圍術(shù)期患者麻醉前健康教育研究進(jìn)展

梁艷 楊惠敏 趙杰剛 馬麗麗 郭鴿

(1.河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 洛陽 471000；2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471000；3.洛陽市第一人民醫(yī)院，河南 洛陽 471000)

隨著醫(yī)學(xué)水平不斷進(jìn)步，外科手術(shù)越來越受到患者的接納和認(rèn)可。但因此也導(dǎo)致不同程度的術(shù)前心理應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為焦慮、恐懼等。研究指出，術(shù)前焦慮發(fā)生率為11%～80%[1]，且隨著手術(shù)臨近程度會(huì)越嚴(yán)重[2]。這不僅加重患者心理負(fù)擔(dān)，也間接影響手術(shù)及麻醉的順利進(jìn)行。Johnson[3]的準(zhǔn)確期待論指出，個(gè)體遭遇的緊張事件越是不可預(yù)見，所引起的心理應(yīng)激越強(qiáng)。若提前干預(yù)，則可相對(duì)改善其負(fù)性心理。因此，有效的術(shù)前健康教育，可幫助患者了解手術(shù)及麻醉相關(guān)信息[4]，從而緩解不良心理應(yīng)激[5]。我國麻醉護(hù)理起步較晚，麻醉健康教育尚處于探索階段。本文對(duì)麻醉健康教育相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述，以期為我國科學(xué)、有效地開展圍術(shù)期麻醉健康教育提供參考。

1 麻醉健康教育意義

與病區(qū)相比，手術(shù)室環(huán)境具有其特殊性。陌生環(huán)境及由此產(chǎn)生的對(duì)未知事件的恐懼感，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良心理應(yīng)激。研究指出，44%的患者于術(shù)前一晚存在睡眠障礙[6]，88%的患者出現(xiàn)恐懼心理[7]，22.9%的患者存在重度焦慮[8]。術(shù)前負(fù)性心理會(huì)對(duì)機(jī)體造成不良影響。一方面，通過下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸(SAS軸)產(chǎn)生一系列心理-生理反應(yīng)，出現(xiàn)血壓增高、心率增快、甚至心律失常等[9]，影響手術(shù)安全。中國高血壓防治指南[10]指出，血壓高于180 /110 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)擇期手術(shù)患者，必須暫停手術(shù)，因而導(dǎo)致手術(shù)被迫取消。另一方面，焦慮等負(fù)性情緒使患者對(duì)麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥需求增加，影響術(shù)中用藥劑量及術(shù)后恢復(fù)[11]。再者，中重度焦慮會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能下降[12]，增加術(shù)后感染的發(fā)生率。

我國于2015年相繼出臺(tái)《促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí)》和《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科門診和護(hù)理單元設(shè)置管理工作的通知》，倡導(dǎo)通過開展麻醉健康教育相關(guān)工作，解決手術(shù)患者術(shù)前負(fù)性心理問題，減輕患者痛苦。向患者提供科學(xué)且人性化的麻醉健康教育，對(duì)于緩解患者圍手術(shù)期身心痛苦、提升麻醉應(yīng)對(duì)能力具有重要意義。

2 國內(nèi)外麻醉健康教育概況

2.1國外麻醉健康教育概況 在國外，麻醉健康教育是一項(xiàng)常規(guī)護(hù)理工作，由麻醉護(hù)士完成。國外麻醉護(hù)理起源于美國南北戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，至今已有160多年歷史。1931年，美國麻醉護(hù)士協(xié)會(huì)成立，之后建立了護(hù)理麻醉師教育資質(zhì)認(rèn)證[13]。20世紀(jì)70年代英國政府提出發(fā)展手術(shù)室助理[14]，但其不能獨(dú)立執(zhí)行麻醉操作。法國麻醉護(hù)士需持有?？谱C書，并在麻醉師指導(dǎo)下進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持和患者術(shù)后蘇醒工作。WHO調(diào)查指出，護(hù)理人員覆蓋全球麻醉領(lǐng)域70%～80%的工作[15]。此外，瑞士、丹麥等11國于1989年成立了“國際麻醉護(hù)士聯(lián)盟”，旨在為全球麻醉護(hù)理事業(yè)發(fā)展提供指導(dǎo)方針和建議[16]。

