血清sRAGE、HbA1C表達(dá)與膿毒癥患者應(yīng)激性高血糖及其預(yù)后相關(guān)性

張超，曹雪琴，趙輝，崔可，王錦棟

浙江省臺(tái)州醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（浙江臺(tái)州317000）

膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡的重要原因，其可引起機(jī)體多種炎性因子釋放，促使機(jī)體發(fā)生強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而影響糖代謝，從而使機(jī)體發(fā)生應(yīng)激性高血糖（stress hyperglycemia，SHG），SHG可升高膿毒癥患者病死率，預(yù)后較差［1－2］。因此，尋找影響膿毒癥患者SHG的因素是關(guān)鍵。目前，膿毒癥SHG發(fā)病因素雖未解釋完全，但有關(guān)專家認(rèn)為其與糖代謝紊亂、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、激素調(diào)節(jié)異常等密切相關(guān)［3－4］。研究發(fā)現(xiàn)，可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體（soluble receptor for advanced glycation end products，sRAGE）與膿毒癥患兒疾病進(jìn)展相關(guān)，其可作為輔助評(píng)估膿毒癥合并肺部感染患兒預(yù)后的指標(biāo)［5］；另外，糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1C）與膿毒癥患者發(fā)生器官功能障礙有關(guān)，其可能影響膿毒癥患者病死率［6］。但sRAGE、HbA1C在膿毒癥并發(fā)SHG患者中的水平及其與預(yù)后的關(guān)系尚鮮有報(bào)道?；诖?，本研究擬通過(guò)分析膿毒癥并發(fā)SHG患者血清sRAGE、HbA1C與預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床評(píng)估膿毒癥并發(fā)SHG患者的預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2020年6月我院收治的無(wú)糖尿病史膿毒癥患者135例進(jìn)行研究。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：依照Sepsis3.0［7］有關(guān)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合膿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者臨床檢查資料完整；（3）經(jīng)病史詢問(wèn)、結(jié)合既往空腹血糖檢查、OGTT血糖檢查等確定患者無(wú)糖尿病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并多器官功能障礙綜合征者；（2）合并慢性腎功能衰竭、慢性心力衰竭者；（3）長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素者。

按SHG有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］將膿毒癥患者分為SHG組（56例）與正常血糖組（79例）。正常血糖組和SHG組性別構(gòu)成比例、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。此外，收集兩組膿毒癥患者急性生理與慢性健康評(píng)定量表Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)估（sequential organ faliure assessment，SOFA）評(píng)分資料，并記錄兩組膿毒癥患者入院28 d內(nèi)存活情況。

受試者或其直系家屬簽署知情同意書，本研究符合《赫爾辛基宣言》，獲得本院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 血清標(biāo)本收集 收集所有膿毒癥患者入院后、治療前外周血約4 mL，室溫靜置約25 min，4℃以5 000 r／min×5 min，分離出血清，分裝于EP管內(nèi)，保存于－20℃冰箱中，用于檢測(cè)血清sRAGE和HbA1C水平。

1.2.2 酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清sRAGE水平 于冰箱中取出人sRAGE ELISA 試劑盒（貨號(hào)：SBJH1620，南京森貝伽生物科技有限公司）內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)品，依據(jù)其說(shuō)明書注意事項(xiàng)及操作流程配制含sRAGE的不同濃度標(biāo)準(zhǔn)品溶液，應(yīng)用酶標(biāo)儀（型號(hào)：Synergy2，北京龍躍生物科技發(fā)展有限公司）測(cè)定各標(biāo)準(zhǔn)品溶液于波長(zhǎng)450 nm處的吸光度（optical density，OD）值，繪制sRAGE的標(biāo)準(zhǔn)品回歸曲線；溶解適量血清標(biāo)本，平衡至室溫，將血清加至酶標(biāo)板中，每孔100μL，設(shè)3個(gè)復(fù)孔，將酶標(biāo)板置于37℃培養(yǎng)箱中，孵育25 min，加含100μL sRAGE的生物素工作液，37℃孵育50 min左右，棄反應(yīng)液，以磷酸緩沖液洗3次；加親和素－過(guò)氧化物酶復(fù)合物工作液，37℃孵育30 min左右，磷酸緩沖液洗3次，加顯色液，37℃孵育25 min左右，加終止液，于450 nm處檢測(cè)血清標(biāo)本OD值，根據(jù)sRAGE標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算血清sRAGE濃度。

