結腸癌術后胃癱綜合征的研究現(xiàn)狀*

秦永康，朱躍坤，金煦，樸大勛△

1 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院結直腸外科 黑龍江哈爾濱 150001

2 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院普外科 黑龍江哈爾濱 150001

術后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syn?drome，PGS）指在手術后出現(xiàn)并以胃流出道非機械性梗阻為主要征象的一種功能性疾病，其特征為胃排空遲緩。據(jù)報道，PGS發(fā)病率為5%～13%[1]，上腹部手術如胃、十二指腸、胰腺及膽囊手術等發(fā)生PGS較常見，也可由下腹部手術如結腸手術引起，其主要癥狀包括早飽、餐后飽、惡心、嘔吐、腹脹和上腹部疼痛[2]。PGS導致患者術后營養(yǎng)攝取障礙，恢復時間延長，醫(yī)療費用明顯增加，并可能誘發(fā)其他并發(fā)癥，甚至危及患者生命。因此，預防、早期診斷和及時治療PGS對于患者的快速康復具有重要的意義，本文就結腸癌PGS的臨床研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 PGS的病因

目前，關于PGS的具體病因尚無定論。有觀點認為，PGS的發(fā)病機制包括外源性神經(jīng)功能（特別是迷走神經(jīng)功能）紊亂、參與胃腸肌肉活動局部控制的內(nèi)源性神經(jīng)和Cajal間質細胞（intersitital cell of Cajal，ICC）功能障礙及平滑肌功能減弱、喪失[3]。

胃竇收縮對于消化固體食物和胃排空而言至關重要，它由外源性迷走神經(jīng)和內(nèi)源性膽堿能神經(jīng)元介導。此外，內(nèi)在的抑制機制，如氮能神經(jīng)元作用，有助于幽門松弛和胃內(nèi)蠕動。這些抑制性和興奮性神經(jīng)效應通過ICC和其他可能具有起搏功能的成纖維細胞傳遞至平滑肌細胞，從而使得全胃協(xié)調性收縮[3]。左右半結腸癌根治術均會行淋巴結清掃，特別是在右半結腸癌術中會根據(jù)腫瘤位置和淋巴結轉移情況，清掃第6組（幽門下）淋巴結，清掃過程可能會離斷較多胃周小血管導致血供不足，同時也易損傷胃周的迷走神經(jīng)，對術后胃動力有較大的影響[4]。

ICC作為胃電活動的起搏細胞和介導神經(jīng)肌肉運動的神經(jīng)細胞，有著調控胃腸動力的作用，其引發(fā)的慢波導致L型鈣通道的去極化，從而產(chǎn)生收縮反應[5]。Cajal細胞數(shù)量減少，使電活動無法達到閾電位，可引起胃排空障礙[6]。由此，探討ICC與胃運動功能障礙的關系成為相關研究的熱點[5]。PGS患者ICC數(shù)量減少、結構萎縮和胃電活動信號轉導功能減弱，這種變化可能由結腸癌手術過程中切斷胃結腸韌帶時對胃大彎的機械牽拉產(chǎn)生[4,7]。

胃腸運動的調節(jié)包括了神經(jīng)調節(jié)和體液調節(jié)兩個方面，目前發(fā)現(xiàn)的胃腸激素有40余種，對胃腸運動起著重要的調節(jié)作用[8]。結腸癌術后胃腸激素的分泌和調節(jié)功能受到手術創(chuàng)傷的影響[4]。同時，手術創(chuàng)傷可通過體內(nèi)多種途徑激活交感神經(jīng)系統(tǒng)[9]。加之胃腸手術患者更易出現(xiàn)腸道菌群失調[10]，腸道菌群對術后機體免疫系統(tǒng)和腸—腦軸（gut-brain axis，GBA）的影響也會導致胃腸功能發(fā)生變化[11]。此外，PGS的發(fā)生還需要關注以下危險因素[4,7,12]：高齡，貧血，低蛋白血癥，營養(yǎng)不良，麻醉藥物的使用，合并糖尿病等基礎疾病，術后早期不當進食和精神因素等。

2 PGS的診斷

PGS的診斷需排除消化道器質性病變，如吻合口狹窄、胃食管反流病、輸出端梗阻、空腸胃套疊及術后腸梗阻，因此，行胃鏡檢查及消化系統(tǒng)鋇餐、腹部平片檢查可協(xié)助排除。此外，需排除其他可能導致胃平滑肌張力障礙的疾病，如甲狀腺功能減退癥、皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缗两鹕C合征）、腦卒中、腦外傷及腦腫瘤等[13]。胃排空功能需在排除上述情況后再進行評估。胃排空顯影、穩(wěn)定同位素呼氣試驗、無線運動膠囊是可用的檢測胃排空功能的方法[5]。在評估胃排空功能之前，應提前停止使用影響胃動力的藥物。對于糖尿病患者，應將血糖水平控制在275 mg/dL以下[14]。