《美國麻醉護(hù)士實(shí)踐范圍與標(biāo)準(zhǔn)(2016 版)》指出麻醉護(hù)士要為患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估,且須做好圍麻醉期教育及護(hù)理。美國學(xué)者West等[17]成立麻醉小組，通過視頻向手術(shù)患者進(jìn)行麻醉教育，內(nèi)容包括麻醉評(píng)估，禁食狀態(tài)，麻醉程序等，并包含從患者進(jìn)入誘導(dǎo)室的一系列麻醉護(hù)理事件，提高了患者對(duì)麻醉的認(rèn)知。芬蘭一項(xiàng)問卷調(diào)查[18]顯示，多數(shù)患者術(shù)前均被告知麻醉相關(guān)信息，內(nèi)容包括麻醉過程、麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等。日本則成立術(shù)前麻醉診所(PAC)，在入院前就對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前麻醉評(píng)估[19]，節(jié)約了醫(yī)療成本。

2.2國內(nèi)麻醉健康教育概況 我國麻醉護(hù)理工作起步較晚，處于探索階段。1993年徐州醫(yī)學(xué)院聯(lián)合南京六合衛(wèi)校開設(shè)我國第一個(gè)麻醉與急救護(hù)理專科教育[20]，后于2004年正式開展4年制本科教育。但目前，我國尚無統(tǒng)一的麻醉?？瀑Y質(zhì)認(rèn)證，且多數(shù)醫(yī)院麻醉護(hù)理人員配備不足、缺乏統(tǒng)一任職標(biāo)準(zhǔn)[21]。近年來，我國學(xué)者開始就麻醉健康教育進(jìn)行探索，已取得一定成效。張麥玲等[22]通過為老年骨折患者提供麻醉相關(guān)信息，使患者能夠較好配合麻醉醫(yī)師，提高了麻醉依從性；雷航燕等[23]對(duì)手術(shù)患者行術(shù)前個(gè)體化麻醉健康教育，有效降低了患者圍麻醉期焦慮，提高了患者對(duì)麻醉護(hù)理服務(wù)的滿意度。

3 麻醉健康教育模式

為促進(jìn)患者獲得更高效的圍術(shù)期麻醉健康教育，學(xué)者們進(jìn)行了不斷嘗試，使患者主動(dòng)參與感逐步提升。現(xiàn)將教育模式歸納如下：

3.1傳統(tǒng)口頭式教育模式 通過口頭語言描述手術(shù)及麻醉相關(guān)注意事項(xiàng)及操作流程，向患者告知圍術(shù)期麻醉健康教育信息。由巡回護(hù)士于術(shù)前1 d，一對(duì)一向患者進(jìn)行自我介紹，并進(jìn)行健康宣教，對(duì)患者的疑慮予以準(zhǔn)確解答。但該方式講解內(nèi)容抽象且信息瑣碎，不易于患者理解記憶[24]。

3.2圖表資料發(fā)放式教育模式 將手術(shù)及麻醉相關(guān)信息以文字方式呈現(xiàn)，并附上與之相應(yīng)的圖片，制作成手冊(cè)或宣傳頁，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉配合事項(xiàng)、體位安置等，由患者自行觀閱，同時(shí)給予口頭講解。王芷彤等[25]針對(duì)甲狀腺手術(shù)患者，將術(shù)前告知、術(shù)后注意事項(xiàng)及出院指導(dǎo)等以思維導(dǎo)圖方式進(jìn)行圍術(shù)期健康教育，使患者提升了圍術(shù)期知識(shí)掌握率。張迎春等[26]將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于老年斜側(cè)方椎間融合術(shù)患者的圍術(shù)期健康教育中，不僅提升護(hù)理工作滿意度，還降低術(shù)后并發(fā)癥。

3.3多媒體視頻式教育模式 該模式將麻醉醫(yī)療告知信息，通過真人錄制或動(dòng)畫技術(shù)合成，結(jié)合圖像、影音等制成健康教育視頻，并使用PDA設(shè)備進(jìn)行播放，讓患者享有更直觀的教育體驗(yàn)。陸朝蓉等[27]將手術(shù)室環(huán)境、儀器設(shè)備、圍術(shù)期注意事項(xiàng)等融入健康教育視頻，由腔鏡手術(shù)患者于術(shù)前觀看，有效緩解患者焦慮反應(yīng)。Lin等[28]通過組織患者觀看8 min的麻醉教育視頻，顯著提高患者總體滿意度。胡娜等[29]通過視頻宣教，對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)適應(yīng)性鍛煉和術(shù)后康復(fù)鍛煉，加速患者康復(fù)。

