職工醫(yī)保個人賬戶制度：發(fā)展歷程與優(yōu)化路徑

徐曉雯，李澤臻

(山東財經(jīng)大學(xué) a.財政稅務(wù)學(xué)院 ；b.公共管理學(xué)院，山東 濟(jì)南，250014)

20世紀(jì)90年代，隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的建立，在計劃經(jīng)濟(jì)體制下建立起來的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端日益凸顯，制度運行違背了公平和效率原則。在分析我國公費和勞保醫(yī)療制度存在問題的基礎(chǔ)上，借鑒新加坡保險儲蓄個人賬戶方案的成功經(jīng)驗，我國進(jìn)行了一系列醫(yī)療保險制度改革。1998年，國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)﹝1998﹞44號)，創(chuàng)建了“統(tǒng)賬結(jié)合”的制度模式，參保職工門診費用轉(zhuǎn)入個人賬戶，重大住院疾病由社會統(tǒng)籌分擔(dān)。

當(dāng)前，為深入貫徹落實黨的十九大關(guān)于全面建立具有中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，努力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、不充分的問題，中共中央、國務(wù)院于2020年3月5日正式印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，這是我國醫(yī)療保障制度建立22年來最高級別的文件，規(guī)劃了未來十年醫(yī)保改革發(fā)展的目標(biāo)是“逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立和完善門診互助保障機制”。基于此，本文在總結(jié)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶各階段的發(fā)展經(jīng)驗基礎(chǔ)上，揭示其中的不足，進(jìn)而提出制度的優(yōu)化路徑。

一、文獻(xiàn)綜述

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶是我國探索建立職工醫(yī)保制度的歷史產(chǎn)物，在一定程度上起到了支付參保人門診費用的作用。然而，實施22年來，隨著參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)的持續(xù)增加，醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷完善，個人賬戶的弊端也日益顯現(xiàn), 存在資金累積過多、運行效率不高、公共性和社會互助共濟(jì)性較差等問題。因此，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶留存問題成為公眾、學(xué)術(shù)界和政府相關(guān)部門討論的焦點，大多數(shù)人認(rèn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶應(yīng)當(dāng)保留，而一些學(xué)者則認(rèn)為個人賬戶應(yīng)逐步取消。

在當(dāng)前我國社會背景下，取消個人賬戶必然面臨社會各界巨大的壓力。李躍平[1]等以公平為基礎(chǔ)、優(yōu)化效率的原則為出發(fā)點，提出可用個人賬戶購買商業(yè)保險，提高個人賬戶資金的社會共濟(jì)性，同時又化解基金貶值的風(fēng)險；朱銘來[2]等通過梳理試點城市籌資機制，測算出若分別以上年度工資總額和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的0.1%作為個人賬戶的劃撥標(biāo)準(zhǔn)，可以解決88%和51%的職工長期護(hù)理服務(wù)需求，發(fā)揮互助共濟(jì)的屬性；張海洋[3]等認(rèn)為保留個人賬戶也是承擔(dān)責(zé)任的必然選擇，便于明確資金收支情況，有利于相關(guān)部門對醫(yī)療保險運行的監(jiān)管；宋占軍[4]基于對個人賬戶活化方式選擇意愿進(jìn)行的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)分析，大多數(shù)參保人還是認(rèn)為個人賬戶資金屬于個人資產(chǎn)，職工醫(yī)保個人賬戶的改進(jìn)必須重視參保人的意愿，不贊成直接取消個人賬戶，但支持?jǐn)U大個人賬戶的使用范圍。

也有部分學(xué)者支持取消個人賬戶。王超群[5]認(rèn)為個人賬戶是在制度環(huán)境的內(nèi)外因素共同推動下產(chǎn)生的，兩者從互補性演變?yōu)槊軟_突的關(guān)系，個人賬戶失去了制度基礎(chǔ)，應(yīng)予以撤銷；鄭功成[6]深入分析現(xiàn)行制度規(guī)定，用人單位只將醫(yī)療保險費的30%納入個人賬戶，基金失去了統(tǒng)籌共濟(jì)功能，建議制定個人賬戶取消時間表，逐步消化原個人賬戶積累；華穎[7]認(rèn)為應(yīng)盡快取消法定醫(yī)療保險中的顯性或隱性個人賬戶，由于參保人對其濫用，扭曲了社會心態(tài)，累計結(jié)余資金閑置和浪費，增加了管理成本。

