吲哚菁綠標記超聲引導下前哨淋巴結穿刺活檢在乳腺癌手術治療中的可行性研究

李煊赫，譚詩琪，姜芳倩，路劍飛，張松，劉中，岳喜成，周銳，姚廷敬*

腋窩淋巴結狀態(tài)是早期乳腺癌的主要預后因素，其為個體化治療提供重要臨床價值[1]?；谇吧诹馨徒Y概念[2-3]的提出，前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)替代腋窩淋巴結清掃(axillary lymph node dissection，ALND)評估淋巴結受累程度已成為早期乳腺癌手術治療的主要方式[4-5]。前哨淋巴結活檢常用的示蹤劑有亞甲藍或納米碳(染料法)、99mTc(放射性核素法)、吲哚菁綠(熒光染料法)[6-8]，其中吲哚菁綠(indocyaninegreen,ICG)熒光染料法能動態(tài)的實時檢測淋巴管的走向，顯像淋巴結的位置，在多個研究中前哨淋巴結檢出率較高，而且吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍示蹤可以提高前哨淋巴結的檢出率，降低其假陰性率[9-14]。傳統(tǒng)的SLNB的切口選擇主要有兩種方式，另取切口以及延長乳腺癌開放術式的梭形切口，影響美觀，增加患者痛苦，而且術中時間、費用增加等[15]。相關研究[16-18]表明超聲引導穿刺活檢評估腋窩淋巴結狀態(tài)具有侵襲性小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,但對于腫瘤負荷小、術前臨床淋巴結分期低的早期乳腺癌患者敏感性低[19]。本資料以ICG標記腋窩前哨淋巴結區(qū)域，超聲引導下空芯針穿刺活檢作為早期乳腺癌腋窩前哨淋巴結狀態(tài)的評價手段，探討吲哚菁綠標記超聲引導下前哨淋巴結穿刺活檢術(sentinel lymph node biopsy guided by indocyanine green labeled ultrasound，ICG-US SLNB)在乳腺癌手術治療中的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2019年10月—2021年6月經(jīng)病理證實為乳腺癌的62例女性患者，年齡31～79(54±10.2)歲；腫瘤長徑10～40(22.1±6.6)mm；均為單側單發(fā)病灶，病灶位于外上象限37例，外下象限4例，內上象限11例，內下象限6例，中央象限4例；浸潤性癌56例，導管原位癌6例；均行ICG-US SLNB和SLNB，根據(jù)SLNB及術中腋窩淋巴結觸診結果判定是否行ALND。納入標準：(1)術前經(jīng)空芯針穿刺或腫塊切除活檢組織學病理證實為原發(fā)性乳腺癌；(2)單側單發(fā)病灶且腫瘤最長徑≤50 mm；(3)術前腋窩觸診和超聲、鉬靶、磁共振等影像學檢查提示無腋窩淋巴結轉移；(4)未進行術前新輔助放化療、靶向等治療；(5)無碘、亞甲藍、吲哚菁綠過敏史。排除標準：(1)腋窩區(qū)域放療或手術史；(2)既往對側乳腺癌病史；(3)其他惡性腫瘤病史。本研究獲得蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。所有研究參與者均獲得書面知情同意書?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 試劑及設備 注射用吲哚菁綠(瑞度25 mg)、亞甲藍注射液(2 mL∶20 mg)、熒光脈管成像儀、彩色多普勒超聲診斷儀、巴德半自動活檢穿刺槍、半自動活檢穿刺針。

1.2.2 注射示蹤劑 20 mL注射器抽取注射用吲哚菁綠所備無菌注射用水10 mL，注射至吲哚菁綠安剖瓶內，上下?lián)u晃，充分混勻，配置成0.25%備用?；颊呗樽頋M意后，于術前10 min用1 mL注射器于患乳乳暈區(qū)多點(12、3、6、9點)皮內注射0.25%吲哚菁綠1 mL、1%亞甲藍1 mL。若患乳外上象限已行腫瘤切除術，則于切口外上朝向腋窩的方向皮內注射0.25%吲哚菁綠0.3 mL、1%亞甲藍0.3 mL。

