長期護(hù)理保險給付模式研究

王小利

摘要：截至2019年底，我國60歲及以上人口為2.54億人，其中失能、半失能老年人達(dá)4000余萬人。而隨著人口老齡化程度的加重及失能老年人口數(shù)量的增加，長期護(hù)理險的重要性也體現(xiàn)出來。遵照《開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，人社部最初從全國選擇了 15 個城市進(jìn)行試點(diǎn)，到現(xiàn)在試點(diǎn)城市已經(jīng)有49個，我國長期護(hù)理保險制度的前進(jìn)道路上進(jìn)行了不同程度、不同方面的探索。本文主要研究長期護(hù)理保險的給付模式，結(jié)合國際經(jīng)驗，以尋求適合中國的給付模式。

關(guān)鍵詞：長護(hù)險 給付模式 國際經(jīng)驗

目前我國長期護(hù)理保險采用的模式以社會保險為主，從試點(diǎn)的情況來看，長期護(hù)理保險給付模式單一，保障水平較低，暫時只能滿足基本的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，無法滿足失能人員多層次的需求，如果該情況得不到改善，勢必會影響長期護(hù)理保險的參保率，進(jìn)而影響長期護(hù)理保險制度的有序推進(jìn)及可持續(xù)發(fā)展，因此，本文結(jié)合國際經(jīng)驗，研究適合我國長期護(hù)理保險可持續(xù)發(fā)展的給付模式。

一、我國長期護(hù)理保險的給付模式現(xiàn)狀

1.現(xiàn)狀概述

從試點(diǎn)的城市來看，我國多數(shù)試點(diǎn)城市長期護(hù)理保險給付為現(xiàn)金或?qū)嵨锏男问?，?shí)物主要是通過提供服務(wù)的方式進(jìn)行。由各省市人力資源和社會保障局官網(wǎng)整理可得幾個城市的長期護(hù)理保險給付范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)：成都市，ê§?ü人員?????ú11???¤·t??μ?￡?3¤?¤???ù?e?§?????ó?aD-òé???¤?ú11￡?選擇?ó?ò???¤·t??μ?￡?′yó?°üà¨?ù′????¤′yó?oíרòμ???¤′yó?;北京，以現(xiàn)金支付為主，實(shí)行定額包干，待遇水平各區(qū)之間不一致;上海有社區(qū)居家照護(hù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)、住院醫(yī)療護(hù)理;青島，失能人員服務(wù)形式有專護(hù)、院護(hù)、家護(hù)、巡護(hù)，失智人員服務(wù)形式有長期照護(hù)、日間照護(hù)、短期照護(hù)，不同繳費(fèi)等級可選擇的服務(wù)形式不同，參保職工報銷比例為 90%;參保居民一檔繳費(fèi) 成年居民、少年兒童和大學(xué)生報銷比為 80%，二檔繳費(fèi)成年居民報銷為 70%;南通，參保人需簽訂上門照護(hù)或機(jī)構(gòu)照護(hù)協(xié)議，明確相關(guān)服務(wù)項目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次、服務(wù)時間及雙方的權(quán)利;吉林，根據(jù)不同的參保人群實(shí)行限額支付，支付水平與平均工資掛鉤。

2. 存在的問題

（1）給付模式單一

從上文可以看出，我國長期護(hù)理保險大多數(shù)城市都是選擇現(xiàn)金給付或者提供服務(wù)的方式，且提供服務(wù)的服務(wù)項目較少。事實(shí)上對于失能人員來講，照護(hù)的需求更大，且需求還會發(fā)生變化，所以這種比較固定且單一的給付方式，不能從根本上滿足失能人員的需求，若是如此，那就失去了長期護(hù)理保險存在的意義。

（2）給付水平低

對于失能人員的照看費(fèi)用，雖然地區(qū)之間存在差異，但是從平均水平來看，每個月的花銷大致在3000-3500元之間，且隨著時間推移，護(hù)理費(fèi)用呈上漲趨勢，但長期護(hù)理保險的給付水平卻相對較低。以成都市為例，長期護(hù)理保險?????ú11???¤·t??的支付標(biāo)準(zhǔn)為：重度一級1377元/月/人;重度二級1837元/月/人;重度三級2296元/月/人。選擇居家從業(yè)人員提供居家照護(hù)服務(wù)的，待遇包括基礎(chǔ)照護(hù)待遇和專業(yè)照護(hù)待遇?；A(chǔ)照護(hù)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)為：重度一級862元/月/人;重度二級1150元/月/人;重度三級1437元/月/人。可參加規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后基礎(chǔ)照護(hù)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：重度一級1077元/月/人;重度二級1437元/月/人;重度三級1796元/月/人。專業(yè)照護(hù)待遇實(shí)行限額支付，支付對象為協(xié)議照護(hù)機(jī)構(gòu)，支付標(biāo)準(zhǔn)為：重度一級300元/月/人;重度二級400元/月/人;重度三級500元/月/人。其他城市也是有一定的限額，有的地區(qū)給付水平不超過平均工資的一定比例。這樣的給付水平顯然是不能滿足日間增長的護(hù)理需求，因此，我國長護(hù)險的給付水平還有待提高。