從國外實踐上看，新加坡、美國、德國有關(guān)醫(yī)療保險個人賬戶制度的實施取得了較大的成功。新加坡是最早實施醫(yī)療保險個人賬戶，也是運行最為成功的國家，個人保險儲蓄賬戶設(shè)在中央公積金賬戶中，可以用于支付個人和直系親屬的住院和門診費用，當(dāng)資金不足以支付醫(yī)療費用時，可以選擇透支和分期還款，該方案的成功實施說明了個人醫(yī)療保險賬戶的可行性[8]；美國實行經(jīng)濟(jì)自由放任政策，形成了患者和提供者買賣自由的市場，允許醫(yī)療保險公司提供自愿參加的阿徹醫(yī)療儲蓄賬戶，包括傳統(tǒng)保險計劃和個人賬戶，賬戶中的資金由雇主或雇員任意一方繳納，可以享受繳費后的稅收減免以及積累利息免稅待遇；此外，“社會國”原則和團(tuán)結(jié)互助共濟(jì)理念影響德國醫(yī)療保險制度走向，強調(diào)家庭是保障家庭成員權(quán)利和義務(wù)、克服風(fēng)險的共同體，形成了“一人參保，保全家”的家庭聯(lián)保模式[9]。

二、職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度的理論分析

(一)福利經(jīng)濟(jì)學(xué)是職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度建立的理論依據(jù)

1920年，英國經(jīng)濟(jì)學(xué)家庇古開創(chuàng)并由后者豐富發(fā)展的“福利經(jīng)濟(jì)學(xué)”，為推動經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式和社會福利政策轉(zhuǎn)變提供了理論分析和借鑒?！案＠?jīng)濟(jì)學(xué)”以公平與效率的關(guān)系為核心，其中最基本的定律帕累托最優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)表述為：如果從一個社會狀態(tài)到另一個社會狀態(tài)至少使一個人的福利增加，但同時又不使任何人的福利減少，那么這種變化就是可取的。基于我國政府設(shè)立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶，從全社會的角度出發(fā)，對于政府負(fù)擔(dān)以及醫(yī)療資源的可及性來說，參保職工的保障水平較公費醫(yī)療時代有所提高，整個社會的福利也是擴大的。因此，帕累托改進(jìn)可以通過提高整個社會醫(yī)療保障體系的運行效率和全社會的醫(yī)療福利水平來實現(xiàn)。

職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的設(shè)立對社會范圍內(nèi)每個人都會產(chǎn)生影響，要根據(jù)社會中的個人來衡量醫(yī)保改革效用水平的高低。如果從繳費角度分析，人們的福利水平呈現(xiàn)下降趨勢，從公費醫(yī)療的零繳費到醫(yī)改后的單位和個人共同繳費，之前接受公費醫(yī)療待遇的個人既得利益是受損的；夏艷清[10]隨機抽樣調(diào)查了我國省市的191名基本醫(yī)療保險參保人員的個人賬戶運行情況，發(fā)現(xiàn)低收入群體的繳費負(fù)擔(dān)明顯高于高收入群體，這違背了建立個人賬戶的初衷；此外，個人籌資和累積水平對參保人醫(yī)療服務(wù)需求的影響，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用的不公平。隨著實際制度環(huán)境的變化和需求的多樣化，需要制定一些具有較強適用性的標(biāo)準(zhǔn)。?？怂顾淼摹伴L期自然補償原則”認(rèn)為公共政策有助于提高全社會的生產(chǎn)效率，短期內(nèi)會有人蒙受損失，但長期來看，隨著社會生產(chǎn)力的提高，人們將會得到補償。因此，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶制度仍然需要不斷改進(jìn)和完善。

