老年人院內(nèi)跌倒/墜床行為干預(yù)策略的研究進展

羅君 肖明朝

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

隨著全球老齡化的到來，到2025年，老年人口預(yù)計將達到12億[1]，加上全球醫(yī)護人員短缺，老年患者不能得到很好地照護，跌倒/墜床的發(fā)生就成為了醫(yī)院和養(yǎng)老院較為常見的安全隱患[2-3]。根據(jù)2008年的研究[4]數(shù)據(jù)，有超過19 700人死亡的原因是意外跌倒；跌倒/墜床會造成腦部損傷、軟組織挫傷、骨折和脫臼等不同類型的非致命性和致命性傷害甚至死亡，目前已成為一個嚴重影響全球老年患者安全的重大問題。據(jù)報道[5]，跌倒年發(fā)生率在65歲以上人群中占30%～40%，而80歲以上人群則高達50%，這不僅會給患者的身心帶來了傷害、增加患者的經(jīng)濟負擔，還會造成一定的社會醫(yī)療資源浪費。有證據(jù)[2]表明，老年人中有超過50%的跌倒/墜床可以通過有效的預(yù)防措施來避免，所以對老年患者跌倒/墜床行為的識別和干預(yù)就顯得尤為重要。本文綜述了國內(nèi)外對老年人跌倒/墜床行為干預(yù)的研究現(xiàn)狀，分為環(huán)境策略、健康教育策略及智能化干預(yù)策略3個方面進行論述，以期為老年人跌倒/墜床風險管控提供可參考的改進措施，減少跌倒/墜床等不良安全事件的發(fā)生。

1 老年人跌倒/墜床事件的環(huán)境策略

環(huán)境策略的實施涉及周圍環(huán)境改造和相關(guān)設(shè)備支持。

1.1明確的色彩標識 國內(nèi)學者[6-7]通過色彩的明暗對比將色彩警示標識用于跌倒預(yù)防，按照入院評估得分對存在跌倒風險的患者統(tǒng)一佩戴橙色熒光腕帶，高?；颊咴诖差^卡、患者一覽卡、病員服雙臂處、防滑鞋及助行器上也均粘貼相應(yīng)標識，標識后對護士起到一個更好的警示作用，使住院患者的跌倒發(fā)生率明顯下降。在美國，彩色編碼腕帶在醫(yī)療機構(gòu)中得到廣泛使用，不同的腕帶顏色傳達不同的患者信息，如黃色腕帶代表跌倒；紅色代表過敏。除此之外，各州還對顏色編碼腕帶進行標準化的指南規(guī)定，以便在所有醫(yī)療保健機構(gòu)中統(tǒng)一使用，從而減少因溝通失誤帶來的不良患者結(jié)局[8-9]。針對部分有色彩障礙的患者和醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)考慮在腕帶上加印文本，并且取消非醫(yī)療保健相關(guān)的彩色腕帶編碼，以此減少錯誤信息的傳達，從而保障患者安全。

1.2院內(nèi)環(huán)境改造 黃霞[10]運用根本原因分析法(Root cause analysis，RCA)對老年住院患者跌倒事件進行根因分析后發(fā)現(xiàn)：環(huán)境因素是造成老年住院患者跌倒的重要原因，其中包括走廊、樓道及衛(wèi)生間地面濕滑、病床高度不適宜、燈光照明不好、病室內(nèi)物品擺放過多及跨越障礙物等因素。在醫(yī)院提供安全輔助設(shè)施和打造適合老年人的住院環(huán)境后，老年住院患者跌倒事件明顯減少[3,11-12]。美國退伍軍人事務(wù)部[13]對國家患者安全中心數(shù)據(jù)庫中的跌倒/墜床事件進行RCA審查及最終編碼來確定導(dǎo)致跌倒的根本原因，并采取有助于防止跌倒的行動計劃，使老人所處環(huán)境得到改善，從而減少跌倒/墜床事件的發(fā)生。舉一反三，在今后的臨床工作中我們應(yīng)思考如何將RCA法運用于護理工作中的不良事件處理，從中找出根本原因，據(jù)此采取有利于改善患者臨床護理結(jié)局的措施。

1.3院內(nèi)環(huán)境監(jiān)測 魏戰(zhàn)爭[14]通過無線設(shè)備對醫(yī)院環(huán)境進行有效監(jiān)控來獲取醫(yī)院內(nèi)患者的活動信息并對患者跌倒的意外事件進行實時預(yù)警；醫(yī)院管理人員則能通過網(wǎng)絡(luò)界面了解患者的整體狀況，并按照管理需要進行有效干預(yù)。國外學者Iuga等[15]將無人機應(yīng)用于還未開發(fā)的空白領(lǐng)域：人體跌倒檢測。Iuga團隊通過無人機對患者所處的環(huán)境進行監(jiān)測來確定人的位置和狀態(tài)并有效識別室內(nèi)有跌倒風險的高危人群，最后將識別內(nèi)容及時反饋給管理人員。這是在已有技術(shù)條件下提供的一個新的思考方向：其他行業(yè)的新技術(shù)也可以為醫(yī)療健康服務(wù)的改善添磚加瓦。

