負擔并引發(fā)醫(yī)療糾紛或事故的因素和事件。其中，轉(zhuǎn)運交接不良事件主要包括：（1）與患者病情相關(guān)的事件，意識狀態(tài)的突然變化、嚴重的心律失常、SPO2、血壓的急劇升高或降低、呼吸心跳驟停、死亡等；（2）與轉(zhuǎn)運工具設(shè)備相關(guān)的事件，供氧設(shè)備的中斷、轉(zhuǎn)運平車的功能損耗、便攜式監(jiān)護儀（除顫儀）設(shè)備的電源不足、急救用物準備不完善等；（3）與轉(zhuǎn)運過程中相關(guān)的事件，因體位調(diào)整、路面狀況等特殊情況引發(fā)的導管移位、滑脫、堵塞等。比較試驗組與對照組在急診PCI 患者轉(zhuǎn)運交接中不良事件的發(fā)生率。

患者與接受科室的滿意度情況 在相關(guān)研究[10］的基礎(chǔ)上，采用研究者自制的急診PCI 患者轉(zhuǎn)運交接滿意度調(diào)查問卷對滿意度進行測評。該問卷共計5 個維度（轉(zhuǎn)運風險評估、轉(zhuǎn)運用物準備、轉(zhuǎn)運交接流程、患者病情監(jiān)測、轉(zhuǎn)運時間損耗）、20 項條目，采用李克特5 級評分法，1～5 分分別表示“很不滿意”、“不滿意”、“一般”、“滿意”和“非常滿意”。問卷滿分為100 分，得分越高，表示患者與接受科室對轉(zhuǎn)運交接的滿意度越高。經(jīng)信效度檢驗，該問卷的總體Cronbach’s α系數(shù)為0.846，總體分半信度為0.833，問卷總體水平的內(nèi)容效度為0.872。

統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用均數(shù)、頻數(shù)、百分比描述患者的一般資料情況、平均轉(zhuǎn)運交接事件、D-to-B 時間、不良事件發(fā)生頻次和滿意度等情況。對于符合正態(tài)分布的計數(shù)資料，采用t檢驗描述兩組患者平均轉(zhuǎn)運時間、D-to-B 時間、滿意度等情況的變化。采用χ2檢驗對兩組患者轉(zhuǎn)運交接不良事件發(fā)生率進行比較。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一般資料情況試驗組與對照組的患者在性別、年齡、入院途徑、BMI 指數(shù)、心功能分級、合并癥等情況的比較，差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 兩組患者的一般資料情況比較Tab 2 Comparison of general data between the two groups [n=124，n（%）］

兩組患者平均轉(zhuǎn)運交接時間及D‐to‐B 時間的比較試驗組患者在平均轉(zhuǎn)運交接時間及D-to-B平均時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3），提示應用HFMEA 模式優(yōu)化急診PCI 患者轉(zhuǎn)運交接流程有助于降低平均轉(zhuǎn)運交接時間及D-to-B 平均時間。

表3 兩組患者平均轉(zhuǎn)運交接時間及D‐to‐B 平均時間的比較Tab 3 Comparison of average time of transportation and D‐to‐B between the two groups （±s）

表3 兩組患者平均轉(zhuǎn)運交接時間及D‐to‐B 平均時間的比較Tab 3 Comparison of average time of transportation and D‐to‐B between the two groups （±s）

Group Average time of transportation Average time of D-to-B Number 6262 Intervention group（min）24.24±6.3573.13±15.41 Conntrol group（min）33.16±5.8689.26±14.37 t 4.8735.954 P 0.0010.001

兩組患者轉(zhuǎn)運交接不良事件發(fā)生情況的比較試驗組中與病情變化相關(guān)（突發(fā)意識變化、心律失常、血壓下降、血氧飽和度下降）、轉(zhuǎn)運設(shè)備相關(guān)（供氧設(shè)備中斷、轉(zhuǎn)運平車故障、電子儀器設(shè)備故障及急救轉(zhuǎn)運箱用物不足）、轉(zhuǎn)運過程相關(guān)（輸液管路堵塞與其他管路滑脫、移位）的不良事件發(fā)生率顯著低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者轉(zhuǎn)運交接不良事件發(fā)生情況的比較Tab 4 Comparsion of adverse events in transport between the two groups n（%）

兩組患者及接受科室滿意度情況比較試驗組患者滿意度總分及接受科室滿意度總分均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組患者及接受科室的滿意度在病情監(jiān)測、轉(zhuǎn)運風險評估、轉(zhuǎn)運用物準備、轉(zhuǎn)運交接流程、轉(zhuǎn)運時間損耗4 個維度得分均明顯高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表5、6）。