(二)制度變遷理論為職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的改革提供制度保障

20世紀(jì)70年代，美國著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家道格拉斯·諾思認(rèn)識到制度因素的重要作用，提出了制度變遷理論，指的是制度結(jié)構(gòu)的革新和被打破，如果在現(xiàn)有的制度結(jié)構(gòu)下，外部性、風(fēng)險和交易成本等所增加的收入不能實現(xiàn)，就可能發(fā)生制度創(chuàng)新。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險被視為一種公共產(chǎn)品。設(shè)立職工醫(yī)保后，任何一個職工的參保行為都不會對其他參保職工以及當(dāng)時整個社會效益產(chǎn)生消極影響，不僅如此，參保者采用的都是相同的標(biāo)準(zhǔn)，從這個意義上說，職工醫(yī)保個人賬戶制度符合“非排他性”；“非競爭性”體現(xiàn)在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保不是通過競爭的方式。所以，個人賬戶制度設(shè)立之初在維護(hù)社會穩(wěn)定、推動經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及創(chuàng)建和諧社會等方面具有積極意義。由于人的有限理性和資源的稀缺性，制度的供給是有限的、稀缺的。隨著外部環(huán)境的改變或自我理性的提高，當(dāng)制度的供給和需求不能達(dá)到基本均衡時，就需要新的制度來實現(xiàn)預(yù)期的收入增長。

三、我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度的發(fā)展歷程

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的建立和改革與我國基本國情息息相關(guān)。從經(jīng)濟(jì)模式來看，經(jīng)歷了從計劃經(jīng)濟(jì)體制向市場經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)變；從歷史分期來看，個人賬戶的變革可大致分為三個時期。

(一)探索期(1949-1992年)

1949年中華人民共和國成立以來，隨著國家新政權(quán)的建立，恢復(fù)過去因戰(zhàn)爭而遭受嚴(yán)重沖擊的國民經(jīng)濟(jì)成為當(dāng)時的中心任務(wù)。任務(wù)成功的關(guān)鍵在于調(diào)動工人階級的積極性；工人階級翻身成為主人。因此，國家開始重視工廠、工會有關(guān)工人的制度，著手逐步改善職工經(jīng)濟(jì)條件，有關(guān)保障職工的政策也提上了日程。1951年，我國正式出臺《中華人民共和國勞動保險條例》，這是第一部在全國實行的社會保險法規(guī)。此后，國有企業(yè)、事業(yè)單位開始實行勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療，開啟了我國醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。企業(yè)職工或工人患病時，普通醫(yī)藥費、掛號費、手術(shù)費、住院費由企業(yè)和實行勞動保險醫(yī)療的管理方負(fù)擔(dān)。受益群體包括職工以及職工親屬，根據(jù)規(guī)定，職工的直系親屬治療疾病的手術(shù)費以及普通藥費由企業(yè)支付一半。與勞保醫(yī)療不同，公費醫(yī)療是當(dāng)時城鎮(zhèn)的另一項醫(yī)療保障制度，其覆蓋面主要是國家機關(guān)事業(yè)單位的工作人員。

在1952年和1953年，國家相繼頒布了《國家工作人員公費醫(yī)療預(yù)防實施辦法》和《衛(wèi)生部關(guān)于公費醫(yī)療的幾項規(guī)定》，明確覆蓋人群范圍包括政府、政黨、勞動婦女等組織和各單位工作人員；受益人的門診費、住院費、手術(shù)費由國家財政撥付，各級衛(wèi)生主管部門統(tǒng)籌支付。該時期的基本醫(yī)療保障制度改善了過去勞動人群貧病交加的困境，激發(fā)了工人階級建設(shè)新中國的積極性；制度設(shè)計覆蓋了詳細(xì)的醫(yī)療付費、職工傷殘待遇、醫(yī)療服務(wù)以及親屬患病資助，構(gòu)建了當(dāng)時比較完整的制度構(gòu)架，為后來改革職工醫(yī)療保險制度提供了重要依據(jù)。

(二)創(chuàng)建期(1993-1998年)

