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    加速康復(fù)外科理念在微創(chuàng)心臟手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展①

    2021-12-07 04:11:18曾洪華何春紅
    華夏醫(yī)學(xué) 2021年3期
    關(guān)鍵詞:心臟外科胸腔鏡微創(chuàng)

    曾洪華,何春紅

    (桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,廣西 桂林 541199)

    加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是基于循證醫(yī)學(xué)的一種圍術(shù)期處理策略,能有效減少手術(shù)患者生理和心理應(yīng)激,實(shí)現(xiàn)快速康復(fù),已成為近年來(lái)外科熱點(diǎn)問(wèn)題[1]。微創(chuàng)心臟手術(shù)體現(xiàn)“以患者為中心”,力求給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷更小。如何將ERAS理念與微創(chuàng)心臟手術(shù)有機(jī)結(jié)合,值得進(jìn)一步研究和推廣?,F(xiàn)將ERAS理念在微創(chuàng)心臟手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    1 加速康復(fù)外科理念

    1.1 精準(zhǔn)劑量麻醉與鎮(zhèn)痛藥物使用

    在傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)中,麻醉常使用大劑量的阿片類(lèi)麻醉藥物,從而導(dǎo)致患者拔管時(shí)間延長(zhǎng),并增加并發(fā)癥機(jī)會(huì),住院費(fèi)用增加[2]。在ERAS理念中,要求優(yōu)化麻醉方式,完善鎮(zhèn)痛,減少術(shù)中應(yīng)激,利于患者早期蘇醒。心臟手術(shù)術(shù)后疼痛會(huì)引起神經(jīng)生理反應(yīng),使患者免疫功能紊亂,增加術(shù)后并發(fā)癥。呼吸受限、早期下床活動(dòng)受限、胃腸功能恢復(fù)慢、睡眠不充足等應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生,是影響患者早期康復(fù)的重要原因之一。心臟手術(shù)治療中,在快速麻醉通道基礎(chǔ)上,也強(qiáng)調(diào)疼痛管理,并貫穿整個(gè)圍術(shù)期,有助于患者術(shù)后快速康復(fù)?!岸嗄J芥?zhèn)痛”理念在心臟外科值得推廣。涂杰等[3]研究表明在心臟手術(shù)前使用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛,能有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量和精神障礙的發(fā)生。近年來(lái),隨著超聲技術(shù)的成熟,平面阻滯技術(shù)(如胸椎旁、前鋸肌、豎脊肌、胸橫肌平面阻滯和肋間、胸神經(jīng)阻滯等)正逐步成為微創(chuàng)心臟手術(shù)鎮(zhèn)痛的重要輔助手段[4-5],實(shí)現(xiàn)早期拔管,改善通氣機(jī)制和氣體交換,降低肺不張、肺炎的發(fā)生率。根據(jù)患者個(gè)體及手術(shù)情況,聯(lián)合應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛藥物或者鎮(zhèn)痛技術(shù),充分發(fā)揮協(xié)同作用,達(dá)到快速康復(fù)目的。

    1.2 術(shù)前管理

    ERAS理念強(qiáng)調(diào)在術(shù)前縮短禁飲禁食時(shí)間,尤其是清液體的禁飲時(shí)間,可減輕術(shù)后急性期反應(yīng)和胰島素抵抗,加快胃腸道功能恢復(fù),提高患者滿意度[6]。在心臟手術(shù)中,對(duì)患者血糖要求十分嚴(yán)格,根據(jù)患者個(gè)體化原則制定禁飲禁食方案。術(shù)前貫徹ERAS理念,可以減輕患者不適感,減少術(shù)后急性期反應(yīng)和血糖波動(dòng),促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。此外,術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素,做好皮膚準(zhǔn)備可以降低手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

    2 微創(chuàng)心臟手術(shù)

    2.1 小切口心臟手術(shù)

