全球領(lǐng)導(dǎo)人營養(yǎng)不良倡議標(biāo)準(zhǔn)及其在腫瘤患者中的應(yīng)用進(jìn)展

徐蕓 張海燕 米元元 盛麗娟

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院日間病房，安徽 合肥 230022；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430022)

由于腫瘤的代謝特點及治療相關(guān)的不良反應(yīng)等，營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)83.0%，尤以消化道腫瘤患者為著[1-3]。營養(yǎng)不良會直接影響患者的臨床結(jié)局，包括對腫瘤治療的耐受性降低、治療毒性和病死率增加，延長住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用[4-6]。準(zhǔn)確的營養(yǎng)診斷是合理營養(yǎng)治療的前提。近幾年營養(yǎng)不良的評定(診斷)標(biāo)準(zhǔn)一直在修正、補(bǔ)充和調(diào)整[7-9]，但全世界范圍內(nèi)仍沒有一個共同的、公共的并適用于所有患者的營養(yǎng)不良診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)。2018年9月，全球(營養(yǎng))領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營養(yǎng)不良評定(診斷)標(biāo)準(zhǔn)共識(Global leadership initiative on malnutrition,GLIM)發(fā)布[10-11]，確定了營養(yǎng)不良診斷的兩步法。本文就GLIM標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容、相關(guān)截斷值以及該標(biāo)準(zhǔn)在腫瘤患者臨床結(jié)局和預(yù)后中的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床實踐提供借鑒和參考。

1 GLIM標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容

美國、歐洲、亞洲、拉丁美洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦GLIM標(biāo)準(zhǔn)用于成人住院患者的營養(yǎng)不良評定。該標(biāo)準(zhǔn)將營養(yǎng)不良評定(診斷)明確分為“營養(yǎng)篩查”和“診斷評定”2個步驟[10-11]。

1.1營養(yǎng)篩查 營養(yǎng)篩查的目的是明確患者是否有營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良風(fēng)險。該步驟強(qiáng)調(diào)使用經(jīng)過臨床信效度檢測的篩查工具進(jìn)行營養(yǎng)篩查，如營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(Nutritional risk screen 2002,NRS 2002)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition universal screening tool,MUST)及微型營養(yǎng)評定-簡表(Mini nutritional assessment-short form,MNA-SF)等[12]。

1.1.1NRS 2002 由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(European society for parenteral and enteral nutrition,ESPEN)發(fā)布[13]，臨床研究較為深入，是目前應(yīng)用最廣泛的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具[14-16]。該量表包括3個部分，分別是疾病、營養(yǎng)、年齡(若≥70歲則加1分)情況，3項相加即為總分，總分最高為7分，其中<3分認(rèn)為是營養(yǎng)正常，≥3分則認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險[17]。NRS 2002已廣泛應(yīng)用于住院腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查。周虹等[18]認(rèn)為，NRS 2002便捷省時，與ESPEN營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)性較好，更方便腫瘤住院患者營養(yǎng)篩查。NRS 2002內(nèi)容全面，可操作性強(qiáng)，短時間即可完成營養(yǎng)風(fēng)險篩查，該量表已被廣泛應(yīng)用于臨床。

1.1.2MUST 常用于門診及社區(qū)老年患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查[19]，近年來在腫瘤患者中的應(yīng)用也逐漸增多[20-21]。該量表包括體重指數(shù)(Body mass index,BMI)、體質(zhì)量減輕、急性疾病導(dǎo)致的進(jìn)食量減少3個部分，篩查結(jié)果分為3類：0分為低風(fēng)險；1分為中風(fēng)險；≥2分為高風(fēng)險。Ye等[20]研究表明，MUST對老年胃腸道腫瘤患者營養(yǎng)不良風(fēng)險的識別能力高于NRS 2002和MNA-SF，與吉琳琳等[21]研究結(jié)果類似。MUST可以快速、準(zhǔn)確地識別術(shù)前腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險，是術(shù)后并發(fā)癥的獨立預(yù)測因子[22]。