改革開放以來，經(jīng)過我國各部門不懈努力，國民經(jīng)濟(jì)恢復(fù)正常增長，基本目標(biāo)實現(xiàn)，亟需一項新的政策來指導(dǎo)未來的經(jīng)濟(jì)活動。1992年，中國開始實行旨在提高效率的市場經(jīng)濟(jì)體制。1993年，黨的十四屆三中全會明確提出要“建立健全社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的社會醫(yī)療保險制度”。1994年，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于江蘇鎮(zhèn)江市、江西九江進(jìn)行職工醫(yī)療保障制度改革試點方案批復(fù)的通知》，確定自1995年起在“兩江”進(jìn)行改革試點。

在試點過程中，“兩江”建立了有關(guān)規(guī)章制度，及時解決實行過程中出現(xiàn)的問題，做好思想宣傳工作，使制度改革的實施在一開始就受到單位和參保人的理解和支持，起到了規(guī)范職工醫(yī)療行為、遏制醫(yī)療費用過快增長的積極作用。1995年，鎮(zhèn)江市通過動用職工個人賬戶，使職工醫(yī)療費用支出較上年降低15.3%；醫(yī)療保險基金收支平衡、略有結(jié)余，鎮(zhèn)江市和九江市當(dāng)年個人賬戶基金結(jié)余率分別為36%、31%；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險水平大幅提升，患病就診人數(shù)提高了5.75%，因經(jīng)濟(jì)困難無法住院的職工比例下降22.4%，醫(yī)改得到絕大多數(shù)職工的支持[11]。

1998年，國務(wù)院在總結(jié)醫(yī)改試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，決定將在全國范圍內(nèi)實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。其中，規(guī)定個人賬戶的30%由職工單位繳納①，具體比例按不同地區(qū)個人賬戶的繳費范圍、員工年齡等因素確定。盡管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度尚處于探索階段，但也能看到，中國醫(yī)療保障制度改革正在以積極又穩(wěn)妥的態(tài)度和舉措，沿著中國特色的發(fā)展道路進(jìn)行。

(三)改革期(2000年至今)

進(jìn)入21世紀(jì)，涉及國計民生的醫(yī)改成為熱點議題。2009 年“兩會”期間，針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保個人賬戶資金大量結(jié)余的現(xiàn)象，不少委員呼吁要擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶的支付范圍。有專家建議，基本醫(yī)療保險可以開設(shè)“家庭賬戶”，使直系親屬之間可以廣泛使用個人賬戶中的資金。黨的十八屆五中全會和國家“十三五”規(guī)劃綱要提出了“改進(jìn)個人賬戶、開展門診費用統(tǒng)籌”的任務(wù)安排。2018年，我國新組建了國家醫(yī)療保障局，明確深化職工醫(yī)療保險制度改革是新一輪醫(yī)保改革必須啃下的“硬骨頭”。隨著國家醫(yī)療保險理念的不斷轉(zhuǎn)變，以效率和公平為核心的個人賬戶已經(jīng)失去合理性。目前，我國各省市已陸續(xù)對個人賬戶的改革進(jìn)行了嘗試，主要涉及兩方面。

1.盤活職工醫(yī)保個人賬戶，擴大其功能范圍

盤活個人賬戶的主要目的是擴大資金的使用范圍，讓參保職工自愿使用醫(yī)保個人賬戶余額購買商業(yè)醫(yī)保專屬產(chǎn)品。為貫徹落實云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶重大疾病商業(yè)補充保險政策，該省份允許城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)余超過1 000元以上的部分，可以由參保人員自主決定是否為本人或直系親屬購買商業(yè)補充保險產(chǎn)品。就全國范圍來看，個人賬戶余額的使用存在較大差異，福州、南京等城市規(guī)定在個人賬戶中積累大量資金的參與者可以購買與職工醫(yī)保相掛鉤的商業(yè)補充保險。