（3）地區(qū)差異大

從上文例舉的幾個城市來看，每個城市的給付方式都不一樣，有的城市是以現(xiàn)金給付，有的城市是以提供服務(wù)的方式給付，以現(xiàn)金給付的各個城市的給付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例也不一樣，以提供服務(wù)的方式給付的，不同地區(qū)提供的服務(wù)項目不同。如果在全國范圍內(nèi)不能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，那么對于勞動力的流動還是會產(chǎn)生影響，雖然各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有差異，但護(hù)理需求是不會有特別明顯的差異，因此，未來的長護(hù)險發(fā)展應(yīng)考慮將提供服務(wù)的項目統(tǒng)一化，失能等級的認(rèn)定也應(yīng)該在全國有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

二、長護(hù)險給付模式國際經(jīng)驗

1. 德國給付模式

眾所周知，德國的長期護(hù)理保險起步很早，到現(xiàn)在已經(jīng)形成了很成熟的模式。德國的長期護(hù)理保險制度被稱為“一個全面解決長期護(hù)理的辦法”，從給付模式來看，德國德國長期護(hù)理保險制度會派遣專業(yè)的評估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療團(tuán)隊對護(hù)理需求者的失能等級進(jìn)行全面的評估，之后會根據(jù)打分劃分出不同的護(hù)理級別，在此基礎(chǔ)上，評估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療團(tuán)隊會根據(jù)護(hù)理需求者所需的服務(wù)項目和護(hù)理時間劃分將護(hù)理者劃分為不同的等級，人們根據(jù)自身不同的等級，選擇不同的護(hù)理服務(wù)。有數(shù)據(jù)表明，德國長期護(hù)理服務(wù)給付方面，人們大多傾向于選擇居家護(hù)理。德國的失能等級分成三個：低度、中度、重度，提供的服務(wù)包括兩個方面：ADL

（移動協(xié)助）和IADL （家務(wù)協(xié)助）。不同等級的人享受到的ADL和IADL的頻次以及時間上有區(qū)別。同時也確定了不同護(hù)理等級的非家庭護(hù)理和家庭護(hù)理的現(xiàn)金與實(shí)物給付的標(biāo)準(zhǔn)。

德國模式注重家庭護(hù)理的傳統(tǒng)文化，提供的服務(wù)能夠?qū)崿F(xiàn)全國統(tǒng)一，給付標(biāo)準(zhǔn)很明確，等級劃分很明確，盡管沒有細(xì)分服務(wù)項目，但移動協(xié)助和家務(wù)協(xié)助的分類已經(jīng)足以滿足失能人員的大部分需求。

2. 美國模式

美國的長期護(hù)理保險主要采用的商業(yè)保險的模式，其給付方式主要分為：現(xiàn)金給付形式和實(shí)物給付形式。其中：現(xiàn)金給付起主導(dǎo)作用，實(shí)物給付則屬于次要方式，主要以提供護(hù)理服務(wù)為主?，F(xiàn)金給付方式下，符合條件的投保人可以按照天、周、月、年設(shè)定賠償利益的最高金額，領(lǐng)取免稅的現(xiàn)金津貼用以支付養(yǎng)老院、家庭護(hù)理或門診費(fèi)用;實(shí)物給付包括護(hù)理院、輔助護(hù)理設(shè)施、居家護(hù)理，保險公司與專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合作協(xié)議，參保者在相應(yīng)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)接受相應(yīng)護(hù)理所產(chǎn)生的費(fèi)用，由保險公司通過合作協(xié)議約束的條款進(jìn)行支付。

美國的長期護(hù)理保險給付方式靈活多樣，可以滿足被保險人多樣化的需求，同時，因為美國是商業(yè)保險模式，因此待遇水平較高，但由于美國本身對于65歲以上的老年人口和貧困線以下的人口都有相應(yīng)的救助計劃，而商業(yè)保險費(fèi)又較高，所以長護(hù)險的參保率實(shí)際上是比較低的，未來也許會影響到長護(hù)險的給付水平。

3.日本模式

根據(jù)不同的被保險人，日本長期護(hù)理保險給予不同水平的待遇支付，第一類保險人的支付申請條件設(shè)定較為寬松，一旦失能即可獲保，第二類被保險人只能在罹患特定的15類疾?。ㄈ缋夏臧V呆癥等），而存在護(hù)理需求時才能申請護(hù)理保險給付。日本厚生省對于護(hù)理等級的保費(fèi)額度上限做了規(guī)定，在第一類被保險人劃定的5個級別中，參保人月支付額度超過支付限額外的護(hù)理費(fèi)用需由參保人全額負(fù)擔(dān)。在月支付額度范圍內(nèi)，個人還需承擔(dān)10%的護(hù)理費(fèi)用，其余90%的長期護(hù)理保險支付。日本模式與德國模式有較多的相似之處，只是在待遇水平的設(shè)計上有細(xì)小的差異。

三、總結(jié)

根據(jù)國際經(jīng)驗，我國長期護(hù)理保險給付模式可以在以下幾個方面進(jìn)行改進(jìn)：1.尋求一個全國通用的模式以及標(biāo)準(zhǔn)，既能體現(xiàn)地方經(jīng)濟(jì)差異，又可以滿足大多數(shù)人的護(hù)理需求，同時滿足被護(hù)理人員因不得以而需要地區(qū)間流動的問題;2.增加長護(hù)險護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容，全面發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，完善社區(qū)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)工作;3.提高長期護(hù)理保險的待遇水平，盡可能多的減輕失能人員及代理人的護(hù)理負(fù)擔(dān);4.推動商業(yè)長期護(hù)理保險的發(fā)展，擴(kuò)大長期護(hù)理保險的給付范圍;5.加強(qiáng)專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的建設(shè)和人員的培養(yǎng)，提供長期護(hù)理給付質(zhì)量。