1.1.3MNA-SF 由中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(Chinese society for parenteral and enteral nutrition,CSPEN)發(fā)布并推薦用于老年住院患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查[23]。包括飲食變化、BMI、體質(zhì)量減輕、急性疾病或應(yīng)激、活動能力、精神心理問題6個部分，總分最高為14分，評估結(jié)果分為3類：12～14分為營養(yǎng)正常；8～11分為營養(yǎng)不良風(fēng)險；≤7分為營養(yǎng)不良。相關(guān)研究[24-25]表明，MNA-SF可以有效地預(yù)測腫瘤患者的營養(yǎng)狀況。Xu等[26]推薦MNA-SF是老年患者營養(yǎng)篩查的首選標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為，MNA-SF簡便快捷，主觀因素少，可床旁檢測，適用于老年腫瘤患者的營養(yǎng)篩查。

1.2營養(yǎng)不良診斷和分級 在GLIM指南中，營養(yǎng)不良診斷包括營養(yǎng)評估標(biāo)準(zhǔn)和營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。營養(yǎng)篩查陽性的患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)評估，目的是明確患者有無營養(yǎng)不良，并進(jìn)行嚴(yán)重程度分級。

1.2.1營養(yǎng)評估標(biāo)準(zhǔn) 包括表現(xiàn)型標(biāo)準(zhǔn)、病因型標(biāo)準(zhǔn)。其中表現(xiàn)型標(biāo)準(zhǔn)涉及3個條目：(1)非自主體質(zhì)量丟失：指6個月內(nèi)體質(zhì)量丟失5.0%或6個月以上體質(zhì)量丟失10.0%。(2)低BMI：指70歲以下BMI<20.0 kg/m2(歐美人群)或BMI<18.5 kg/m2(亞洲人群)、70歲以上BMI<22.0 kg/m2(歐美人群)或BMI<20.0 kg/m2(亞洲人群)。(3)肌肉量降低：病因型標(biāo)準(zhǔn)涉及2個條目：食物攝入減少或消化吸收障礙，指攝入量≤50.0%的目標(biāo)能量需求達(dá)1周以上或攝入量減少2周以上或慢性胃腸狀況影響消化吸收；炎癥或疾病負(fù)擔(dān)，指急性創(chuàng)傷或慢性疾病(惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭等)。

1.2.2營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)GLIM標(biāo)準(zhǔn)，診斷營養(yǎng)不良需涵蓋1個表現(xiàn)型指標(biāo)、1個病因型指標(biāo)，故又可自由組合為6個不同的營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)。見表1。

1.2.3營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度分級 GLIM在表現(xiàn)型標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提出營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度分級，可分為2級：(1)1級(為中度營養(yǎng)不良，有3個評價標(biāo)準(zhǔn))：6個月內(nèi)體質(zhì)量丟失5.0%～10.0%或6個月以上體質(zhì)量丟失10.0%～20.0%；70歲以下BMI<20.0 kg/m2或70歲及以上BMI<22.0 kg/m2；輕至中度肌肉減少。(2)2級(為重度營養(yǎng)不良，有3個評價標(biāo)準(zhǔn))：6個月內(nèi)體質(zhì)量丟失>10.0%或6個月以上體質(zhì)量丟失>20.0%；70歲以下BMI<18.5 kg/m2或70歲及以上BMI<20.0 kg/m2；重度肌肉減少。患者至少符合1個評價標(biāo)準(zhǔn)才可判斷營養(yǎng)不良的級別。

2 GLIM標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)截斷值

GLIM表現(xiàn)型標(biāo)準(zhǔn)中BMI、肌肉量降低的截斷值尚未統(tǒng)一。由于不同人種、地區(qū)BMI和肌肉量正常值存在差異，故診斷營養(yǎng)不良的截斷值也會不同。

2.1低BMI的標(biāo)準(zhǔn)截斷值 使用低BMI作為營養(yǎng)不良診斷的表現(xiàn)型標(biāo)準(zhǔn)有很大的地區(qū)差異，歐美國家BMI標(biāo)準(zhǔn)高于非洲、亞洲國家，故其截斷值也會不同。Maeda等[27]探索BMI對營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度分級的亞洲參考值，該研究納入6 783例年齡≥40歲的住院患者，提出年輕患者最佳BMI截斷值為17.0 kg/m2，老年患者最佳BMI截斷值為17.8 kg/m2，以該標(biāo)準(zhǔn)診斷營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良患者的住院死亡率明顯高于無營養(yǎng)不良的患者。日本Akazawa等[28]探討345例老年住院患者BMI在肌肉質(zhì)量評價中的截斷值，再次驗證亞洲老年患者BMI最佳截斷值為17.8 kg/m2。目前，針對GLIM標(biāo)準(zhǔn)中國腫瘤患者低BMI的標(biāo)準(zhǔn)截斷值研究較少，今后需更多的研究來探討不同地域和人種的低BMI截斷值。