就擴大受益人的范圍而言，國內(nèi)各省市相繼出臺政策，允許通過個人賬戶資金支付家庭成員醫(yī)療費用，實現(xiàn)家庭共享。2012年，廣東作為首個實現(xiàn)職工醫(yī)療保險個人賬戶共享的省份，允許向城鄉(xiāng)居民直系親屬繳納醫(yī)療保險費，包括直系親屬疫苗接種費、體檢及中醫(yī)“治未病”費用等。四川、重慶、廣西等省市也相繼開設(shè)醫(yī)保個人賬戶的家庭共享。該政策體現(xiàn)了以人為本，重視家庭的傳統(tǒng)文化，也體現(xiàn)出家庭與國家同一結(jié)構(gòu)、和諧社會的現(xiàn)代文明，具有推廣意義。

2.弱化個人賬戶，減少轉(zhuǎn)入職工個人賬戶的資金

面對職工醫(yī)保個人賬戶資金的沉淀，人力資源和社會保障部門采取了合理的過渡期手段，降低劃入統(tǒng)籌基金賬戶的比例，采取“老人老辦法、中人中辦法、新人新辦法”。各省市的具體政策包括：降低單位繳費率，2010年成都市出臺《關(guān)于調(diào)整成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法繳費費率等問題的通知》，降低了0.01%的單位繳費，繼續(xù)向賬戶劃轉(zhuǎn)個人繳費；降低個人和單位的劃撥比例，如珠海于2017年正式下發(fā)《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險費率和個人賬戶劃撥有關(guān)問題的通知》，決定將職工個人繳費率由2%降低到1.5%，仍全部劃轉(zhuǎn)到個人賬戶；同時，降低單位劃入個人賬戶1%，使劃撥總額的平均比例由53.7%降至49.7%；此外，一些地區(qū)正在探索“只將職工個人所繳納保費納入個人賬戶、只將單位所繳保費全部納入統(tǒng)籌基金”的行動模式。

四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度發(fā)展存在的問題

個人賬戶作為一項極具中國特色的醫(yī)療保障制度，也基本實現(xiàn)了其最初設(shè)計的目標(biāo)。一是提高職工參保的積極性，1998年到2019年底城鎮(zhèn)職工參保規(guī)模擴大82倍②；二是通過對個人醫(yī)療消費加以約束，以控制醫(yī)療費用的快速增長；三是通過政策來引導(dǎo)個人為老年和大病時積累部分可用資金。隨著我國醫(yī)保制度的快速發(fā)展，特別是全民醫(yī)保的實現(xiàn)和疾病譜的變化，醫(yī)保個人賬戶的缺陷逐步顯現(xiàn)。

(一)個人賬戶并未有效約束醫(yī)療費用

自1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度以來，醫(yī)療費不斷上漲的問題日益嚴(yán)重。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)報告，1993-2003年，扣除物價上漲因素，城鎮(zhèn)職工門診醫(yī)療費用和住院費用分別比1993年增加1.45和1.60倍③。不僅如此，據(jù)調(diào)查，2013年對住院服務(wù)表示不滿意的職工醫(yī)保住院人員，有高達(dá)42.9%認(rèn)為醫(yī)療費用高④。雖然引起醫(yī)療費用增長的因素有很多，但這種上升說明個人賬戶對醫(yī)療費用的增長沒有抑制作用。

(二)個人賬戶積累總量較多，基金共濟(jì)能力弱

個人賬戶上的資金大量閑置，分散了統(tǒng)籌基金。截至2018年底，職工醫(yī)保個人賬戶基金結(jié)算比例為60.97%，意味著，有60.97%的資金無法共享使用⑤。個人賬戶中的大量存款面臨保值問題，但在當(dāng)期高通貨膨脹的形勢下，不利于基金的保值增值。我國人口老齡化的加劇，一邊是年輕人和健康狀況較好的參保者個人賬戶資金大量沉淀，滋生浪費、欺騙保費行為；另一邊是退休人員和慢性病患者個人賬戶資金不夠用，在就醫(yī)時還需額外支付現(xiàn)金，導(dǎo)致個人賬戶管理不善。