1.2.3 高效液相色譜法檢測(cè)血清HbA1C水平 解凍適量血清標(biāo)本，利用全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀（型號(hào)：MQ2000PT，濟(jì)南歐萊博科學(xué)儀器有限公司）按高效液相色譜法檢測(cè)血清HbA1C水平，具體操作注意事項(xiàng)及步驟依據(jù)儀器說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，以“例（n）或百分率（%）”表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)；以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量數(shù)據(jù)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；應(yīng)用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估血清SRAGE、HbA1C水平預(yù)測(cè)膿毒癥并發(fā)SHG患者死亡的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 SHG組患者APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均明顯高于正常血糖組（P＜0.05）。見表1～2。

表1 兩組一般資料比較 ±s

表1 兩組一般資料比較 ±s

項(xiàng)目 例數(shù) 年齡（歲） 性別（例）男 女正常血糖組79 64.95±10.53 51 28 SHG組 56 65.42±10.96 35 21 t／χ2值 0.251 0.060 P值0.802 0.807

表2 兩組APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分比較 ±s

表2 兩組APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分比較 ±s

項(xiàng)目 例數(shù) APACHEⅡ評(píng)分 SOFA評(píng)分正常血糖組79 10.83±3.57 3.30±1.08 SHG組 56 16.08±4.96 5.63±1.85 t值 7.154 9.206 P值＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組血清sRAGE、HbA1C水平比較 SHG組患者血清sRAGE、HbA1C水平均明顯高于正常血糖組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清sRAGE、HbA1C水平比較 ±s

表3 兩組血清sRAGE、HbA1C水平比較 ±s

項(xiàng)目 例數(shù) sRAGE（ng／mL） HbA1C（%）正常血糖組79 0.94±0.31 4.66±1.50 SHG組 56 1.78±0.56 8.85±2.78 t值 11.148 11.288 P值＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者28 d死亡率比較 與正常血糖組16.46%（13／79）相比，SHG組患者28 d死亡率53.57%（30／56）明顯升高（χ2＝20.797，P＜0.05）。

2.4 不同預(yù)后膿毒癥并發(fā)SHG患者血清sRAGE、HbA1C水平比較 死亡組膿毒癥并發(fā)SHG患者血清sRAGE、HbA1C水平均明顯高于存活組（P＜0.05）。見表4。

表4 不同預(yù)后膿毒癥并發(fā)SHG患者血清sRAGE、HbA1C水平比較±s

表4 不同預(yù)后膿毒癥并發(fā)SHG患者血清sRAGE、HbA1C水平比較±s

項(xiàng)目 例數(shù) sRAGE（ng／mL） HbA1C（%）存活組26 1.36±0.41 7.20±2.35死亡組 30 2.17±0.68 10.48±3.02 t值 5.293 4.483 P值＜0.001 ＜0.001

2.5 血清sRAGE、HbA1C水平對(duì)膿毒癥并發(fā)SHG患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示，血清sRAGE預(yù)測(cè)膿毒癥并發(fā)SHG患者死亡的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.826，95%CI：0.718～0.934，截?cái)嘀禐?.70 ng／mL，約登指數(shù)為0.575，其敏感度、特異度分別為76.7%、80.8%；血清HbA1C預(yù)測(cè)膿毒癥并發(fā)SHG患者死亡的AUC為0.859，95%CI：0.763～0.955，截?cái)嘀禐?.47%，約登指數(shù)為0.579，其敏感度、特異度分別為73.3%、84.6%；兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)膿毒癥并發(fā)SHG患者死亡的AUC為0.904（95%CI：0.826～0.981），約登指數(shù)為0.675，其敏感度、特異度分別為86.7%、80.2%。見圖1。

圖1 血清sRAGE、HbA1C預(yù)測(cè)膿毒癥并發(fā)SHG患者死亡的ROC曲線

3 討論

SHG是指在機(jī)體在發(fā)生感染、手術(shù)等情況下，體內(nèi)發(fā)生短期血糖異常升高的一種現(xiàn)象［9］。膿毒癥SHG直接原因是胰島素抵抗、機(jī)體代謝異常，即應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體釋放大量炎癥因子，引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常激活，促使胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等胰島素反向調(diào)節(jié)激素分泌異常增多，胰島素分泌減少，引發(fā)胰島素抵抗，從而引發(fā)SHG，使機(jī)體產(chǎn)生高血糖效應(yīng)［10－11］。且高血糖是膿毒癥患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，其可加劇炎癥反應(yīng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，也可降低宿主防御反應(yīng)能力，影響機(jī)體免疫功能，還可通過(guò)過(guò)度活化內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而造成組織缺氧、微血管收縮、器官功能受損［12］。若未能及時(shí)控制SHG，膿毒癥患者易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，器官功能衰竭發(fā)生率升高。因此，尋找與膿毒癥SHG發(fā)生相關(guān)，且可預(yù)測(cè)患者預(yù)后的標(biāo)志物，及時(shí)干預(yù)，對(duì)改善膿毒癥SHG預(yù)后有積極意義。本研究中SHG組患者28 d死亡率明顯高于正常血糖組，提示膿毒癥患者并發(fā)SHG可能會(huì)增加病死率，臨床應(yīng)及時(shí)判斷膿毒癥患者是否并發(fā)SHG，以便給予合適治療，減少患者不良預(yù)后發(fā)生情況。

