糞菌移植治療先心病合并重度心力衰竭患者術(shù)后胃腸功能障礙一例

郝雅靜 沈 立 韋顯峰 單 興 李小兵 張 婷 張儒舫

糞菌移植(fecal microbiota transplantation,FMT)是指將健康人糞便中的功能菌群移植到患者胃腸道，重建胃腸道功能，從而治療各種原因引起的腸道菌群失調(diào)及其導(dǎo)致的胃腸道癥狀[1,2]?，F(xiàn)介紹上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院1例通過糞菌移植治療的先心病體外循環(huán)手術(shù)后胃腸功能紊亂的成功案例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討糞菌移植在體外循環(huán)手術(shù)后的應(yīng)用及進(jìn)展。

患者，男，11歲，因“聲嘶15 d，心悸乏力10 d”于2019年4月17日就診于本院心內(nèi)科?；颊?歲時(shí)查心臟超聲發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣二葉畸形，其后家長未在門診進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。入院查體：T 36℃，P 114次/min，R 25次/min，BP 100/48 mmHg；神志清楚，精神萎靡，面色蒼黃，呼吸費(fèi)力，三凹征(-)，端坐位，雙眼瞼水腫，心前區(qū)隆起，雙肺呼吸音粗，心音低鈍，心前區(qū)可觸及震顫，聽診可聞及奔馬律，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及Ⅳ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音伴舒張期雜音，腹軟，肝肋下5 cm，脾肋下未及。心功能NYHA Ⅳ級(jí)，心電圖示竇性心動(dòng)過速，P-R間期延長，左室肥大，ST段改變(V6、V7導(dǎo)聯(lián)ST段壓低1.1～3.5 mm)，T波改變(各導(dǎo)聯(lián)T波低鈍，倒置)，Q-T間期延長。心臟超聲示主動(dòng)脈瓣二葉畸形伴重度反流，左心室球樣擴(kuò)張，三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度反流，二尖瓣輕中度反流，主動(dòng)脈瓣反流，左心室收縮功能減低，LVEF 22%。胸片提示心胸比78.2%(即X線片上心臟橫徑與胸廓橫徑之比。心臟橫徑是指左、右心緣至中線的最大距離之和；胸廓橫徑是指通過右膈頂?shù)男乩獌?nèi)徑)。經(jīng)強(qiáng)心、利尿等保守治療后患者未見好轉(zhuǎn)，經(jīng)會(huì)診存在手術(shù)指征而轉(zhuǎn)至我科。在完善相關(guān)檢查后于2019年4月29日行“體外循環(huán)下主動(dòng)脈機(jī)械瓣置換術(shù)、二尖瓣成型術(shù)、三尖瓣整形術(shù)”，術(shù)后應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、抗感染等治療。術(shù)后第7天逐步進(jìn)食，患者無惡心、腹痛等不適，無嘔吐、腹瀉。術(shù)后11 d(2019年5月10日)訴腹痛(不劇烈、可忍受)，使用開塞露后排出少量大便，無血無膿，夜間開始嘔吐，為墨綠色糞汁樣液體，量約200 mL。腹部平片提示胃泡擴(kuò)張，腸腔脹氣，給予禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、藥物促胃腸蠕動(dòng)等對(duì)癥支持治療。經(jīng)過4 d保守治療，患者腹脹未見明顯好轉(zhuǎn)，并持續(xù)引流出墨綠色胃液，請(qǐng)消化科會(huì)診，行胃腸電圖檢查，提示胃腸功能紊亂、胃腸麻痹，考慮目前常規(guī)治療效果不佳，建議嘗試糞菌移植治療。