1.4床出位報警裝置 床出位報警裝置可以減少老年人自主或不自主行為下床導(dǎo)致的墜床/跌倒事件：當患者離開病床或有墜床危險時，該裝置則可以向照護人員發(fā)出報警信號。國外學者[16]在護理工作中觀察到，有跌倒風險的老人看護成本極大，而采用這種床出位裝置可以將護理人員從持續(xù)監(jiān)護中解放出來，該裝置通過一個額外的“呼叫燈”來發(fā)出警報，特別適用于有跌倒風險且夜晚不能安全使用呼叫器的老人[17]。張紅艷等[18]將拉環(huán)式報警裝置的一頭系在床欄，另一頭系于患者病員服第三顆扣眼上。如果患者起身下床，則會導(dǎo)致報警器與拉環(huán)分離，觸發(fā)報警，提醒照護者及時至患者床旁阻止患者下床行為。賴慧晶等[19]基于紅外探測原理開發(fā)了一種自制組合式的防跌倒離床預(yù)警裝置，除了觸發(fā)紅外線后發(fā)出的報警信號外還增加了一個燈帶功能，當患者離床后會觸發(fā)床旁的燈帶亮起，使患者意識清醒，延緩患者下床行為，為護士趕到病室爭取時間。但當患者伸展手腳時可能會不慎遮擋紅外脈沖，出現(xiàn)誤報警，因此卜薇薇等[20]在此基礎(chǔ)上設(shè)置了報警延時觸發(fā)，對2 s以內(nèi)的遮擋信號不予處理(相當于手、腳遮光短暫瞬間)；遮擋時間>2 s時才發(fā)出報警信號。這就一定程度上減少了誤警率的發(fā)生，同時也減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作負擔。

2 老人跌倒/墜床事件的健康教育策略

健康教育策略作為回報率最高的健康投資[21]，向患者詳細介紹跌倒相關(guān)的健康教育知識包括導(dǎo)致跌倒行為的內(nèi)外因素，能夠有效降低跌倒的潛在危險性并預(yù)防大多數(shù)跌倒的發(fā)生[22-23]。

2.1傳統(tǒng)健康宣教 傳統(tǒng)的宣教方法主要是通過口頭及書面宣傳頁的形式。何曉芳[24]對有跌倒/墜床風險的老人進行周期進階式防跌倒/墜床健康教育：采用示范講解和病例分析的形式在患者入院后第1周向患者告知注意事項；第2周則增加宣教次數(shù)并將患者家屬納入健康教育體系中；第3階段是針對安全事件評估結(jié)果進行不定期健康教育。在臨床三階段干預(yù)實施后：患者跌倒/墜床的防范意識較干預(yù)前明顯提高。

2.2多媒體健康宣教 由于宣教受眾人群為老年人，他們隨著身體機能的衰弱，對文字的理解力及記憶力大大減退，而多媒體的可視化宣教可以在一定程度上彌補[25-26]。國內(nèi)學者[27-28]將跌倒/墜床的常見情形制作成多媒體影視教育視頻，為住院患者及家屬反復(fù)播放，干預(yù)后發(fā)現(xiàn)：住院患者跌倒/墜床的發(fā)生率較干預(yù)前明顯降低，患者對預(yù)防跌倒/墜床的行為認知能力也有了較大提高。 國外有研究[17]指出，在識字率較低情況下提供多語言的視頻宣教可能比書面文書對老年人更有幫助；研究者在多學科合作下制作了4 min的防跌倒視頻，并篩選出會多種語言的志愿者參加培訓，最后讓志愿者們用平板向患者展示并配上解說，這不僅增加了患者對防跌倒信息的記憶及行為認識，同時也使其院內(nèi)跌倒率得到了較大幅度下降。

3 老人跌倒/墜床事件的智能化干預(yù)策略

國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展意見中指出，要以“互聯(lián)網(wǎng)”為依托，充分利用大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)和移動通訊等信息技術(shù)來滿足人們?nèi)找嬖鲩L的健康醫(yī)療需求[29]。

3.1智能床的應(yīng)用 隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的深度融合，老年人渴望更高的生活質(zhì)量，特別是半失能老人，他們渴望能夠有一定獨立、自主、參與日?；顒拥哪芰?；而智能床的提出，則是黃楚云等[30]設(shè)計多功能智能護理床椅的初衷；該護理床椅可以有效避免具備一定自主能力的老人從床到座椅移動過程中產(chǎn)生的安全風險，在一定程度上也減少了跌倒/墜床等不良事件的發(fā)生，同時減輕了臨床護理人員的工作壓力[31-32]。但該智能床未對壓瘡進行預(yù)警和監(jiān)測，老年患者可能會因長期坐臥加上自身身體皮膚狀況不佳而增加患壓瘡概率。Hong[33]提出了一款基于2種類型壓力傳感器(條形和方形)用于感測身體特定位置壓力的智能床，該智能床將整個傳感區(qū)域劃分為3個分區(qū)，每個分區(qū)都由獨立運行的模塊進行監(jiān)控，以實現(xiàn)對墜床行為的精準感知。目前，該產(chǎn)品已針對部分移動障礙老人開展了此項服務(wù)，并實現(xiàn)了對患者墜床行為的精準化識別及皮膚功能的動態(tài)監(jiān)測。