胃排空顯影是一種功能性測試，受檢者攝取含有放射性同位素的固體膳食（通常為99mTc，其半衰期短）。通過掃描胃內(nèi)殘存食物，定量監(jiān)測胃的排空能力，即在進食后0、1、2、4 h進行成像。進食后1 h胃內(nèi)殘存食物＞90%，或進食后2 h＞60%，或進食后4 h＞10%被認為是胃排空延遲，其中在進食后4 h的表現(xiàn)最為典型[13]。但該項檢查對兒童和妊娠期婦女有一定的輻射暴露風險。

胃排空呼氣試驗是一種非侵入性、操作簡單且無輻射暴露風險的測試，在辛酸或鈍頂螺旋藻（藍藻）等底物中加入了穩(wěn)定的同位素13C。其基本原理是收集受檢者禁食8 h后呼出的空氣樣本，再通過數(shù)學模型估計胃排空時間，以此反映胃排空率，但該測試的結果屬間接反映結果[3,14]，易受到其他因素的影響。

無線運動膠囊可以用來分析小腸和結腸的排空情況，該方法可區(qū)分正常胃排空和胃排空延遲，后者指排空時間超過5 h[14]。在Kuo等[15]的一項研究中發(fā)現(xiàn)，無線運動膠囊記錄的胃排空時間和進食4 h后的胃排空顯影檢查結果之間的皮爾遜相關系數(shù)為0.73，且前者可能具有更高的靈敏度[16]。無線運動膠囊不存在輻射暴露問題、安全系數(shù)高，但是其檢查成本較高。

此外，對胃十二指腸進行測壓，即在空腹和餐后對遠端胃和十二指腸壓力進行腔內(nèi)測量，有助于區(qū)分肌源性和神經(jīng)源性胃排空功能障礙[3]。胃電圖檢查在腹部沿著胃長軸放置體表電極，可用來記錄胃平滑肌電活動變化[14]。MRI、超聲等方法也可應用于胃排空功能測定，但測試過程對患者要求較為嚴格，且臨床應用價值尚不明確[17]。

目前，國內(nèi)常用的PGS診斷標準如下[12]：（1）經(jīng)一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻，但有胃潴留；（2）每天的胃引流量在800 mL以上，并持續(xù)10 d以上；（3）無明顯水、電解質紊亂及酸堿失衡；（4）無引起胃癱的基礎疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退癥等；（5）無應用影響平滑肌收縮藥物史。

3 PGS的預防措施

對于擇期行結腸癌手術的一般患者，可以指導患者術前咀嚼口香糖，給予心理疏導。對于術前評估明確有PGS相關危險因素的患者，可以進行分類管理，可采取術前改善營養(yǎng)狀況、術中控制手術時間、術中置入鼻空腸營養(yǎng)管、術后早期給予腸外營養(yǎng)支持治療等措施，并避免術后過早不當進食。嚴密觀察患者術后腹部癥狀，對于早期出現(xiàn)上腹部不適癥狀者，應及時留置胃管、持續(xù)胃腸減壓處理及予以營養(yǎng)支持治療，待診斷明確后再進行系統(tǒng)治療。

4 PGS的治療

結腸癌PGS的治療目的在于減輕胃潴留癥狀，維持水、電解質平衡及改善營養(yǎng)狀況，以提高患者的生活質量。明確診斷后主要以保守治療為主，綜合治療的效果通常優(yōu)于單一治療。在藥物治療失敗的情況下，電刺激、內(nèi)鏡治療或手術治療可以考慮作為替代方案[1,14]。

4.1 基礎治療

早期給予禁食、持續(xù)胃腸減壓處理，減輕胃壁水腫程度，減輕胃潴留，維持水、電解質穩(wěn)定及酸堿平衡，糾正負氮平衡。

4.2 營養(yǎng)支持

如果出現(xiàn)因進食困難導致的營養(yǎng)不良，可先通過全腸外營養(yǎng)（TPN）進行營養(yǎng)支持，既可以滿足身體的基本需求，又可以抑制消化液的分泌，減少胃內(nèi)容物。對于需要長期營養(yǎng)支持治療的患者，建議更換為腸內(nèi)途徑。對于接受TPN的患者，在癥狀得到初步緩解、腸道功能基本恢復后應及早進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持[5]。

4.3 藥物治療

4.3.1 多巴胺受體拮抗劑 甲氧氯普胺是臨床上最常用的一線促胃腸動力藥物，屬多巴胺D2受體拮抗劑，對食管下段、胃壁平滑肌、賁門括約肌有直接作用[14]。但由于其可通過血腦屏障，長期使用可引起錐體外系癥狀。多潘立酮則不易穿過血腦屏障，其錐體外系不良反應相對較少。吩噻嗪（如丙氯拉嗪和氯丙嗪）通常作為抗精神病藥物，抑制大腦中的D1和D2受體，有止吐作用，可以被認為是二線治療方法，但吩噻嗪類藥物也具有潛在的錐體外系不良反應發(fā)生風險[14,18]。

4.3.2 胃動素受體激動劑 紅霉素屬大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可激活胃平滑肌的胃動素受體，從而促進胃收縮，同時也可直接作用于支配胃的節(jié)前膽堿能神經(jīng)，促進胃排空[1]。但長期使用紅霉素需考慮細菌耐藥問題，還需警惕心源性猝死風險。有報道稱阿奇霉素也可發(fā)揮與紅霉素類似的效用，且沒有心源性猝死的風險[5]。