sRAGE可通過(guò)與配體結(jié)合后誘發(fā)氧化應(yīng)激，影響多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，激活NF－κB通路，促進(jìn)白細(xì)胞介素－1等多種炎癥因子釋放，進(jìn)而參與炎癥反應(yīng)［13］。研究發(fā)現(xiàn)，sRAGE在膿毒癥患兒血清中呈高水平，其與患兒病情嚴(yán)重程度及預(yù)后顯著相關(guān)［14］；另外，sRAGE在重癥肺炎患者血清中水平明顯升高，其可能參與并影響肺炎并發(fā)SHG過(guò)程［15］。以上研究表明，sRAGE可能與膿毒癥及肺炎并發(fā)SHG過(guò)程密切相關(guān)。本研究中SHG組患者血清sRAGE水平明顯高于正常血糖組，且死亡組膿毒癥并發(fā)SHG患者血清sRAGE水平明顯高于存活組，提示sRAGE可能在膿毒癥并發(fā)SHG過(guò)程中具有重要作用，推測(cè)高水平sRAGE可能通過(guò)與其配體相結(jié)合，進(jìn)而激活相關(guān)通路，促進(jìn)炎癥因子釋放，加強(qiáng)炎癥反應(yīng)，從促進(jìn)膿毒癥并發(fā)SHG過(guò)程，影響患者生存情況，但具體作用機(jī)制有待深入研究證實(shí)。

HbA1C是葡萄糖與血紅蛋白通過(guò)非酶促糖化反應(yīng)形成的產(chǎn)物，其可有效反映血糖水平及血糖代謝的標(biāo)志物［16］。研究發(fā)現(xiàn)，HbA1C在膿毒癥患者中水平升高，其可作為評(píng)估膿毒癥患者發(fā)生心肌損傷的輔助指標(biāo)［17］；另外，HbA1C在妊娠期糖尿病患者中呈高水平，其有望成為臨床監(jiān)測(cè)妊娠期糖尿病患者病情的有效標(biāo)志物［18］。因此，HbA1C可能在膿毒癥及血糖異常升高類疾病中起重要作用。本研究結(jié)果顯示，SHG組患者血清HbA1C水平明顯高于正常血糖組，且死亡組膿毒癥并發(fā)SHG患者血清HbA1C水平明顯高于存活組，提示血清HbA1C水平異常升高可能與膿毒癥SHG病理發(fā)展關(guān)系密切，其可能有助于臨床篩查膿毒癥并發(fā)SHG患者、判定患者預(yù)后情況。分析可能原因，HbA1C是判定應(yīng)激狀態(tài)下血糖升高的有效指標(biāo)，當(dāng)膿毒癥并發(fā)SHG時(shí)，血糖應(yīng)激性升高，故血清HbA1C水平升高，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步探究。

本研究顯示，血清sRAGE、HbA1C預(yù)測(cè)膿毒癥并發(fā)SHG患者死亡的AUC分別為0.826、0.859，當(dāng)血清sRAGE水平高于1.70 ng／mL或HbA1C高于9.47%時(shí)，膿毒癥并發(fā)SHG患者病死率較高，提示血清sRAGE和HbA1C對(duì)膿毒癥并發(fā)SHG患者的死亡有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，血清sRAGE聯(lián)合HbA1C預(yù)測(cè)膿毒癥并發(fā)SHG患者死亡的AUC為0.904，敏感度、特異度為86.7%、80.2%，提示sRAGE聯(lián)合HbA1C可一定程度提高對(duì)膿毒癥并發(fā)SHG患者死亡預(yù)測(cè)的敏感度，增加對(duì)膿毒癥并發(fā)SHG患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，血清sRAGE、HbA1C在膿毒癥并發(fā)SHG患者中表達(dá)水平升高，兩者均與患者的預(yù)后密切相關(guān)，檢測(cè)血清sRAGE和HbA1C水平有助于臨床判斷膿毒癥并發(fā)SHG患者預(yù)后情況。然而，本研究樣本較少，且未對(duì)sRAGE、HbA1C在膿毒癥并發(fā)SHG中的具體機(jī)制進(jìn)行深入分析，后續(xù)將增加樣本量進(jìn)一步研究。