3.2可穿戴設(shè)備生物傳感平臺系統(tǒng) 物聯(lián)網(wǎng)帶來了醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的大革命[34-35]，物聯(lián)網(wǎng)通過將可穿戴式設(shè)備連入網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)物物之間、人物之間全面的信息交互。國外學者[36]利用深度學習算法(卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò))結(jié)合邊緣計算和霧計算模型，進行有辨別性跌倒特征圖像的識別[1]并克服了云計算在跌倒場景中的使用缺陷，從而在識別老年人跌倒行為準確度方面有了一定程度地提高[37]。在臨床試驗中，與同類系統(tǒng)相比，該系統(tǒng)仍具優(yōu)勢：它在增加患者個人行動自由和隱私的同時，也大大減輕了護理人員的工作負擔[38]?？紤]到可穿戴設(shè)備的維修成本高、穿戴不適、電池續(xù)航等問題，國外學者[39]將嵌入式的微型傳感器應(yīng)用于可穿戴設(shè)備，它不僅價格便宜、結(jié)構(gòu)設(shè)計合理，而且還易與警報系統(tǒng)相結(jié)合[40]，這對國內(nèi)跌倒/墜床的預(yù)警與監(jiān)測方面有很好的借鑒意義。Awais等[41]提出了無源射頻識別系統(tǒng)的3D加速計，它可以減少可穿戴產(chǎn)品對電池的依賴，有效監(jiān)測老年人群與行動不便患者的行為活動并能夠在1/10 s內(nèi)向醫(yī)務(wù)人員發(fā)出警報，及時阻止患者的不安全行為。

3.3深度傳感相機 深度相機[42]是近幾年興起的新技術(shù)，相比傳統(tǒng)相機，深度相機在功能上添加了一個深度測量，從而更方便準確地感知周圍的環(huán)境變化；深度相機在日常生活中有很多應(yīng)用場景，如三維建模、無人駕駛、機器人導(dǎo)航、手機人臉解鎖、體感游戲等。國外有研究[42]指出可以通過深度相機(微軟Kinect)來收集對光照不敏感的圖像，結(jié)合運動學特征和梅爾倒譜特征，最終分析出患者高精度的相關(guān)危險行為。夜間，該技術(shù)在病房采集的圖像與白天一樣清晰并能夠消除患者躺在床上(未墜床，僅姿勢變換)的錯誤警報，進而減少了臨床醫(yī)務(wù)人員的工作壓力[43]。但基于微軟Kinect傳感器的人體解析方法無法很好處理人機交互問題，Zhao等[44]在使用深度相機成像的基礎(chǔ)上提出了一種通過隨機森林預(yù)測模型和深度比較特征提取人體頭部和上半身中心的有效人體檢測方法，并對臨床42名志愿者采集的數(shù)據(jù)進行了分析，得出該系統(tǒng)可以在不受約束的條件下實現(xiàn)實時動態(tài)監(jiān)測墜床行為，并且可以完成在人機交互的情況下仍能有效工作的臨床任務(wù)。

4 小結(jié)及展望

從國內(nèi)外對跌倒/墜床行為干預(yù)策略的現(xiàn)狀來看，我國對跌倒/墜床行為的智能化干預(yù)研究任務(wù)依然任重道遠：如何在提高跌倒/墜床檢測敏感性的同時減少誤警率的發(fā)生；怎樣精準識別老年人的危險動作并及時做出干預(yù)；如何在人機交互的情況下提取到有效的人體檢測方法；如何提高智能產(chǎn)品的續(xù)航能力，同時減少維護成本。此外，在互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下，如何對網(wǎng)絡(luò)傳輸中的數(shù)據(jù)進行有效地隱私保護，這些都是未來我們需要去深入探究的。

多學科研究認為，老年人的健康安全問題是一項重大的世界性公共難題；而跌倒/墜床又是危害老年人健康安全的較大隱患[45-46]。目前，不論是監(jiān)測跌倒/墜床的智能系統(tǒng)還是外在裝置，大多都只應(yīng)用于醫(yī)院和養(yǎng)老院。在老齡化日趨嚴重的背景下，越來越多的老人由于無法承擔高昂的養(yǎng)老費用和受中國傳統(tǒng)思想的影響而選擇居家養(yǎng)老；但目前我國在研究智能居家養(yǎng)老安全方面與發(fā)達國家相比還存在一定差距，未能完全滿足老年人口的居家養(yǎng)老需求。未來，我們需要在跌倒/墜床的智能化預(yù)警與監(jiān)測方面做更深一步的研究，將物聯(lián)網(wǎng)電子醫(yī)療服務(wù)融入智能居家安全護理中，開啟智能居家養(yǎng)老新時代。