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    無創(chuàng)通氣患者腸內營養(yǎng)的研究進展

    2021-12-07 19:59:22吳秋月蔣艷吳小玲
    護士進修雜志 2021年20期
    關鍵詞:鼻胃面罩間歇

    吳秋月 蔣艷 吳小玲

    (1.四川大學華西護理學院,四川 成都 610041;2.四川大學華西醫(yī)院,四川 成都 610065)

    無創(chuàng)通氣是指不需要建立有創(chuàng)人工氣道,通過鼻、面罩或接口器等無創(chuàng)方式與無創(chuàng)呼吸機相連而進行機械通氣的呼吸支持模式[1-2],能減少患者呼吸做功,預防呼吸功能惡化,有效改善患者呼吸衰竭狀態(tài),降低死亡率[3-4]。與有創(chuàng)通氣相比,無創(chuàng)通氣能避免氣管插管的相關并發(fā)癥,如呼吸機相關性肺炎[5-6],且更加安全、舒適和經濟[1]。無創(chuàng)通氣主要用于慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期、急性呼吸衰竭等急危重癥患者[3,6],此類患者因攝入減少、消耗增加及合成代謝功能受損等,營養(yǎng)不良發(fā)生率可達25%~65%[7],可能對患者結局產生不良影響[8-9]。由此可見,無創(chuàng)通氣患者的營養(yǎng)支持十分重要。美國腸內和腸外營養(yǎng)學會最新制定的營養(yǎng)指南推薦,胃腸道功能完好、無腸內營養(yǎng)禁忌證的患者首選腸內營養(yǎng)[10],其在降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率方面較腸外營養(yǎng)具有明顯優(yōu)勢[11]。對于無創(chuàng)通氣患者,尤其需進行持續(xù)通氣者,大多不能經口進食,需通過管飼方式為患者提供營養(yǎng),但在無創(chuàng)通氣過程中進行腸內營養(yǎng)易發(fā)生嘔吐、誤吸等并發(fā)癥[12],并可引起面罩漏氣,影響通氣的有效性[13]。故目前國內外學者對接受無創(chuàng)通氣治療的患者進行腸內營養(yǎng)存在較大爭議。本文就無創(chuàng)通氣患者腸內營養(yǎng)的現(xiàn)狀及關鍵問題等進行綜述,以期為相關臨床實踐和研究提供參考。

    1 無創(chuàng)通氣患者腸內營養(yǎng)支持現(xiàn)狀

    早期腸內營養(yǎng)被認為是危重癥患者積極的治療措施之一,可減輕疾病嚴重程度,減少并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時長,改善患者預后[10]。然而,據(jù)最新研究報道,為無創(chuàng)通氣患者提供早期腸內營養(yǎng)支持并不“積極”。一項關于無創(chuàng)通氣患者營養(yǎng)管理的大型回顧性隊列研究[14]顯示,近60%的患者在進行無創(chuàng)通氣治療的最初2 d處于禁食狀態(tài),僅2.6%啟動了腸內營養(yǎng)。另一項針對重癥監(jiān)護室患者(包括6.2%的無創(chuàng)通氣患者)營養(yǎng)支持的研究[15]也顯示了相似結果,超過40%的患者在住院第1天未進食,20%在住院前2 d均未進食,但隨著住院時間增加,進食比率逐漸降低,接受腸內營養(yǎng)患者由第1天的10%逐漸上升至14 d后的50%。

    由此可見,無創(chuàng)通氣患者早期腸內營養(yǎng)支持(<48 h)在臨床實踐中應用率較低,但隨著住院時間增加,其亦有增加的趨勢。在無創(chuàng)通氣初期,醫(yī)護人員可能主要考慮患者進行有效通氣,改善病情嚴重程度,以降低患者病死率[16]。鼻胃管置入可能導致漏氣量增加,降低通氣的有效性;腸內營養(yǎng)可能加重患者腹脹,不利于膈肌運動,影響患者呼吸;無創(chuàng)通氣時可能發(fā)生嘔吐、誤吸,不利于患者安全。以上因素均可能導致早期腸內營養(yǎng)在無創(chuàng)通氣患者中應用率較低。