(三)參保者違規(guī)使用個人賬戶，造成不良社會影響

由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍狹窄，賬戶基金余額累計較多，存在部分定點醫(yī)院和藥店受利益驅(qū)使，引誘、配合參保者非法使用個人賬戶資金。包括利用個人賬戶購買處方藥目錄以外的保健品以及日用品等，家庭成員或親屬利用非個人醫(yī)?？ㄟM(jìn)行“假證”行為，以及通過不正當(dāng)渠道獲取個人賬戶，這些違規(guī)行為都造成了職工醫(yī)保個人賬戶基金的損失和不良影響。

五、我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度的優(yōu)化路徑

個人賬戶所顯現(xiàn)出的弊端，表明其無法與當(dāng)前制度環(huán)境和諧共處。但當(dāng)下個人賬戶仍起著重要的積極作用，現(xiàn)行政策仍以“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險制度為導(dǎo)向，因此，“盡快改革職工醫(yī)保個人賬戶、建立健全門診統(tǒng)籌”勢在必行。

(一)擴大個人賬戶支付，回歸互助共濟(jì)功能

擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金的使用范圍，逐步消化過去個人賬戶的沉淀基金。遵循醫(yī)療保險的共濟(jì)作用、保障健康比積累基金更重要的理念，在全國范圍內(nèi)拓展個人賬戶的功能和使用范圍。各地的有效試點措施可歸納為三種：第一，職工可用個人賬戶資金支付除三大傳統(tǒng)目錄以外的醫(yī)藥費、診療項目費以及醫(yī)療設(shè)備費，支付體檢、疫苗接種、健身卡等預(yù)防保健費用，以及購買商業(yè)保險；第二，建立家庭共享賬戶，在社會統(tǒng)籌共濟(jì)之前，實現(xiàn)家庭成員間的互助；第三，轉(zhuǎn)移個人賬戶資金，加入長期護(hù)理保險，解決老年人在社會養(yǎng)老背景下選擇“住院養(yǎng)老”而導(dǎo)致的整體醫(yī)療保險基金的浪費，激活個人賬戶協(xié)作功能，提高賬戶資金運行效率。此外，職工醫(yī)保個人賬戶改革與醫(yī)保支付政策改革應(yīng)同步進(jìn)行。在當(dāng)前健康中國戰(zhàn)略的基礎(chǔ)上，應(yīng)對疾病變化、重視慢性病管理和門診服務(wù)。各地需要加強落實門診慢性病和特殊疾病報銷政策，可規(guī)定一些特殊疾病在門診可以享受到較低的起付線、較高的報銷比例，盡量吸引患者選擇門診治療，建立門診保障制度。

(二)完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策

門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險待遇的一種形式，指將參保人的普通診療費用納入報銷范圍，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)普通診療費用。2020年3月5日，中共中央、國務(wù)院正式下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，逐步改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診互助保障機制。前十年間，我國很多省市在門診統(tǒng)籌實踐中形成了多種探索形式，地方政策的相關(guān)要求比較籠統(tǒng)，沒有配套方案，使得實際效能和預(yù)期仍存在一定的差距。因此，要進(jìn)一步關(guān)注職工基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策的實施，細(xì)化配套政策，研究實現(xiàn)政策目標(biāo)所需的保障措施和管理辦法，使研究成果能夠提高地方實踐績效。結(jié)合職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的基本保障與重點保障，促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。

(三)創(chuàng)新管理機制，強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

運用“互聯(lián)網(wǎng)+”實行醫(yī)保的信息化管理。一方面，加強對個人賬戶的監(jiān)管，實行信息化管理。作為醫(yī)療保險基金的重要組成部分，政府負(fù)有保證這部分基金有效使用的義務(wù)和責(zé)任。根據(jù)網(wǎng)絡(luò)信息化的要求，加強信息化建設(shè)，開發(fā)專項程序?qū)崟r監(jiān)控處方和費用分擔(dān)等情況，提高普通門診整體服務(wù)水平，確保信息系統(tǒng)與主要醫(yī)療保險機構(gòu)、智能審計信息系統(tǒng)相互銜接，及時向參保簽約醫(yī)療機構(gòu)提供信息。另一方面，互聯(lián)網(wǎng)的使用可將線下醫(yī)療機構(gòu)疾病治療的就診方式擴展到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，解決患者就醫(yī)障礙的問題。參保人可自主選擇一家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院作為該門診在線互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，與其簽訂醫(yī)療合同，具體的形式為“通過手機智能應(yīng)用—身份證認(rèn)證—在線咨詢—網(wǎng)上處方結(jié)算—配送”。