3.4情景模擬式教育模式 該模式以患者為主體，通過場(chǎng)景及實(shí)物演示、角色扮演等方式，使健康教育內(nèi)容更具直觀性、生動(dòng)性。黎潔露等[30]針對(duì)白內(nèi)障手術(shù)患者進(jìn)行模擬鋪巾，并用自制注射器光源引導(dǎo)患者掌握眼球運(yùn)動(dòng)，同時(shí)用棉簽支撐眼瞼模擬手術(shù)1 min，提升患者手術(shù)配合程度。劉閃閃等[31]通過向患者展示喉罩、氣管插管等物品，結(jié)合人體模型向患者教授術(shù)前通氣管路準(zhǔn)備流程，使手術(shù)患者面對(duì)因子得分上升，回避因子下降，顯示出情景模擬健康教育有助于改善患者疾病應(yīng)對(duì)方式。

3.5虛擬現(xiàn)實(shí)式教育模式 虛擬現(xiàn)實(shí)(Virtual reality，VR)技術(shù)是通過將視、聽、觸多種感知融合，給體驗(yàn)者帶來身臨其境感的一種3D技術(shù)手段。目前,逐步擴(kuò)展至醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，已有學(xué)者將此技術(shù)應(yīng)用到了健康教育中，熊曉菊等[32]通過設(shè)置VR游戲，對(duì)患者進(jìn)行5 min游戲干預(yù)后，進(jìn)行拔牙治療，使患者全程沉浸在VR游戲之中，結(jié)果顯示干預(yù)組拔牙時(shí)焦慮及痛感明顯低于對(duì)照組。Park等學(xué)者[33]通過4 min沉浸式VR視頻，向手術(shù)患兒及其父母展示了手術(shù)室環(huán)境及術(shù)前準(zhǔn)備流程，不僅降低兒童及其父母的術(shù)前焦慮，同時(shí)也提升患兒父母的滿意度。

3.6互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)化教育模式 我國目前處于信息化加速發(fā)展中，運(yùn)用現(xiàn)代化信息技術(shù)手段以實(shí)現(xiàn)護(hù)患資源共享和信息互通，越來越成為新的時(shí)尚主流。朱麗娜等[34]建立健康管理公眾平臺(tái)，患者通過掃描二維碼進(jìn)行關(guān)注，針對(duì)肺癌患者根據(jù)其不同需求進(jìn)行智能化健康教育信息推送，增強(qiáng)了患者圍術(shù)期知識(shí)掌握能力，護(hù)理服務(wù)滿意度顯著提升。高素園[35]通過在康復(fù)助手APP中設(shè)立不同板塊特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者健康教育內(nèi)容，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。段娜等[36]基于ZigBee技術(shù)，建立“云病房”，實(shí)現(xiàn)全院遠(yuǎn)程多形式術(shù)前教育及術(shù)后疼痛管理。不僅使患者減輕了術(shù)后疼痛，還調(diào)動(dòng)了多學(xué)科參與，節(jié)省人力資源。

4 麻醉健康教育存在的問題

4.1教育內(nèi)容缺乏科學(xué)規(guī)范的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn) 麻醉護(hù)理目前僅在我國發(fā)展20余年，健康教育尚處于探索階段。多數(shù)醫(yī)院根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)制訂麻醉教育內(nèi)容，缺乏科學(xué)性[37-38]。韓曉娟等[39]通過德爾菲法構(gòu)建了圍術(shù)期麻醉健康教育內(nèi)容，包含麻醉前、麻醉中、麻醉后相關(guān)信息，麻醉注意事項(xiàng)及鎮(zhèn)痛泵使用信息等共計(jì)55個(gè)三級(jí)條目，使其內(nèi)容更具科學(xué)性，但該研究?jī)H進(jìn)行了理論層面的探索，對(duì)于這些內(nèi)容是否全部適用于手術(shù)患者，能否有效地促進(jìn)患者理解與記憶，尚需進(jìn)一步實(shí)踐驗(yàn)證。