    2 營養(yǎng)和呼吸支持相關設備

    2.1鼻胃管選擇、置入和固定 鼻胃管的選擇對無創(chuàng)通氣患者十分關鍵,管徑較細具有更好的耐受性、不容易發(fā)生食管反流[17],但可能較易滑脫,增加嘔吐和誤吸風險[18];管徑過粗則可導致漏氣量大,不能保證有效潮氣量,影響有效氣體交換。選用較多的鼻胃管型號為8~12F[19-20],也有患者應用15F[21]。目前尚未檢索到相關研究證實無創(chuàng)通氣患者最佳的鼻胃管型號,后續(xù)研究應關注于這一因素對患者結局的影響,以指導護理人員科學、合理地選擇鼻胃管。有研究針對鼻胃管置入時機和方式進行了探索,葉麗云[22]研究顯示,鼻胃管置入時機是影響無創(chuàng)通氣患者胃腸道功能、營養(yǎng)狀態(tài)的重要因素,建議在上機同時留置胃管;易金燕等[23]報道,采用導絲聯(lián)合吞咽溫水法置入鼻胃管,可明顯縮短無創(chuàng)通氣中斷時間,對患者血氧飽和度影響較小。在保證患者有效通氣的基礎上,早期置入鼻胃管既可減少由于患者反復吞咽氣體引起的腹脹等并發(fā)癥,也可為患者提供營養(yǎng)支持,改善其營養(yǎng)狀態(tài)。關于鼻胃管的固定,有學者建議固定于顴骨或下頜等部位,可減少面罩漏氣,提高面罩內氧濃度,保證患者獲得有效通氣[24],但因顴骨、下頜部位較硬,長期壓迫可能導致壓力性損傷發(fā)生?;诖耍瑓切×岬萚25]研制并在臨床推廣應用無創(chuàng)通氣防護墊,且建議鼻胃管固定于防護墊上,再銜接通氣面罩,既可預防壓力性損傷發(fā)生,也可減少漏氣量。

    2.2通氣面罩選擇 臨床上,無創(chuàng)通氣患者較常應用的是鼻罩和口鼻面罩。但對腸內營養(yǎng)患者而言,鼻胃管置入降低了面罩與患者面頰部的貼合性,增加漏氣量,可能達不到無創(chuàng)通氣的理想效果,還可能因固定加緊而導致局部壓力性損傷。基于此,有學者推薦使用紐式面罩,經胃管孔置入胃管[20];蔣麗等[26]通過改良常規(guī)無創(chuàng)通氣面罩,增設胃管通孔,以保證腸內營養(yǎng)患者的有效通氣和預防壓力性損傷發(fā)生;Edmund 等[13]也證實了新型鼻胃管通氣面罩在腸內營養(yǎng)患者中具有優(yōu)越性,可減少漏氣量,更有效地改善動脈血氧飽和度。誤吸和黏液堵塞是無創(chuàng)通氣患者常見的并發(fā)癥,前者發(fā)生率約5%[27-28]。Bambi等[18]建議無創(chuàng)通氣患者在腸內營養(yǎng)時采用頭盔式通氣罩,以減少嘔吐、誤吸等并發(fā)癥,保障患者安全。有研究顯示,頭盔式通氣罩內的加壓速度較面罩式慢,氣體間接流入氣道[29],且允許患者及時排痰和排出嘔吐物,降低了患者誤吸風險[30],進而減少氣管插管率和死亡率[31]。對于同時接受無創(chuàng)通氣治療和腸內營養(yǎng)支持的患者,既要保證其通氣的有效性,改善缺氧狀況,又要滿足其營養(yǎng)需求,預防和減少相關并發(fā)癥發(fā)生,普通鼻、面罩難以滿足上述要求,可考慮應用改良式鼻胃管面罩和頭盔式通氣罩。