    臨床上常用的小切口心臟手術(shù)包含:①前胸壁小切口心臟手術(shù),主要有右前外胸部小切口、右腋下小切口、右胸骨旁小切口、胸骨上/下段小切口等手術(shù)方式。②正中小切口心臟手術(shù)。這些小切口手術(shù)較傳統(tǒng)的正中開(kāi)胸手術(shù),具有切口創(chuàng)面小、滲血少、肺部并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),但由于都具有不同的手術(shù)適應(yīng)證,需特殊器械輔助,操作不便利,會(huì)造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),且術(shù)中對(duì)麻醉提出了更高的要求[9]。

    2.2 完全胸腔鏡輔助下的心臟手術(shù)

    完全胸腔鏡輔助下的心臟手術(shù),就是在胸部行3個(gè)或4個(gè)長(zhǎng)約1~2 cm 左右的切口,在胸腔鏡輔助下,借助手術(shù)器械通過(guò)小切口實(shí)施手術(shù)操作。胸腔鏡手術(shù)治療分為單孔和多孔,僅在操作方法上不同,在原則上并無(wú)太大區(qū)別。胸腔鏡輔助下的心臟手術(shù)能有效避免傳統(tǒng)正中開(kāi)胸過(guò)度牽張胸骨引起的術(shù)后疼痛,減少胸腔引流量及輸血量,縮短住院時(shí)間,從而利于患者快速康復(fù),安全可行,是近年來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)[10]。但是該手術(shù)也存在一定的不足:與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比較,難度系數(shù)大,有一定的學(xué)習(xí)曲線,要求術(shù)者具備專(zhuān)業(yè)的技能與基礎(chǔ)知識(shí);同時(shí)該術(shù)式對(duì)適應(yīng)病種也有限,建議病情相對(duì)簡(jiǎn)單病例的患者選擇胸腔鏡手術(shù);在胸腔鏡系統(tǒng)監(jiān)視下,術(shù)者只能依據(jù)組織器官的解剖關(guān)系、色彩及陰影等來(lái)判斷深度。因此,需要術(shù)者具有一定專(zhuān)業(yè)知識(shí)及長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練,如術(shù)中遇突發(fā)事件,可隨時(shí)轉(zhuǎn)變手術(shù)方式,由微創(chuàng)轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)[11]。

    2.3 機(jī)器人輔助下的心臟手術(shù)

    機(jī)器人輔助下的心臟手術(shù)由手術(shù)醫(yī)生遙控使機(jī)器人通過(guò)胸壁多個(gè)微小切口、高清立體成像系統(tǒng)、7個(gè)機(jī)械手臂完成心臟外科手術(shù)。與傳統(tǒng)的心臟手術(shù)相比,借助機(jī)器人可以在保證同樣甚至更優(yōu)治療效果的前提下,經(jīng)小切口(5~30 mm),可以運(yùn)用非體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行心臟外科手術(shù),不僅手術(shù)操作更加精準(zhǔn),創(chuàng)傷及瘢痕小且術(shù)后恢復(fù)迅速[12]。但也存在一些明顯不足,如需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線;機(jī)器人多不具備主動(dòng)抑制震顫與自適應(yīng)補(bǔ)償能力,一定程度上影響手術(shù)的精準(zhǔn)性[13];費(fèi)用昂貴。隨著機(jī)器人技術(shù)的成熟應(yīng)用,機(jī)器人輔助下的心臟外科手術(shù)將向更智能、精準(zhǔn)、高效和安全的方向發(fā)展,最終實(shí)現(xiàn)從輔助到自主的目標(biāo)。

    3 ERAS理念在微創(chuàng)心臟手術(shù)中的應(yīng)用

    隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的逐漸推廣,心臟手術(shù)逐漸趨向微創(chuàng)化。倪良春[14]對(duì)胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn),胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)與傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)具有相同的安全性和有效性,但胸腔鏡下心臟手術(shù)術(shù)后引流量少、輸血量少、住院時(shí)間縮短等優(yōu)勢(shì),符合ERAS理念。