4.3.3 5-HT4受體激動劑 西沙必利和莫沙必利可通過控制乙酰膽堿的釋放來調節(jié)胃竇收縮。但該類藥物可明顯延長QT間期，易發(fā)生室性心律失常，可引發(fā)低血壓、昏厥、猝死。有研究探討了替加色羅和普魯卡必利的療效，兩者常用于慢性便秘的治療，具有增強胃腸動力作用[19-20]，但也需警惕心血管系統(tǒng)不良反應的發(fā)生。

4.3.4 精神類藥物 左旋舒必利可同時發(fā)揮多巴胺受體拮抗作用與5-HT4受體激動作用，可用于改善消化不良及促進胃排空，但可導致女性溢乳和月經(jīng)不調[21]。米氮平是一種具有去甲腎上腺素能和5-HT能活性的抗抑郁藥，可改善惡心、嘔吐和食欲不振癥狀[22]。

4.3.5 質子泵抑制劑 質子泵抑制劑被廣泛應用于胃食管反流病、消化性潰瘍等的治療，但有文獻報道質子泵抑制劑的使用會加重術后胃排空障礙[23]。質子泵抑制劑可抑制胃蛋白酶活性、延緩固體排空、負性作用于水解消化過程，從而延遲固體食物的胃排空[24]。因此，在臨床工作中應注意辨別上腹部不適癥狀是否由PGS引起，使用質子泵抑制劑應謹慎。

4.4 胃電刺激

該方法通過外科手術或超聲內(nèi)鏡將起搏裝置植于胃壁肌層，通過電刺激調節(jié)胃腸道肌電活動異位起搏，增強胃慢波運動，促進胃排空，常應用于藥物治療效果不理想的胃癱[25]。Deb等[26]研發(fā)了一種新式無線供電的微型胃電刺激設備，通過外管植入豬胃內(nèi)，并用內(nèi)環(huán)連接至胃黏膜，所得胃電圖記錄顯示予以刺激時胃慢波幅度較沒有胃電刺激時更為一致，但該方法的效果仍然有待在患者身上進行驗證。此外，手持式頸迷走神經(jīng)刺激器也可能有助于改善胃癱癥狀[27]。

4.5 內(nèi)鏡治療

胃鏡檢查可以作為診斷PGS的一種方法，在胃鏡下實施治療也適用于胃癱。這可能與胃鏡檢查時對胃產(chǎn)生的機械性刺激有關，有助于加速胃蠕動及排空的恢復[1]。近來，國外學者提出一項微創(chuàng)技術——經(jīng)口內(nèi)鏡下幽門肌切開術（G-POEM），研究表明G-POEM治療頑固性胃癱的效果優(yōu)于胃電刺激[28-29]。此外，還可以通過胃鏡注射肉毒桿菌毒素、經(jīng)幽門支架置入和行幽門氣囊擴張，然而這些方法的效果還沒有得到充分的臨床應用證據(jù)支持[30]。

4.6 心理干預

發(fā)生結腸癌PGS的患者常存在不同程度的焦慮情緒。據(jù)報道，胃癱的發(fā)生與心理困擾（抑郁、焦慮）有關[31]。有研究結果顯示，對PGS患者進行個性化心理干預，可以縮短腹部手術PGS患者胃腸道功能的恢復時間[32]。

4.7 中醫(yī)藥治療

隨著中醫(yī)藥治療方法在胃腸運動障礙性疾病中的應用逐漸得到重視，PGS的治療方案有了更多的選擇，可通過胃管或鼻空腸營養(yǎng)管注入大承氣湯、半夏瀉心湯、四君子湯等中藥湯劑，也可采用中藥湯劑灌腸法、中藥外敷法、針灸療法、捏脊按摩等方法。有研究表明，中醫(yī)外治法相比于內(nèi)治法具有更多的優(yōu)勢，臨床應用更為廣泛[33]。

4.8 手術治療

PGS的手術治療包括幽門成形術、胃造口術及胃切除術等。幽門成形術是增加胃十二指腸連接部的直徑，消除胃十二指腸部的流動障礙，以增強胃排空能力。在一項回顧性研究中，60%的患者接受幽門成形術后胃排空能力恢復正常，癥狀得以明顯減輕[34]。對于長病程患者可考慮行胃造口術。胃切除術療效至今尚無定論，其療效及安全性仍有待進一步探討，病例篩選較為嚴苛，僅適用于少數(shù)胃癱癥狀持續(xù)不緩解、常規(guī)治療無效的PGS患者[25,35]。

5 小結

結腸癌PGS是一種由多種因素導致的胃運動功能紊亂疾病，發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生則癥狀可持續(xù)數(shù)周甚至更長時間，對患者的術后恢復造成很大影響。進一步明確其發(fā)病機制，予以預防性干預并密切觀察術后恢復情況，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，這對促進患者快速康復具有重要的意義。