經(jīng)與家長溝通并獲得同意后，2019年5月15日至5月17日在原有治療基礎(chǔ)上加用糞菌移植治療。移植糞菌均來自于健康志愿者，志愿者納入標(biāo)準(zhǔn)：大便顏色、性狀、量正常，排便規(guī)律且排便時(shí)間正常；志愿者無抽煙、酗酒等不良嗜好；常規(guī)檢查及大便常規(guī)檢查均正常，無寄生蟲感染等情況。移植方法為：先移植糞汁100 mL,2 h后再移植糞汁100 mL。通過糞菌移植治療后患者腹痛、嘔吐改善，仍有輕微腹部不適；移植3 d后消化道癥狀消失，逐步啟用正常飲食。后因持續(xù)心功能差轉(zhuǎn)至外院行心臟移植手術(shù)。術(shù)后隨訪至今未再出現(xiàn)類似消化道癥狀。

討論外科手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉，循環(huán)障礙等因素可導(dǎo)致部分患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度胃腸功能障礙(gastrointestinal dysfunction,GID)。目前GID缺乏統(tǒng)一的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)余紅[3]認(rèn)為，GID是指腸實(shí)質(zhì)和(或)功能的損害，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收和(或)屏障功能發(fā)生嚴(yán)重障礙。國外有學(xué)者認(rèn)為GID是指腹部脹痛和不能耐受食物5 d以上，或胃腸道消化吸收功能降低，不能滿足食物的消化吸收[4,5]。

GID是全身麻醉患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，是全身炎癥反應(yīng)綜合征的早期表現(xiàn),也是炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)器官。膿毒血癥及多器官功能障礙或衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)時(shí)病變中心器官往往是胃腸道[6]。在體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)心臟手術(shù)過程中，患者全身血液再分布，體外循環(huán)管道和血液產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，激活激肽系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)，致使患者消化系統(tǒng)(特別是胃腸系統(tǒng))受到較大損傷[7]。CPB期間由于低溫、血液稀釋及非搏動(dòng)灌注引發(fā)血流模式改變，進(jìn)而使得機(jī)體出現(xiàn)選擇性灌注，腹腔臟器血流明顯減少，導(dǎo)致腸道細(xì)胞發(fā)生缺血-再灌注損傷甚至細(xì)胞壞死，常見并發(fā)癥包括消化性潰瘍、胃腸道出血、急性胰腺炎、急性膽囊炎、缺血性腸炎和肝功能衰竭等，嚴(yán)重者可伴有腸道菌群易位[7-10]。在GID的治療中，一般采用常規(guī)抗感染、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、應(yīng)用促胃腸動(dòng)力類藥物等對(duì)癥支持治療。與體外循環(huán)有關(guān)的消化系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.5%～3.0%，雖然發(fā)生率很低，但危害很大，一旦發(fā)生，病死率高達(dá)92%～94%[7]。

FMT已被證實(shí)對(duì)控制難治性梭狀芽胞桿菌感染復(fù)發(fā)有效，對(duì)其他微生物菌群相關(guān)疾病也有潛在益處[11-13]。通過引入與健康相關(guān)的微生物，調(diào)整受體的腸道微生物群落，有助于在腸道真菌、病毒和細(xì)菌之間建立跨界平衡，促進(jìn)微生物穩(wěn)態(tài)的恢復(fù)。本例患者體外循環(huán)時(shí)間為120 min，手術(shù)時(shí)間較長，且患者基礎(chǔ)疾病較重，術(shù)后出現(xiàn)GID概率相對(duì)較大，也更容易導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào)。而糞菌移植在恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢。有學(xué)者研究應(yīng)用糞菌移植治療體外循環(huán)術(shù)后腸道菌群失調(diào)，患者痊愈率達(dá)95%，隨訪1個(gè)月無不良反應(yīng)發(fā)生[8]。

綜上所述，F(xiàn)MT作為新興的治療方式，已經(jīng)獲得了廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視，在治療手術(shù)后腸道菌群失調(diào)的實(shí)踐過程中取得了較好療效，但在兒童手術(shù)后胃腸功能紊亂治療中報(bào)道尚屬首例，且目前兒童方面相關(guān)系統(tǒng)對(duì)照研究較少。隨著時(shí)間的推移，可能有更多的相關(guān)研究供我們學(xué)習(xí)參考。