    先天性心臟病,主要包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和房間隔缺損、室間隔缺損,是常見(jiàn)的幾種先天性心臟病。近年來(lái),隨著介入封堵技術(shù)和器械的成熟,應(yīng)用經(jīng)皮和經(jīng)胸小切口微創(chuàng)封堵治療先天性心臟病越來(lái)越成熟。與傳統(tǒng)開(kāi)胸的外科手術(shù)相比,此類(lèi)封堵治療不需要體外循環(huán),具有損傷小、痛苦小、不開(kāi)胸、有些甚至不麻醉和不使用氣管插管的優(yōu)點(diǎn),特別是對(duì)于有可逆性肺動(dòng)脈高壓的患者,可以免體外循環(huán),從而減少并發(fā)癥的發(fā)生,明顯縮短住院時(shí)間,減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。

    主動(dòng)脈瓣狹窄是老年患者最常見(jiàn)的心臟瓣膜疾病,有癥狀的主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄患者,如果未經(jīng)治療,兩年內(nèi)的病死率可高達(dá)50%,高齡患者中較常見(jiàn),但許多高齡患者不能耐受手術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVI),可以通過(guò)股動(dòng)脈或者其他途徑送入介入導(dǎo)管,將人工瓣膜輸送至主動(dòng)脈瓣區(qū)打開(kāi),從而完成人工瓣膜置入,恢復(fù)主動(dòng)脈瓣功能。手術(shù)無(wú)需常規(guī)開(kāi)胸,不需要體外循環(huán),因而創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快[16]。對(duì)不能手術(shù)的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者,與藥物治療相比,TAVI可降低病死率 46%,并顯著提高患者的生活質(zhì)量。TAVI手術(shù)應(yīng)用近20年來(lái),尚無(wú)統(tǒng)一的麻醉方式。在許多技術(shù)成熟的心臟中心,麻醉方式有較多選擇,對(duì)依從性好、安靜合作的患者,盡量采用局部麻醉,這樣血流動(dòng)力學(xué)干擾小,手術(shù)室拔管,可以縮短住院時(shí)間。采用局麻手術(shù)需結(jié)合其他監(jiān)護(hù)手段來(lái)彌補(bǔ)無(wú)法使用TEE問(wèn)題。對(duì)于擬選擇局麻但又焦慮不能合作的患者,可以考慮使用局麻復(fù)合鎮(zhèn)靜的麻醉方式,但需注意術(shù)中呼吸抑制等問(wèn)題[17]。從TAVI技術(shù)誕生以來(lái),ERAS理念在TAVI技術(shù)中貫徹得非常完美。

    2019年,ERAS 協(xié)會(huì)首次發(fā)表了心臟手術(shù)圍術(shù)期管理 ERAS指南[18],是心臟外科ERAS發(fā)展史上的里程碑。近年來(lái),研究表明 ERAS在心臟外科應(yīng)用發(fā)展中前景廣闊。 2018 年美國(guó)發(fā)布了第一個(gè)基于美國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀的心臟手術(shù)加速康復(fù)計(jì)劃[19],該研究對(duì)手術(shù)患者實(shí)施加速康復(fù)計(jì)劃,實(shí)施前9 個(gè)月與實(shí)施 1 年后比較,結(jié)果顯示,在心臟手術(shù)實(shí)行加速康復(fù)理念可有效降低成本并提高醫(yī)患滿意度。同期,國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[20-23]結(jié)果表明,ERAS可縮短患者在ICU 停留時(shí)間和住院時(shí)間,減少手術(shù)并發(fā)癥及醫(yī)療費(fèi)用。此外,有關(guān)微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的研究[24]證實(shí)了ERAS理念在微創(chuàng)心臟手術(shù)的積極作用,證實(shí)了快速康復(fù)理念在臨床心臟手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

    綜上所述,由于國(guó)內(nèi)微創(chuàng)心臟外科技術(shù)應(yīng)用較晚,心臟手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)和難度大,在微創(chuàng)心臟外科開(kāi)展加速康復(fù)理念具有一定的挑戰(zhàn)性和難度,對(duì)心臟外科醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師和醫(yī)院行政人員的團(tuán)隊(duì)合作提出了更高要求。因此,遵循快速康復(fù)原則,心臟外科手術(shù)應(yīng)結(jié)合自身?xiàng)l件制定針對(duì)性的個(gè)體化診療方案,以達(dá)到最佳臨床應(yīng)用效果。

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