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    兒童輸尿管纖維上皮性息肉致腎積水的臨床特點及診治與結(jié)果分析

    2021-12-07 12:25:14王雨思任禎濤張濰平
    臨床小兒外科雜志 2021年11期
    關(guān)鍵詞:腎積水腎盂息肉

    王雨思 任禎濤 張濰平 李 寧 何 夢

    腎積水是兒童常見的泌尿系統(tǒng)疾病,輸尿管纖維上皮性息肉(ureteral fibroepithelial polyp,UFP)是造成腎積水的一種少見病因。既往研究顯示UFP發(fā)病率僅0.5%,且術(shù)前診斷較為困難,術(shù)前診斷率低于22%[1]。UFP患者可終生無明顯癥狀,有癥狀者常因初步診斷腎積水而入院行腎盂成形術(shù),直至術(shù)中才發(fā)現(xiàn)息肉并予切除,最終經(jīng)病理檢查明確診斷。但并非所有息肉都位于腎盂輸尿管連接部,部分息肉需切開輸尿管才能被發(fā)現(xiàn)并切除;此外,部分息肉基底較長,未明確診斷前即盲目裁剪腎盂,會增加手術(shù)操作及手術(shù)風險。因此,提高UFP的術(shù)前診斷率對于手術(shù)方式的選擇以及減少術(shù)后并發(fā)癥極為重要。然而,目前國內(nèi)外相關(guān)研究較少,大多為病例報道。本研究通過回顧性分析腎積水手術(shù)后病理組織學檢查診斷為UFP患者的臨床資料,進一步探討UFP致腎積水的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后情況,為明確其臨床特點、提高術(shù)前診斷率、減少術(shù)后并發(fā)癥提供依據(jù)。

    材料與方法

    一、研究對象

    收集首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院泌尿外科2006年9月至2019年9月經(jīng)組織病理學檢查診斷為UFP的患者48例作為研究對象,占同期因腎積水入院行手術(shù)治療患者總數(shù)的1.8%(48/2653)?;颊咂骄驮\年齡(109.2±34.7)個月,其中男童46例(95.8%),女童2例(4.2%);左側(cè)39例(81.3%),右側(cè)6例(12.5%),雙側(cè)3例(6.3%)。臨床表現(xiàn)為間斷腹痛39例(81.3%),肉眼血尿9例(18.8%),間斷腹痛合并發(fā)熱性泌尿系統(tǒng)感染1例(2.1%),間斷腹痛合并腹部包塊1例(2.1%),無癥狀3例(6.3%)。

    二、研究方法

    (一)術(shù)前檢查

    術(shù)前影像學檢查主要包括:泌尿系統(tǒng)超聲(ultrasonography,US)、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP)、腹部增強CT以及延遲掃描。所有患者在US檢查前需禁食8 h,檢查前30 min飲足量水(500~1 000 mL)以達到水化效果,提高對梗阻部位的檢測及息肉的顯示效果。US顯示輸尿管壁為低回聲區(qū),呈蠕蟲狀活動,可考慮診斷為輸尿管息肉(圖1)。IVP則是在注射造影劑后的7 min、15 min和30 min分別進行腹部平片檢查,如造影劑通過輸尿管時呈充盈缺損狀態(tài),可考慮診斷為輸尿管息肉(圖2)。若腹部增強CT加延遲掃描顯示輸尿管占位性病變及不規(guī)則軟組織影,可考慮診斷為輸尿管息肉(圖3)。

    圖1 兒童輸尿管纖維上皮性息肉致腎積水B超圖 注 可見輸尿管腔內(nèi)低回聲團(白色箭頭所示) 圖2 兒童輸尿管纖維上皮性息肉致雙側(cè)腎積水IVP圖 注 可見雙側(cè)輸尿管上段充盈缺損(白色箭頭所示) 圖3 兒童輸尿管纖維上皮性息肉致腎積水腹部CT圖 注 可見腎盂輸尿管連接部以下條狀軟組織密度充盈缺損(白色箭頭所示)

    (二)手術(shù)方式

    根據(jù)術(shù)前診斷及術(shù)中情況決定具體手術(shù)方式。若術(shù)中見腎盂輸尿管連接部異常增粗,則縱行劈開異常部至正常輸尿管,切除病變段,同時行腎盂成形術(shù);若異常增粗部位于輸尿管其他位置,則切除異常輸尿管,行輸尿管端端吻合術(shù)。遠近端輸尿管若存在端端吻合困難,可游離腎臟四周,使腎臟下移;或者旋轉(zhuǎn)腎盂瓣,以降低縫合張力。若仍無法解決,右側(cè)輸尿管可采取闌尾代輸尿管,左側(cè)可采取腸代輸尿管。開放性手術(shù)常規(guī)于輸尿管內(nèi)置入支架管,腎盂內(nèi)置氣囊管作引流;腹腔鏡手術(shù)則常規(guī)于輸尿管內(nèi)置入雙J管。