2.2肌肉量降低的標(biāo)準(zhǔn)截斷值 肌肉量減少是一個表現(xiàn)型標(biāo)準(zhǔn)，如何測量并界定肌肉量減少GLIM尚未達(dá)成共識?，F(xiàn)階段GLIM建議采用機(jī)體組成成分測定方法，機(jī)體組成各成分含量及其變化能準(zhǔn)確反映營養(yǎng)狀況，包括雙能X線吸收法、計算機(jī)斷層掃描(Computed tomography,CT)、超聲、磁共振成像、生物電阻抗法等，前2項被認(rèn)為是測定腫瘤患者肌肉減少的“金標(biāo)準(zhǔn)”。既往研究[29]表明，肌肉量降低和腫瘤患者的營養(yǎng)狀況關(guān)系密切，不同地區(qū)肌肉量的測定標(biāo)準(zhǔn)不同。Zhuang等[30]首次提出中國腫瘤患者肌肉量的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)，即女性最佳截斷值為34.9 cm2/m2，男性最佳截斷值為40.8 cm2/m2。然而，由于電離輻射、費(fèi)用昂貴、耗時較長等缺點，機(jī)體組成成分測定方法暫未全面推廣，臨床常用上臂圍、小腿圍、握力等人體學(xué)測量指標(biāo)作為GLIM肌肉減少的替代參數(shù)。Contreras-Bolívar等[31]根據(jù)GLIM標(biāo)準(zhǔn)對282例腫瘤患者的調(diào)查顯示，患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為80.0%，BMI、住院時間、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)/白蛋白比值、白蛋白及前白蛋白顯著劣于營養(yǎng)正常者?；貧w分析顯示，6個月死亡風(fēng)險與基于握力、瘦體質(zhì)量指數(shù)的GLIM營養(yǎng)不良密切相關(guān)，提示握力可作為GLIM肌肉減少的替代參數(shù)。目前，如何衡量肌肉量降低缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同的測量方法對應(yīng)不同的截斷值，導(dǎo)致GLIM標(biāo)準(zhǔn)臨床應(yīng)用中的不確定性，今后需更多的研究圍繞肌肉量減少界定標(biāo)準(zhǔn)的主題進(jìn)行探討，使肌肉量降低的標(biāo)準(zhǔn)截斷值達(dá)到統(tǒng)一。

3 GLIM標(biāo)準(zhǔn)在腫瘤患者臨床結(jié)局和預(yù)后中的應(yīng)用現(xiàn)狀

腫瘤是GLIM標(biāo)準(zhǔn)的一個病因型組成部分，故符合任何一個表現(xiàn)型標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤患者均可以診斷為營養(yǎng)不良。作為一種新型營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)，GLIM在腫瘤患者臨床結(jié)局和預(yù)后中的應(yīng)用研究已成為人們關(guān)注的焦點。