    3 腸內營養(yǎng)的熱量及營養(yǎng)物質組成和營養(yǎng)方式

    3.1熱量計算 科學、準確地為無創(chuàng)通氣患者提供營養(yǎng)熱量至關重要。熱量攝入不足不能滿足患者熱量需求,不利于疾病恢復和良好預后[32];攝入過多致使營養(yǎng)過剩,可能導致感染性并發(fā)癥增多[33]、呼吸肌疲勞[34]及加劇膈肌功能障礙[35]等。目前,針對無創(chuàng)通氣患者腸內營養(yǎng)所需總熱量的計算方式,最常采用的是Harris-Benedict公式,即患者每天基礎消耗量(Basal energy expenditure,BEE),男性BEE=66.47+13.75×體質量(kg)+5.0×身高(cm)+6.76×年齡;女性BEE=65.5+9.6×體質量(kg)+1.7×身高(cm)-4.7×年齡,再根據(jù)呼吸衰竭所增加的耗能進行調整,總熱量=BEE×校正系數(shù)(男=1.16,女=1.19)+10%BEE[36-37]。該公式考慮了患者因疾病原因所導致的呼吸耗能增加(正常人的10倍)[38]及疾病急性發(fā)作、應激狀態(tài)下機體高耗能[39]等因素。但有研究顯示,無創(chuàng)通氣減少了呼吸肌做功,呼吸肌耗能也相應減少[40]。如再根據(jù)上述公式進行計算,可能導致供給熱量大于所需熱量,出現(xiàn)營養(yǎng)過剩,不利于患者預后。Siirala等[41]為科學、準確把握無創(chuàng)通氣患者的熱量供給,采用間接測熱法(測量特定時間內耗氧量和二氧化碳產生量,計算呼吸商,依據(jù)氧熱價得出機體的能量消耗)準確、可靠地測量了無創(chuàng)通氣患者靜息狀態(tài)下的能量消耗,為確定該類患者所需目標熱量提供了新方法。但由于間接測熱法操作較復雜,目前臨床尚未推廣使用。故準確、可靠且更為簡單地計算無創(chuàng)通氣患者所需能量的方法仍需進一步探索。

    3.2營養(yǎng)物質組成成分 無創(chuàng)通氣患者均存在不同程度的呼吸功能受限或衰竭,故該類患者進行腸內營養(yǎng)時應科學把握3大供能物質(碳水化合物、脂肪和蛋白質)的配比,保證既有利于減輕呼吸衰竭癥狀,預防疾病惡化,又能滿足患者能量需求,改善營養(yǎng)狀況。國內外學者大多建議為無創(chuàng)通氣患者(如慢性阻塞性肺疾病患者)提供高脂、低碳水化合物的營養(yǎng)制劑,脂肪占比達50%~55%,碳水化合物占28%~34%[42-45]。研究顯示,高脂低碳水化合物制劑可減少二氧化碳生成,降低呼吸商[44],降低耗氧量,提高動脈氧分壓水平[45-46],改善肺功能[43],減少患者通氣時長,降低醫(yī)療費用[43,47]。但也有研究[48-49]報道,高脂飲食可致使患者胃排空延遲,飽腹感增加,這可能增加無創(chuàng)通氣患者嘔吐和誤吸風險及加劇其營養(yǎng)不良狀態(tài)。Talpers等[50]研究則顯示,給予機械通氣患者不同總熱量的營養(yǎng)制劑,生成二氧化碳量隨總熱量的增加而顯著增加,但不受不同碳水化合物配比的影響。故有學者提出,避免過多能量攝入,可能是防治高碳酸血癥的重點,而不在于碳水化合物的攝入量[51]。此外,因無創(chuàng)通氣患者存在不同程度的去脂體質量下降,增加了呼吸肌和外周肌肉功能障礙的風險,補充蛋白質可增加患者去脂體質量,提升肌肉力量,改善患者呼吸狀況。無創(chuàng)通氣患者的腸內營養(yǎng)制劑中蛋白質占比約為15%~18%[42-45],Meng-Jer等[51]還建議補充適量必需氨基酸和支鏈氨基酸,以提升患者去脂體質量和肌肉力量。由此可見,無創(chuàng)通氣患者的腸內營養(yǎng)制劑中三大供能物質的科學配比十分重要,但目前尚未形成統(tǒng)一的共識標準,還需進一步的實證研究。此外,ω-3脂肪酸、維生素、礦物質等也應適量補充。