    三、術(shù)后隨訪

    術(shù)后隨訪方式主要包括門診復(fù)查及電話回訪,所有患者于術(shù)后3~6個月返回醫(yī)院行US及IVP檢查。隨訪內(nèi)容包括有無息肉殘留或復(fù)發(fā)、腎積水恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

    結(jié) 果

    一、影像學檢查結(jié)果

    本研究術(shù)前影像學檢查包括US、IVP及腹部增強CT加延遲掃描。所有患者術(shù)前均診斷為腎積水。相關(guān)影像學檢查結(jié)果及術(shù)前輸尿管息肉檢出率見表1。

    表1 48例UFP患者影像學檢查結(jié)果[n(%)]Table 1 Imaging examinations of 48 UFP children[n(%)]影像學檢查方法例數(shù)陽性例數(shù)陰性例數(shù)US48(100)29 (60.4)19 (39.6)IVP41 (85.4)14 (34.1)27 (65.9)腹部增強CT加延遲掃描6 (12.5)3 (50)3 (50)

    二、手術(shù)方式及術(shù)中息肉情況

    48例均行手術(shù)治療,其中開放性腎盂成形術(shù)26例(54.2%),開放性輸尿管端端吻合術(shù)4例(8.3%),腹腔鏡腎盂成形術(shù)17例(35.4%),腹腔鏡輸尿管端端吻合術(shù)1例(2.1%)。根據(jù)術(shù)中記錄,息肉中位長度為1.5 cm(0.3~8.0 cm)。34例(70.8%)為單一帶蒂型息肉,表面光滑,質(zhì)軟,呈粉紅色;14例(29.2%)為多發(fā)型息肉,其中7例(14.6%)呈簇狀分布,類章魚觸須樣,為多分支改變,長短不一,基底部占輸尿管壁的1/3~1/2,嚴重者累及輸尿管長度可達4 cm。47例(97.9%)息肉基底部位于輸尿管上段(包括腎盂輸尿管連接部及輸尿管近端1/3),1例(2.1%)位于輸尿管中段。

    三、隨訪情況

    本研究主要通過術(shù)后復(fù)查(US及IVP)及電話進行隨訪。中位隨訪時間57個月(3~141個月),其中5例隨訪時間超過10年。隨訪期間所有患者無息肉殘留,截至最后一次隨訪,均未見息肉復(fù)發(fā),腎積水明顯減輕或無進展。

    3例(6.3%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。1例年齡12歲3個月UFP患者,息肉呈多發(fā)型,累及輸尿管長度達4 cm,行開放性輸尿管端端吻合術(shù),術(shù)后15 d行美蘭試驗,夾閉腎造瘺管后未見美蘭排出,同時出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛,重新打開造瘺管,予抗感染治療5 d后痊愈出院;術(shù)后3個月返回醫(yī)院夾閉腎造瘺管后再次出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱,予抗感染治療;術(shù)后5個月拔除腎造瘺管。另外2例多發(fā)型息肉患者發(fā)生遠期并發(fā)癥,于青春期出現(xiàn)同側(cè)輸尿管結(jié)石,其中1例為9歲UFP患者(左側(cè),2枚息肉),開放性腎盂成形術(shù)后7年突發(fā)血尿伴腹痛于外院就診,診斷為左側(cè)輸尿管近端結(jié)石,切開取石并放置雙J管,返回醫(yī)院拔除雙J管時再次發(fā)現(xiàn)結(jié)石,多次手術(shù)后目前情況良好;另1例為11歲10個月UFP患者(左側(cè),簇狀多發(fā)型息肉),行開放性腎盂成形術(shù)后3年劇烈運動后突發(fā)腹痛于外院就診,診斷為左側(cè)輸尿管結(jié)石,通過體外沖擊波碎石后痊愈,目前該患者21歲,一般情況可。