表5 兩組患者滿意度情況的比較Tab 5 Comparsion of satisfaction between the two groups （±s）

表5 兩組患者滿意度情況的比較Tab 5 Comparsion of satisfaction between the two groups （±s）

Project Monitor Risk assessment for transport Appliance preparation for transport Process of transoprt and handover Time lost for transport Total Intervention group（n=62）19.14±4.1317.49±3.5618.58±3.2416.63±2.9516.29±4.1688.14±17.91 Control group（n=62）15.97±3.8214.12±3.2014.36±3.5113.19±2.9412.88±4.2770.52±16.76 t 3.3744.612-3.7124.061-5.4753.296 P 0.0330.0010.0200.0170.001＜0.001

討論

HFMEA 模式的應用有助于優(yōu)化急診PCI 患者轉(zhuǎn)運交接流程中的不足急診PCI 患者的常規(guī)轉(zhuǎn)運模式主要是通過120（急診預檢）入搶救室-急診醫(yī)師收治患者-完善相關(guān)治療和檢查-心內(nèi)科醫(yī)師會診-轉(zhuǎn)運至導管室行介入治療，而在此轉(zhuǎn)運過程中，患者遭遇的風險因素較多，極易影響患者的手術(shù)治療和預后。相關(guān)研究指出，完善的急診PCI 患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程能夠?qū)⑥D(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生率從21.87%降至4.68%[11］?！都痹\經(jīng)皮冠脈介入治療護理實踐指南2019》中強調(diào)，需要制定規(guī)范化急診PCI 患者的安全轉(zhuǎn)運流程，包括轉(zhuǎn)運前的評估及準備、轉(zhuǎn)運途中監(jiān)測及轉(zhuǎn)運后交接[12］。本研究進行失效模式分析發(fā)現(xiàn)，常規(guī)急診PCI 轉(zhuǎn)運交接流程中存在評估內(nèi)容不全面、急救物品準備不足、轉(zhuǎn)運人員梯隊配置不合理、轉(zhuǎn)運過程中病情觀察不充分，交接工作處理不當?shù)缺∪醐h(huán)節(jié)。 從表1、圖1 的結(jié)果來看，HFMEA 模式在確保急診PCI 患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運有效性及可行性的同時，也有助于規(guī)范急診PCI 患者轉(zhuǎn)運交接流程的優(yōu)化與再造。表3～6 的結(jié)果，進一步證實HFMEA 模式在行急診PCI 患者轉(zhuǎn)運交接流程優(yōu)化的必要性。

表6 兩組接受科室滿意度情況的比較Tab 6 Comparsion of satisfaction between two receiving departments （±s）

表6 兩組接受科室滿意度情況的比較Tab 6 Comparsion of satisfaction between two receiving departments （±s）

Project Monitor Risk assessment for transport Appliance preparation for transport Process of transoprt and handover Time lost for transport Total Intervention group（n=62）17.82±3.5319.71±4.0618.69±3.3717.06±3.1318.39±2.5991.67±16.49 Control group（n=62）15.43±4.2016.29±3.8614.57±3.4114.11±3.0813.97±4.5974.38±18.88 t 4.2153.0424.1053.892-4.7263.328 P 0.0280.0160.0010.0410.0300.001

HFMEA 模式的應用有助于提高行急診PCI 患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運交接的時效性患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運是急診科工作的高風險環(huán)節(jié)之一，急診患者的轉(zhuǎn)運時間雖然短暫，但其暴露的風險因素遠超ICU 的患者[13］，約有71% 的患者在外出檢查、轉(zhuǎn)運交接的過程中會突發(fā)嚴重的并發(fā)癥，其病死率遠高于普通患者[14］。國內(nèi)外頒布的轉(zhuǎn)運相關(guān)的指南[15-16］已為降低患者轉(zhuǎn)運途中不良事件的發(fā)生率、確?；颊叩纳踩峁┝酥笇ё饔?。本研究采用HFMEA 模式對行急診PCI 患者的轉(zhuǎn)運交接進行失效原因分析，實施優(yōu)化策略，在提升行急診PCI 患者轉(zhuǎn)運交接質(zhì)量方面取得了的成效。試驗組患者平均轉(zhuǎn)運交接時間和D-to-B 時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 研究提示，應用HFMEA 模式優(yōu)化急診PCI 患者的轉(zhuǎn)運交接流程有助于促進PCI 的快速實施，提高救治的時效性，進而改善患者的預后。相關(guān)研究也進一步強調(diào)縮短患者轉(zhuǎn)運交接及D-to-B 時間，有利于提高STEMI 患者救治的成功率[17］?？紤]到本研究僅局限于患者PCI 術(shù)前的院內(nèi)轉(zhuǎn)運，但院前急救轉(zhuǎn)運、PCI 術(shù)后的院內(nèi)轉(zhuǎn)運仍然是急診PCI 患者救治工作的重要環(huán)節(jié)，今后的研究應將院前轉(zhuǎn)運與院內(nèi)轉(zhuǎn)運相結(jié)合，更好地優(yōu)化HFMEA 模式以應用于急診PCI 患者轉(zhuǎn)運交接流程，為完善急診PCI 護理實踐指南提供研究依據(jù)。