    3.3腸內營養(yǎng)方式 腸內營養(yǎng)方式包括連續(xù)管喂、間歇連續(xù)管喂、間歇管喂和定時灌注。連續(xù)管喂指經腸內營養(yǎng)泵持續(xù)輸注24 h;間歇連續(xù)管喂指根據(jù)患者耐受性調節(jié)輸注時間,每天連續(xù)輸注8~24 h;間歇管喂是根據(jù)患者營養(yǎng)需求,經腸內營養(yǎng)泵或重力滴注,每天4~6次,每次輸注20~60 min;定時灌注是通過注射器于5~10 min內緩慢注入,每天3~6次[52]。有研究顯示,腸內營養(yǎng)方式的選擇是影響無創(chuàng)通氣患者預后的重要因素之一。例如,張克標等[36]開展的隨機對照試驗結果顯示,連續(xù)管喂和間歇連續(xù)管喂在改善無創(chuàng)通氣患者營養(yǎng)狀況,降低腹脹、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率方面更具優(yōu)勢,且連續(xù)管喂組的日均營養(yǎng)支持費用較間歇連續(xù)管喂組低;鐘夢秋等[37]也報道了相似結果,還指出連續(xù)管喂和間歇連續(xù)管喂組患者治療后氧療效果、肺功能均優(yōu)于定時灌注組,且縮短了通氣時間和住院時長,降低了醫(yī)療費用。在以上2項研究中,定時灌注組均出現(xiàn)患者誤吸事件,其他2組未發(fā)生[36-37]。也有研究報道,誤吸、肺炎及腹瀉等在間歇管喂和持續(xù)管喂[53-54]/間歇持續(xù)管喂[55-56]中的發(fā)生率無差異,但在促進肌肉蛋白質合成和胃腸道激素分泌方面間歇管喂更具優(yōu)勢[52],但尚未在無創(chuàng)通氣患者人群中進行驗證?;诂F(xiàn)有證據(jù),考慮到無創(chuàng)通氣患者胃腸道功能減弱,胃排空延遲,短時間內注入大量營養(yǎng)液后,可加重患者腹脹,增加嘔吐和誤吸風險,且不利于膈肌運動,影響患者有效通氣,建議無創(chuàng)通氣患者采用連續(xù)管喂或間歇連續(xù)管喂方式,后續(xù)研究可驗證間歇管喂在無創(chuàng)通氣患者中的應用。

    4 并發(fā)癥預防

    消化道不耐受是腸內營養(yǎng)的常見并發(fā)癥,其中高胃殘留量、嘔吐最為常見,前者發(fā)生率可達80%[57-58]。無創(chuàng)通氣患者常并發(fā)腹脹,且缺血缺氧狀態(tài)導致胃腸道功能減弱,耐受性下降,胃排空延遲,進一步增加腸內營養(yǎng)患者的胃殘留量增多和反流風險,嚴重時可導致誤吸、吸入性肺炎發(fā)生。一項回顧性隊列研究[12]顯示,無創(chuàng)通氣患者中腸內營養(yǎng)支持組氣道并發(fā)癥(嘔吐、黏液堵塞及吸入性肺炎等)發(fā)生率(53%)顯著高于非腸內營養(yǎng)組(32%)。Terzi等[14]也報道了無創(chuàng)通氣患者接受腸內營養(yǎng)支持時,呼吸機相關性肺炎等醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率有所增加。但高胃殘留量、反流和誤吸等并發(fā)癥可通過嚴密的監(jiān)測和有效的預防措施加以防控。例如,定期評估患者耐受性,監(jiān)測胃殘留量,以調整輸注容量和速度;喂養(yǎng)前檢測喂養(yǎng)管位置;喂養(yǎng)時床頭抬高35°~45°等[20,58]。但也有研究顯示,胃殘留量監(jiān)測并不是預測誤吸風險的敏感指標[59],美國腸內和腸外營養(yǎng)學會最新指南也不推薦重癥患者進行常規(guī)的胃殘留量評估[10]。此外,對于曾發(fā)生過嘔吐或誤吸、有意識障礙、持續(xù)高胃殘留量等高風險的患者,可采取幽門后喂養(yǎng)的方式(如鼻十二指腸管、鼻空腸管等),且應盡量減少麻醉藥品的使用,必要時可使用胃腸促動力劑治療[58]。

    5 小結

    腸內營養(yǎng)是無創(chuàng)通氣患者管理的重要組成部分,可改善患者營養(yǎng)狀況,縮短患者通氣時間和住院時長,改善患者結局。但因反流、誤吸等并發(fā)癥和漏氣量增加的影響,醫(yī)護人員更多考慮維持患者的有效通氣,以改善病情嚴重程度,降低病死率,而較少給予無創(chuàng)通氣患者早期腸內營養(yǎng)支持。臨床應有效結合新的呼吸、營養(yǎng)支持設備,制定科學的腸內營養(yǎng)方案,嚴密監(jiān)測和有效預防相關并發(fā)癥發(fā)生,既保證患者的有效通氣,改善疾病狀況,又滿足患者的營養(yǎng)需求。

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