    討 論

    腎盂輸尿管連接部梗阻是小兒先天性腎積水的常見病因,發(fā)生率為1/800~1/600。其中以腎盂輸尿管連接處狹窄為主要致病原因,占90%以上,少數(shù)由迷走血管壓迫、高位輸尿管開口、息肉、瓣膜等原因造成。UFP是發(fā)生在輸尿管管腔內(nèi)較為少見的良性腫瘤,可導(dǎo)致上尿路梗阻,進而發(fā)展為腎積水[2,3]。既往研究顯示UFP導(dǎo)致腎積水的發(fā)生率為0.5%~5%[1,4-6]。關(guān)于輸尿管息肉的形成原因目前尚不明確,相關(guān)報道推測可能是先天發(fā)育因素所致,也可能是慢性刺激、結(jié)石、感染、過敏、創(chuàng)傷和激素紊亂導(dǎo)致的結(jié)果[7]。王盛興[6]曾報道1例產(chǎn)前即診斷腎積水病例,認為兒童輸尿管息肉是由先天因素所致。本研究中9例(18.8%)產(chǎn)前超聲提示腎積水,出生后定期復(fù)查顯示積水持續(xù)存在且逐漸加重,同時出現(xiàn)腹痛、嘔吐等不適,后行手術(shù)治療,因而考慮本病與先天因素相關(guān)。

    兒童UFP具有典型的臨床特征,學齡期男童多見,臨床癥狀主要表現(xiàn)為間歇性腰、腹痛和(或)肉眼血尿,偶見泌尿系感染癥狀或腹部包塊,少部分患者也可能無明顯臨床癥狀,經(jīng)相關(guān)輔助檢查才得以診斷[1,7,8]。UFP常發(fā)生在腎盂輸尿管連接部及輸尿管近段,且左側(cè)受累明顯多于右側(cè),息肉長度常<5 cm,大多數(shù)息肉為單側(cè)、孤立型存在,雙側(cè)、多發(fā)型病例也有報道[9-11]。本研究中UFP患者臨床特點與既往研究結(jié)果一致。Ludwig等[12]研究顯示成人UFP患者在男女性別上發(fā)病率相同,且息肉常均勻分布于左右兩側(cè)輸尿管。由此可見,兒童與成人UFP致腎積水的臨床特點并不一致,臨床醫(yī)生不能將二者混為一談,更不能照搬成人手術(shù)方式治療兒童UFP。

    術(shù)前明確診斷息肉對于手術(shù)極為重要,它可以指導(dǎo)術(shù)者選擇合適的手術(shù)方式,避免在完全顯露息肉基底部之前盲目解剖腎盂輸尿管連接部。然而,既往研究顯示輸尿管息肉的術(shù)前診斷難度較大,僅22%的患者可在術(shù)前診斷[1]。目前最常選用的術(shù)前診斷方法是影像學檢查,主要包括US、IVP、CT等[13]。Adey[1]指出,相比US、CT等其他輔助檢查,IVP在術(shù)前診斷輸尿管息肉方面更加敏感。然而Wang[4]指出,US術(shù)前診斷陽性率為62.2%,明顯高于IVP(24.3%),該研究認為,US是鑒別兒童UFP致腎積水的有效篩查工具,并指出過去US診斷錯誤率高是因為缺乏臨床經(jīng)驗;該研究術(shù)前漏診的14例UFP患者中,12例發(fā)生在2004年以前。隨著臨床經(jīng)驗的積累以及學習曲線的延長,對于息肉較小、腎盂擴張較小、肥胖或腸脹氣明顯的特殊患者,術(shù)前診斷陽性率明顯提高。該研究同時描述輸尿管息肉在US中的影像學特點為:息肉呈低回聲,形態(tài)清晰,邊界清楚,呈不規(guī)則形或多邊形,簇狀或髓樣分布,其可在輸尿管管腔內(nèi)聚集,形成多個黏膜皺褶。

    本研究中,輸尿管息肉的整體術(shù)前診斷率為64.6%,其中US的診斷陽性率為60.4%,明顯高于IVP的診斷陽性率(34.1%)。IVP術(shù)前診斷陽性率低的原因可能是受到腸內(nèi)積氣及腸間隙陰影的干擾,影響攝片效果。此外,值得注意的是,國外學者認為術(shù)前診斷UFP并不緊迫,而是建議術(shù)中常規(guī)行逆行腎盂造影檢查,可排除輸尿管遠端合并狹窄或息肉等梗阻情況[14]。但既往報道顯示,逆行腎盂造影息肉檢出率為44.8%,明顯低于本研究術(shù)前診斷陽性率;該檢查增加患者輻射暴露,本研究發(fā)現(xiàn)UFP好發(fā)于輸尿管近端,因此本研究團隊不建議常規(guī)行逆行腎盂造影檢查[5]。相反,本研究團隊認為,US及IVP足以作為輸尿管息肉術(shù)前診斷的有效檢查方法。其中,US屬無創(chuàng)檢查,術(shù)前診斷輸尿管息肉的陽性率較高,不僅可以減少術(shù)中麻醉時間,而且可將輻射暴露及造影劑的不良影響降至最低。