(四)采取激勵機制引導(dǎo)參保人員正確使用個人賬戶

僅靠相關(guān)部門的單方面監(jiān)管，個人賬戶在運行中仍會出現(xiàn)“異化”現(xiàn)象，如一些參保人員違規(guī)操作賬戶資金。為解決這一問題，應(yīng)加強個人賬戶管理政策的宣傳，引導(dǎo)參保人正確使用個人賬戶；規(guī)范藥品市場環(huán)境，約束供求雙方，建立必要的懲罰機制，實施罰款甚至停業(yè)整頓；采取一定的激勵機制。我國人口老齡化發(fā)展迅速，老年人是慢性疾病的高發(fā)群體，醫(yī)藥負(fù)擔(dān)較重，個人賬戶資金的積累對于緩解我國老年人養(yǎng)老壓力、化解老年群體慢性疾病的支付具有一定的現(xiàn)實意義，可在個人賬戶積累達(dá)到規(guī)定金額時，給予參保人健康卡、體驗卡等必要的激勵措施。這樣可以引導(dǎo)供求雙方依法使用個人賬戶，也可實現(xiàn)縱向積累。

(五)重視意識形態(tài)在改革中的特殊作用

當(dāng)前正處在逐步改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶，并向全門診共濟(jì)保障機制過渡的時期。要改變參保人的思想觀念和習(xí)慣，就需要有更強大的心理承受能力，加深認(rèn)識，重視意識形態(tài)的推動作用。建議國家醫(yī)保局在協(xié)調(diào)各地做法和參保人改善意愿的基礎(chǔ)上，出臺完善個人賬戶的頂層設(shè)計文件，明確個人賬戶資金歸屬；堅持權(quán)益置換的理念，在保證老年人權(quán)益的基礎(chǔ)上，按年齡或額度控制個人賬戶增量資金的劃轉(zhuǎn)比例；逐步弱化個人賬戶，統(tǒng)籌門診醫(yī)療費用，保障參保職工小病醫(yī)療費用支出；鼓勵用個人賬戶資金支付商業(yè)健康保險等費用。呼吁社會共同努力，提高醫(yī)療水平，創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境。為減少改革的摩擦和代價，加快中國經(jīng)濟(jì)和體制改革的進(jìn)程，提倡良好的道德傳統(tǒng)，強調(diào)思想意識的特殊作用。

六、結(jié)語

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度作為我國醫(yī)療保險制度的重要組成部分，在保障職工醫(yī)療安全、分擔(dān)參保人醫(yī)療費用開支等方面發(fā)揮著重要作用。雖經(jīng)歷次改革，個人賬戶制度仍存在一定缺陷，如何在新形勢下進(jìn)一步優(yōu)化我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度是理論界、主管部門和參保人共同關(guān)注的話題。支持在保留個人賬戶的前提下擴大個人賬戶的使用范圍，建立健全基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度，創(chuàng)新管理機制，通過激勵引導(dǎo)參保人員正確使用個人賬戶等是新形勢下改進(jìn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度切實可行的有效路徑。個人賬戶制度作為醫(yī)療保險中的一環(huán)，它的改革將推動我國整個醫(yī)療衛(wèi)生體制的發(fā)展與進(jìn)步，促進(jìn)健康中國戰(zhàn)略的實現(xiàn)。

注釋：

①數(shù)據(jù)來源于：國務(wù)院發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。

②數(shù)據(jù)來源于：國家醫(yī)保局發(fā)布的《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》。

③數(shù)據(jù)來源于：國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《2003年第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告》。

④數(shù)據(jù)來源于：國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《2013第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告。

⑤數(shù)據(jù)來源于：國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》。