左結(jié)腸切除加改良完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療遠(yuǎn)端橫結(jié)腸癌和降結(jié)腸癌的腫瘤學(xué)安全性比較

評論者：李紹堂（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸外科，浙江溫州，325000；E-mail：lishao?tang163@163.com）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2021.04.019

［文獻(xiàn)來源］SONG I,PARK J W,LIM H K,et al.The oncologic safety of left colectomy with modified complete mesocolic excision for distal transverse colon cancer:comparison with descending colon cancer[J].EurJSurg Oncol,2021.doi:10.1016/j.ejso.2021.05.048.

背景：遠(yuǎn)端橫結(jié)腸癌的最佳手術(shù)方法尚未確定。本研究旨在評估與降結(jié)腸癌相比，左結(jié)腸切除加改良完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療遠(yuǎn)端橫結(jié)腸癌的腫瘤學(xué)安全性。

資料和方法：本研究納入來自3個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的383例接受左結(jié)腸切除加改良完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的非轉(zhuǎn)移性遠(yuǎn)端橫結(jié)腸癌或結(jié)腸脾曲癌（橫結(jié)腸組，n=110）和降結(jié)腸癌（降結(jié)腸組，n=237）的患者。比較兩組的無復(fù)發(fā)生存期（RFS）和總生存期（OS）。

結(jié)果：除了遠(yuǎn)端切緣的長度（橫結(jié)腸組=11.0 cm vs.降結(jié)腸組=9.0 cm，P=0.004）外，兩組之間的基線特征相似。在47.0個月的中位隨訪期間，橫結(jié)腸組和降結(jié)腸組之間的RFS和OS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（5年RFS：82%vs.71%，P=0.139；5年OS：83%vs.79%，P=0.416）。在多變量分析中，兩組之間的RFS和OS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義【橫結(jié)腸組與降結(jié)腸組：調(diào)整后的風(fēng)險(xiǎn)比（aHR）=1.557，95%CI：0.786～3.084，P=0.204；aHR=1.251，95%CI：0.530～2.952，P=0.609】。

結(jié)論：遠(yuǎn)端橫結(jié)腸癌行左結(jié)腸切除加改良完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)果與降結(jié)腸癌手術(shù)相當(dāng)。遠(yuǎn)端橫結(jié)腸癌行左結(jié)腸切除加改良完整結(jié)腸系膜切除術(shù)是可接受的手術(shù)治療方式。

【評論】由于遠(yuǎn)端橫結(jié)腸癌或結(jié)腸脾區(qū)癌的發(fā)病率低，其手術(shù)方式目前沒有統(tǒng)一。常見的手術(shù)方式有左半結(jié)腸切除術(shù)、結(jié)腸脾曲切除術(shù)、擴(kuò)大左半結(jié)腸切除術(shù)、次全結(jié)腸切除術(shù)、甚至還有擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)。至于何種手術(shù)方式患者的預(yù)后最理想，目前沒有較高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一項(xiàng)納入10個非隨機(jī)研究的薈萃分析顯示：脾曲腫瘤行次全結(jié)腸切除術(shù)、擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)或結(jié)腸脾曲切除術(shù)在微創(chuàng)手術(shù)使用率、再手術(shù)率、吻合口裂開率、死亡率、淋巴結(jié)獲取數(shù)量大于12枚的患者比例、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)、總生存期等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1]。不同的手術(shù)方式除了切除腸管的長度有差異以外，淋巴結(jié)清掃的范圍和區(qū)域也存在差異[1]。由于不同手術(shù)方式腸管切除長度不同，腸旁淋巴結(jié)的切除情況也存在差異。研究表明距離腫瘤不足5 cm，5～10 cm以及大于10 cm的腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為37.8%，9.1%和3.6%[2]。上述研究結(jié)果為腸段切除“10 cm原則”提供了證據(jù)支持，因?yàn)榫嗄[瘤10 cm以遠(yuǎn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低。關(guān)于結(jié)腸腫瘤手術(shù)區(qū)域淋巴結(jié)清掃的問題，目前以中日為主東方國家的觀點(diǎn)認(rèn)為除T1期腫瘤外均推薦行D3根治術(shù)[3]。其理論依據(jù)為僅T1期左半結(jié)腸癌第3站淋巴結(jié)不會發(fā)生轉(zhuǎn)移，而T2～T4期的第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為3.2%，4.8%，8.9%，提示T1期左半結(jié)腸癌可行D2根治術(shù)，T2～T4期則應(yīng)行D3根治術(shù)[3-4]。但是，這種觀點(diǎn)已經(jīng)受到不少歐美學(xué)者的質(zhì)疑，尤其是美國醫(yī)師特別強(qiáng)調(diào)D2手術(shù)治療結(jié)腸癌的重要性[5]。原因之一，是Ⅲ期結(jié)腸癌的第3站淋巴結(jié)腸轉(zhuǎn)移僅有7.0%～8.0%[6-7]，部分醫(yī)師認(rèn)為第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相當(dāng)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃（D3根治術(shù)）范圍不影響生存[8-10]；另一原因是結(jié)腸癌淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移較少見，第3站淋巴結(jié)陽性而第1、2站淋巴結(jié)陰性的概率只有1.0%～5.0%[9,11-12]。Wang等[1]的臨床研究及該研究也證明了這一點(diǎn)，結(jié)腸脾曲癌清掃第3站淋巴結(jié)（223組）并未改善預(yù)后。但是，該研究的不足之處為回顧性研究，證據(jù)級別不高；其次，不同組別之間腫瘤位置不同（遠(yuǎn)端橫結(jié)腸癌vs.降結(jié)腸癌），可能會影響研究結(jié)果。盡管如此，從該研究中，我們進(jìn)一步得到提示，結(jié)直腸腫瘤行D2手術(shù)方式（腸段切除）應(yīng)該是合理的。希望未來的多中心RCT研究能證明這種觀點(diǎn)。