1.2.3 熒光脈管成像 手持熒光脈管成像儀探頭探查患乳及腋窩，體表標記出患者熒光顯影淋巴管，在淋巴管顯影消失朝向腋窩方向前1 cm或淋巴結顯影區(qū)域體表標記。

1.2.4 超聲引導下穿刺 在標記區(qū)域用超聲探頭探查，仔細尋找淋巴結，應用半自動穿刺針(14G)穿刺不同淋巴結或相同淋巴結的不同位置共取2～5條組織條。用熒光脈管成像儀探測穿刺組織條的熒光狀態(tài)(熒/未熒)并記錄，送檢組織學病理檢查，判斷是否有淋巴結轉移(轉移者記錄為淋巴結陽性)。

1.2.5 手術治療 患者常規(guī)消毒鋪巾后行前哨淋巴結活檢+乳房單純切除術，若前哨淋巴結病理結果陽性行腋窩淋巴結清掃術；若前哨淋巴結病理結果陰性，術中切口內觸診腋窩，若有異常淋巴結行腋窩淋巴結切除術，若無異常不進行腋窩淋巴結的處理。

1.3 評價指標 以腋窩淋巴結術后石蠟病理結果為金標準，計算并比較ICG-US SLNB及SLNB方法的靈敏度、假陰性率、陰性預測值、符合率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n,%表示，采用Fisher確切概率法檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ICG-US SLNB和SLNB檢出前哨淋巴結 62例乳腺癌患者ICG-US SLNB共穿刺243枚組織，穿刺淋巴結組織232(95.5%)枚，穿刺淋巴結熒光181(78.2%)枚，穿刺淋巴結藍染81(34.9%)枚；62例SLNB檢出前哨淋巴結362枚，淋巴結熒光250(69.1%)枚，淋巴結藍染86(23.8%)枚。ICG標記后淋巴系統(tǒng)體表熒光脈管顯像及超聲引導下空芯針穿刺活檢標記區(qū)域前哨淋巴結。見圖1。

1A 皮內注射ICG標記后淋巴系統(tǒng)熒光脈管顯像情況 1B 超聲引導下空芯針穿刺活檢標記區(qū)域前哨淋巴結圖1 患者，女，63歲，術前ICG-US SLNB穿刺淋巴結情況

2.2 ICG-US SLNB、SLNB及術后石蠟病理診斷結果 62例患者中有2例患者ICG-US SLNB穿刺淋巴結陽性，但SLNB及腋窩淋巴結術后常規(guī)病理均為陰性，數(shù)據(jù)分析暫不統(tǒng)計。其余60例乳腺癌患者中ICG-US SLNB組織學病理診斷穿刺淋巴結陽性16例，SLNB術中快速冰凍病理診斷前哨淋巴結陽性15例，術后石蠟病理診斷腋窩淋巴結陽性18例。

2.3 ICG-US SLNB診斷淋巴結結果分析 以腋窩淋巴結術后石蠟病理結果為金標準，ICG-US SLNB診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的靈敏度、假陰性率、陰性預測值、符合率為88.9%(16/18)、11.1%(2/18)、95.5%(42/44)、96.7%(58/60)。見表2。

表2 ICG-US SLNB診斷淋巴結結果(例)

2.4 SLNB診斷淋巴結結果分析 以腋窩淋巴結術后石蠟病理結果為金標準，SLNB診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的靈敏度、假陰性率、陰性預測值、符合率為83.3%(15/18)、16.7%(3/18)、93.3%(42/45)、95.0%(57/60)。見表3。

表3 SLNB診斷淋巴結結果 (例)

2.5 不同方法對乳腺癌腋窩淋巴結轉移的診斷結果分析 比較ICG-US SLNB與SLNB兩種方法對乳腺癌腋窩淋巴結轉移的診斷，在靈敏度、假陰性率、陰性預測值、符合率方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同方法對乳腺癌患者腋窩淋巴結狀態(tài)診斷價值分析/%