    既往研究表明,開放性手術(shù)切除息肉治療UFP是有效的[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)以其住院時間短、創(chuàng)傷小、手術(shù)瘢痕小、外形美觀等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于兒童UFP治療中,且手術(shù)效果確切[10]。本研究收集的病例時間跨度較大,手術(shù)方式有明顯變化。2016年以后,絕大多數(shù)患者均首選腹腔鏡手術(shù),隨訪發(fā)現(xiàn)本研究所有患者經(jīng)手術(shù)切除后無一例息肉殘留,手術(shù)成功率較高,與既往研究結(jié)果一致。因此,無論是通過開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)切除息肉,治療效果均較為理想。如今內(nèi)鏡技術(shù)也逐漸成熟,Li等[5,9]指出: ①當術(shù)前IVP發(fā)現(xiàn)充盈缺損懷疑輸尿管息肉時,應(yīng)首選內(nèi)鏡檢查并利用鈥激光予以治療; ②該研究認為多發(fā)性息肉兒童較為常見,因此所有行腎盂成形術(shù)的患者,若術(shù)中發(fā)現(xiàn)息肉,建議行內(nèi)鏡檢查評估輸尿管整體情況,排除遠端輸尿管息肉。也有學者同樣提出內(nèi)鏡下切除輸尿管息肉安全有效,但是存在復(fù)發(fā)可能,建議加強術(shù)后隨訪[8,15]。然而,本研究97.9%的息肉基底部位于輸尿管上段,僅1例位于輸尿管中段,并且70.8%為單發(fā)性息肉。因此,本研究團隊認為輸尿管遠段息肉發(fā)生率極低,且大部分為單發(fā)性息肉,利用輸尿管鏡探查以排除遠段息肉是沒有必要的。此外,在收集數(shù)據(jù)過程中,發(fā)現(xiàn)1例特殊病例,根據(jù)術(shù)中外觀考慮診斷為UFP,術(shù)后病理檢查卻顯示為尿路上皮乳頭狀瘤。因此,盡管兒童輸尿管惡性腫瘤極為罕見,但并不能完全排除內(nèi)鏡下切除輸尿管腫物存在一定風險。目前輸尿管鏡在兒童中的應(yīng)用有限,一些較長、基底較寬的息肉不能完全切除,復(fù)發(fā)風險較高,并且兒童輸尿管管徑較細,操作困難,所造成的損傷風險將較成人更高。

    兒童UFP是一種輸尿管良性腫瘤,通常預(yù)后較好,術(shù)中完整切除息肉者術(shù)后復(fù)發(fā)率較低[16]。本研究中,48例患者術(shù)后均無息肉殘留,截至最后一次隨訪時均未見息肉復(fù)發(fā)。但是在隨訪過程中,有2例在青春期出現(xiàn)同側(cè)輸尿管結(jié)石。雖然國內(nèi)外目前尚無相關(guān)文獻報道輸尿管息肉患者遠期出現(xiàn)輸尿管結(jié)石等并發(fā)癥的情況,但是國外曾有研究指出輸尿管息肉與輸尿管結(jié)石之間存在一定關(guān)聯(lián),即二者均由慢性炎癥所致,輸尿管息肉的解剖改變可導(dǎo)致結(jié)石形成[12]。因此,本研究團隊認為輸尿管息肉存在發(fā)生遠期并發(fā)癥的可能,建議延長隨訪時間至青春期。

    綜上所述,兒童UFP發(fā)生率較低,是造成同側(cè)腎積水的重要病因之一。其具有典型臨床特征:男童多見,左側(cè)為主,發(fā)病年齡較大,多伴有間歇性腹痛或肉眼血尿等典型癥狀,腎積水程度相對較輕。US是術(shù)前診斷UFP安全有效的方法,診斷陽性率較高。UFP手術(shù)治療效果明確,成功率較高,術(shù)后復(fù)發(fā)可能性較低,預(yù)后較好,但是存在遠期并發(fā)癥可能。因此,臨床中若遇到學齡期男童以腎積水就診,同時伴發(fā)腹痛或肉眼血尿,應(yīng)考慮其致病原因可能為UFP,及時予以手術(shù)治療,并建議延長術(shù)后隨訪時間,避免遠期并發(fā)癥。

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