3.1GLIM標(biāo)準(zhǔn)在腫瘤患者臨床結(jié)局中的應(yīng)用現(xiàn)狀 GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度對腫瘤患者的生活質(zhì)量有影響，表現(xiàn)型標(biāo)準(zhǔn)中體質(zhì)量減輕對腫瘤患者營養(yǎng)狀況具有很好的預(yù)測作用。Kazmierczak-Siedlecka等[32]報告33例晚期腫瘤患者(頭/頸、食道、胃)，根據(jù)GLIM標(biāo)準(zhǔn)判斷，嚴(yán)重營養(yǎng)不良的發(fā)生率為69.7%，其嚴(yán)重程度會影響腫瘤患者心理和軀體領(lǐng)域的生活質(zhì)量。Einarsson等[33]研究GLIM標(biāo)準(zhǔn)在210例頭頸部腫瘤患者中的應(yīng)用，以過去6個月內(nèi)體質(zhì)量減輕>5.0%(表型)結(jié)合CRP>5.0 mg/L(病因?qū)W)診斷營養(yǎng)不良，發(fā)現(xiàn)頭頸部腫瘤患者營養(yǎng)不良的最高頻率出現(xiàn)在治療開始后7周，提示不同階段患者營養(yǎng)狀況具有差異性，建議動態(tài)評估患者的營養(yǎng)狀況，以便早期識別需要營養(yǎng)干預(yù)的患者。路潛等[34]研究中使用NRS 2002篩查661例頭頸部惡性腫瘤放療患者的營養(yǎng)風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)28.7%的陽性患者，根據(jù)GLIM標(biāo)準(zhǔn)，26.8%的患者存在營養(yǎng)不良，表現(xiàn)型指標(biāo)中非自主性體質(zhì)量丟失陽性率最高，其次是肌肉量降低；其回歸分析表明，年齡≥65歲、口腔腫瘤和鼻腔鼻竇腫瘤的患者在放療前更易存在營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良。

3.2GLIM標(biāo)準(zhǔn)在腫瘤患者預(yù)后中的應(yīng)用現(xiàn)狀 GLIM表現(xiàn)型標(biāo)準(zhǔn)中體質(zhì)量減輕、肌肉量降低對腫瘤患者生存率具有很好的預(yù)測作用，GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷的營養(yǎng)不良是腫瘤患者生存結(jié)果的獨立危險因素。Zhang等[35]探討GLIM標(biāo)準(zhǔn)在1 192例老年腫瘤患者中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，中、重度營養(yǎng)不良發(fā)生率依次為48.4%和46.0%，體重減輕是導(dǎo)致營養(yǎng)不良診斷的最常見表現(xiàn)型因素；與沒有營養(yǎng)不良的患者相比，有GLIM定義的中、重度營養(yǎng)不良患者的生存期明顯較短，提示GLIM標(biāo)準(zhǔn)不僅可用于評估老年腫瘤患者的營養(yǎng)不良狀況，也可以預(yù)測生存結(jié)果。Yin等[36]對1 219例肺部腫瘤患者的研究表明，小腿圍是評估肌肉質(zhì)量的一個穩(wěn)定和有用的參數(shù)，經(jīng)GLIM診斷的營養(yǎng)不良與患者各種營養(yǎng)狀況指標(biāo)、總體生存質(zhì)量評分、體能狀況以及生存率呈負(fù)相關(guān)，營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度(無營養(yǎng)不良-中度營養(yǎng)不良-重度營養(yǎng)不良)和死亡風(fēng)險存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，證實GLIM標(biāo)準(zhǔn)在肺癌患者營養(yǎng)不良診斷和生存率預(yù)測方面的有效性。Yilmaz等[37]報告120例惡性血液腫瘤患者，根據(jù)GLIM標(biāo)準(zhǔn)對NRS 2002篩查陽性的患者進(jìn)行人體學(xué)測量、身體成分分析等，以確定營養(yǎng)不良，可見25.8%的患者存在營養(yǎng)不良，其1年病死率為41.7%，回歸分析表明，營養(yǎng)不良與較高的病死率風(fēng)險相關(guān)，且不受年齡、病程影響，提示GLIM可以預(yù)測死亡風(fēng)險。

4 小結(jié)與展望

GLIM標(biāo)準(zhǔn)明確在營養(yǎng)篩查的基礎(chǔ)上，分別利用表現(xiàn)型指標(biāo)和病因型指標(biāo)對患者營養(yǎng)不良進(jìn)行評定(診斷)和嚴(yán)重程度分級，在一定程度上規(guī)范了營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)；其次，GLIM標(biāo)準(zhǔn)在腫瘤患者營養(yǎng)診斷中的有效性已被初步肯定，值得今后臨床不斷應(yīng)用及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)診斷營養(yǎng)不良，避免與其他相關(guān)疾病(如惡液質(zhì))的概念混淆。最后，由于不同人種、地區(qū)的差異，GLIM標(biāo)準(zhǔn)中BMI、肌肉量降低的最佳截斷值仍未統(tǒng)一，期望進(jìn)一步開展研究，探討合理的界定標(biāo)準(zhǔn)。