3 討論

SLNB是目前評價早期乳腺癌腋窩淋巴結狀態(tài)的標準方式[20]，ALMANAC Trial[21]、NSABP B-32 Trial[22]、Sentinella/GIVOM Trial[23]、SNAC Trial等[24]研究的SLNB假陰性率分別為6.7%、9.8%、16.7%、5.5%；本資料的ICG-US SLNB、SLNB的假陰性率分別為11.1%、16.7%。臨床上乳腺癌前哨淋巴結活檢術的切口選擇主要有2種方式：(1)在患側腋窩皺襞胸肌外側緣另取長約3～4 cm切口；(2)利用乳腺癌開放術式的梭形切口進行活檢。第1種方式另取切口，增加患者痛苦，影響外觀美感，因術中常盡可能取小切口，術野暴露不充分，影響前哨淋巴結活檢的準確性；第2種方式需在前哨淋巴結活檢前作環(huán)乳頭乳暈梭形切口，并至少充分游離患乳外上象限，在此過程中極易損傷淋巴管，影響前哨淋巴結藍染及檢出，另外在取梭形切口時往往因考慮前哨淋巴結活檢切口偏向腋窩側或被延長，增加痛苦。本資料ICG-US SLNB為0類切口，研究周期內無患者出現(xiàn)血腫、過敏、淋巴管炎、感染、皮膚糜爛壞死等不良事件，而且具有隱蔽、對周圍組織損傷小、易愈合等特點。

超聲引導下細針或空芯針穿刺活檢術對于腋窩淋巴結狀態(tài)的評估已成為NCCN乳腺癌指南專家推薦，Rocha等[25]研究發(fā)現(xiàn)超聲引導下細針穿刺(ultrasound-guided fine-needle aspiration，US-FNA) 評價腋窩淋巴結狀態(tài)敏感性為79.4%、陰性預測值為69.5%，在可疑惡性淋巴結中加入US-FNA可以預防50%以上的前哨淋巴結切除術，顯著縮短確診治療的時間間隔。本資料ICG-US SLNB診斷的靈敏度、陰性預測值為88.9%、95.5%，進一步研究也可能預防甚至代替SLNB。US-FNA所取組織量少，結果為細胞學病理，對操作者依賴性強[26]，Kim等[27]超聲引導下空芯針穿刺(ultrasound-guided core-needle biopsy,US-CNB)組織量大，為組織學病理，準確性高，也具有損傷小，并發(fā)癥少的特點。本資料ICG-US SLNB穿刺淋巴結采用的是空芯針粗針穿刺，結果為組織學病理，與腋窩淋巴結術后石蠟病理結果一致性高，符合率達96.7%。不一致共2例患者，1例患者SLNB送檢淋巴結5枚，ICG-US SLNB穿刺淋巴結組織4枚，病理檢查診斷淋巴結均為陰性，術后腋窩淋巴結共15枚，石蠟病理診斷陽性淋巴結1枚；另1例患者SLNB送檢淋巴結8枚，術中快速冰凍病理診斷陽性淋巴結1枚；ICG-US SLNB穿刺淋巴結組織4枚，病理檢查診斷淋巴結均為陰性，術后腋窩淋巴結共7枚，石蠟病理診斷淋巴結陽性5枚；2例患者前哨淋巴結陽性無或少，考慮可能為乳腺癌腋窩淋巴結“跳躍式轉移”，ICG-US SLNB或SLNB通過前哨淋巴結來評估腋窩淋巴結狀態(tài)有一定的受限。在62例乳腺癌患者中，2例患者ICG-US SLNB診斷淋巴結陽性但SLNB及腋窩淋巴結術后常規(guī)病理均為陰性，考慮可能為淋巴結微轉移或“一點癌”，ICG-US SLNB病理診斷陽性淋巴結的熒光藍染狀態(tài)均為無熒光無藍染，考慮可能伴有癌栓堵塞，引流不暢，示蹤劑無法達到淋巴結所致。 郭曉霞等[18]關于US-FNA的研究中發(fā)現(xiàn)癌栓堵塞淋巴管及淋巴結微轉移造成穿刺淋巴結假陰性，多點穿刺可提高靈敏度和準確率。對于ICG-US SLNB，同個淋巴結多點穿刺以及不同淋巴結多個穿刺對降低假陰性率可能有所幫助。

綜上所述，吲哚菁綠標記超聲引導下前哨淋巴結穿刺活檢術作為腋窩淋巴結狀態(tài)的評估手段，具有一定的安全性及有效性，在乳腺癌手術治療中具有可行性。因本資料周期較短，樣本量較少，需擴大樣本量多中心進一步驗證。