4.2教育信息單向傳遞，缺乏評(píng)估反饋 護(hù)理工作量大，勞動(dòng)強(qiáng)度高，教育者多傾向于完成宣教任務(wù)，較少對(duì)其宣教效果進(jìn)行評(píng)估與反饋。許多患者表示，信息冗雜，難以充分理解與記憶，是一種負(fù)擔(dān)[40]。相關(guān)研究[41]也指出，患者接收到的信息40%～80%會(huì)被瞬間遺忘，且記住的信息近一半是不正確的。尤其是在焦慮的應(yīng)激狀態(tài)下，患者無法完全理解和記憶所接收的信息[42]。如何針對(duì)教育效果進(jìn)行評(píng)估，了解患者是否真正對(duì)教育內(nèi)容理解與掌握，是我們亦需關(guān)注的問題。

4.3麻醉健康教育管理出現(xiàn)脫節(jié) 研究[43]指出，73.67%的患者具有較高的麻醉健康教育需求，但只有32.4%的患者被告知[44]。臨床實(shí)踐中，病區(qū)護(hù)士多側(cè)重本?？萍膊》矫娼逃?，對(duì)于麻醉相關(guān)信息提及甚少[15-16]。另一方面，手術(shù)室護(hù)士于術(shù)前1 d向患者告知手術(shù)當(dāng)天注意事項(xiàng)[45]。但關(guān)于麻醉相關(guān)信息，不論是手術(shù)室護(hù)士還是病房護(hù)士均較少提及。教育者之間缺乏統(tǒng)一溝通協(xié)作，致使麻醉相關(guān)信息出現(xiàn)缺失，降低教育效果。后期如何建立健全教育麻醉相關(guān)信息及多學(xué)科合作內(nèi)容，是我們尚需思考的問題。

4.4麻醉信息需求的多維性亟需關(guān)注 與病區(qū)相比，手術(shù)室環(huán)境更具特殊性?；颊邔?duì)手術(shù)間將要發(fā)生的事件感到未知，掌控感的缺失加劇其心理脆弱感[46]。Marca等[47]質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，患者在封閉陌生空間獨(dú)自經(jīng)受治療時(shí)，因未被有效告知而恐懼，表示“不知道醫(yī)務(wù)人員在做什么，將要發(fā)生什么，自己該怎么辦？”也有患者表示，他們對(duì)麻醉更為恐懼，擔(dān)心不能醒來或在術(shù)中醒來[48]，擔(dān)心麻醉蘇醒時(shí)自己是否會(huì)出丑[49]。患者雖然獲得較多術(shù)前信息，但并不是她們真正想要了解的，他們更想知道親身經(jīng)歷時(shí)是怎樣的體驗(yàn)[50]。隨著人文關(guān)懷理念的提出，人們?cè)絹碓街匾晝?nèi)心情感需求?；颊摺跋Ｍ约罕灰暈橐粋€(gè)整體，而不僅只是做手術(shù)的人”[51]。除了必要的醫(yī)療信息，他們同樣需要情感支持，希望獲得充分心理準(zhǔn)備。因此，教育者亟需關(guān)注患者的多維性麻醉信息需求，將真實(shí)且積極的麻醉體驗(yàn)提前告知患者，以增強(qiáng)患者獨(dú)自應(yīng)對(duì)麻醉的信心。

5 小結(jié)

圍術(shù)期麻醉健康教育對(duì)于緩解患者術(shù)前心理應(yīng)激、提升麻醉應(yīng)對(duì)能力、提高護(hù)患滿意度都具有極其重要的意義。有效的麻醉健康教育也是手術(shù)成功、愈后良好的重要保證。盡管目前許多學(xué)者已探索出多種圍術(shù)期教育方式，但如何從普適性和人文價(jià)值方面，如何與手術(shù)患者實(shí)際需求緊密聯(lián)合，使麻醉健康教育發(fā)揮更好的效果，是我們尚需值得思考的問題。因此，如何根據(jù)圍術(shù)期特點(diǎn)，創(chuàng)新健康教育內(nèi)容及模式，值得廣大學(xué)者繼續(xù)深入探討。