HFMEA 模式的應用有助于降低轉(zhuǎn)運交接不良事件的發(fā)生目前，對于轉(zhuǎn)運不良事件尚未形成統(tǒng)一的定義和分類，國內(nèi)外學者認為轉(zhuǎn)運不良事件主要集中于與患者病情有關(guān)、與轉(zhuǎn)運人員有關(guān)和與轉(zhuǎn)運設(shè)備有關(guān)的事件[14］。本研究中試驗組在與患者病情變化、轉(zhuǎn)運設(shè)備及轉(zhuǎn)運過程相關(guān)的不良事件發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。應用HFMEA 模式優(yōu)化行急診PCI 患者的轉(zhuǎn)運交接流程有助于降低轉(zhuǎn)運相關(guān)不良事件的發(fā)生率。 有研究指出，通過HFMEA 模式構(gòu)建的轉(zhuǎn)運流程，有效降低了轉(zhuǎn)運過程中不良事件的發(fā)生[18-19］。許多研究[20-21］發(fā)現(xiàn)，具備豐富臨床經(jīng)驗的轉(zhuǎn)運團隊有助于降低不良事件的發(fā)生率?？梢姡R床經(jīng)驗豐富、經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)務人員可以有效保證危重癥患者的院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運。在本研究中，針對轉(zhuǎn)運人員相關(guān)的不良事件尚未進行深度剖析，今后的研究中可以應用HFMEA 模式對轉(zhuǎn)運人員相關(guān)的不良事件行進一步的挖掘、分析，完善急診PCI 患者轉(zhuǎn)運交接流程。

HFMEA 模式的應用有助于提高患者及接受科室的滿意度急診患者的轉(zhuǎn)運是院內(nèi)救治的重要風險環(huán)節(jié)，由于轉(zhuǎn)運交接涉及到的人員、科室繁雜，相應的安全隱患也會隨之增加。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)運交接過程中出現(xiàn)交接工作不清晰、責任推諉、溝通協(xié)調(diào)障礙等沖突事件，在影響患者進一步治療的同時，又會造成醫(yī)療糾紛矛盾[22］。如何有效規(guī)避沖突事件的發(fā)生，提高轉(zhuǎn)運護理服務質(zhì)量，已經(jīng)成為當前患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運的研究熱點之一。本研究中試驗組患者滿意度總分及接受科室滿意度總分均明顯高于對照組（P＜0.05），提示應用HFMEA模式優(yōu)化的急診PCI 患者轉(zhuǎn)運交接流程有助于提高患者及接受科室的滿意度，對提高轉(zhuǎn)運護理服務質(zhì)量、改善患者的預后具有積極的作用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，通過優(yōu)化分級轉(zhuǎn)運標準及流程，有效提高了醫(yī)患雙方的滿意度，在促進護患關(guān)系和諧的基礎(chǔ)上，也增強了醫(yī)護、護護之間的團隊凝聚力[23］。 辛鍵等[24］學者也同樣發(fā)現(xiàn)優(yōu)化轉(zhuǎn)運交接流程有助于提高患者及家屬的滿意度。我們還發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)運交接流程得分在患者及接受科室的得分均最低，提示通過HFMEA 模式優(yōu)化的急診PCI 患者轉(zhuǎn)運交接流程仍有進一步改善。流程優(yōu)化的管理是一個漸進、不斷循環(huán)檢驗、持續(xù)性改善的過程[25］。建議今后的研究應將流程優(yōu)化管理的理念融入到急性PCI 患者交接流程的再造與優(yōu)化過程中，以期提高轉(zhuǎn)運工作的效率和工作質(zhì)量。

本研究的局限性及展望HFMEA 模式通過識別、分析急診PCI 患者轉(zhuǎn)運交接流程中的不足，提出應對方策，實現(xiàn)流程路徑的優(yōu)化。這一模式在基于流程連續(xù)性的特點上，具備促進各個流程環(huán)節(jié)的良性發(fā)展。但HFMEA 模式只能針對單一流程進行分析，而對于較為復雜的流程系統(tǒng)，很容易忽略流程之間的交互作用，因此，如何客觀、合理地使用RPN 值來制定高風險優(yōu)化流程是該領(lǐng)域?qū)W者需要面對的挑戰(zhàn)之一。本研究僅為單中心研究，樣本量偏小，缺乏對院前轉(zhuǎn)運的分析以及對患者PCI 術(shù)后的轉(zhuǎn)運分析。更多的多中心、院前與院內(nèi)“一貫式”轉(zhuǎn)運流程優(yōu)化等研究有待今后進行。盡管HFMEA模式具備一定的局限性，但其在醫(yī)療、護理領(lǐng)域中的應用已頗為廣泛且已經(jīng)形成一定的規(guī)范性。綜合來看，應用HFMEA 模式有助于促進急診PCI 患者交接流程的優(yōu)化與再造，也為臨床實踐的開展帶來益處。

作者貢獻聲明張琦 論文構(gòu)思、撰寫和修訂，數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。范曉嬿 項目構(gòu)建，數(shù)據(jù)采集，論文構(gòu)思和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。