剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診療進(jìn)展*

黃麗穎，張鈺華，林 彤

(1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 吉首 416000；2.湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院，湖南 吉首 416000)

“剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(Caesarean Scar Pregnancy， CSP)”是指早孕期(孕周小于12)，受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，所以是一個限時定義[1].中孕期(孕12周以后)CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，如并發(fā)有胎盤前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)”，到了中晚孕期則為“兇險性胎盤植入及前置胎盤”.由于子宮峽部肌層較薄弱，加之剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺乏收縮力，CSP會造成婦女在流產(chǎn)或刮宮時斷裂的血管不能自然關(guān)閉，發(fā)生致命的大量出血，周圍器官損傷，子宮破裂，最終可能需要進(jìn)行切除子宮手術(shù)，這嚴(yán)重危害婦女的生殖健康甚至生命安全，已引起臨床上的高度重視.目前CSP的發(fā)病機(jī)制不是很清楚，因此沒有最佳治療方法，只能采取預(yù)防方法，其中降低剖宮產(chǎn)率是最好的預(yù)防方法，但是近年來由于各種因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率持續(xù)居高不下，特別是隨著我國二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)率大幅度上升，CSP發(fā)病率也越來越高，但是目前國際上對于CSP最佳治療方案和管理指南尚未達(dá)成共識，CSP診治方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這一定程度上限制了CSP診治發(fā)展.本文對CSP的診治進(jìn)展進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為婦產(chǎn)科醫(yī)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診療工作提供參考.

1 CSP發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)

1.1 發(fā)病機(jī)制

目前CSP發(fā)病機(jī)制尚未明確，這也是導(dǎo)致大部分人們對“剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠”一詞的錯誤理解，因為CSP可能發(fā)生在任何子宮肌層創(chuàng)傷后，包括子宮肌瘤剝除術(shù)、徒手胎盤取出術(shù)、人工流產(chǎn)、輔助生殖技術(shù)甚至宮內(nèi)節(jié)育器的放入等.有研究表明[2]CSP可能的發(fā)病機(jī)制如下：(1)滋養(yǎng)細(xì)胞在低氧環(huán)境下有更好的增值和侵入能力[3]，子宮瘢痕處恰好能提供這一環(huán)境[4].(2)CSP可能與內(nèi)膜損傷及局部炎癥反應(yīng)有關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良，形成微小或?qū)挻蟮牧严?，再次妊娠后受精卵通過裂隙時在此著床[5-6].Einenkel等[7]發(fā)現(xiàn)在剖宮產(chǎn)瘢痕纖維肌肉組織中可以見到滋養(yǎng)細(xì)胞，但瘢痕組織周圍僅有結(jié)締組織卻沒有子宮肌層和底蛻膜，支持CSP形成機(jī)制和剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕愈合不良，導(dǎo)致微管通道或裂縫的形成，受精卵在該處著床；(3)有研究認(rèn)為切口妊娠可能與孕卵游走過快或發(fā)育遲緩降至子宮峽部才著床等有關(guān)[8].(4)剖宮產(chǎn)手術(shù)后單層連續(xù)縫合子宮，可能導(dǎo)致子宮切口憩室形成、愈合不良或瘢痕寬大的發(fā)生，從而導(dǎo)致CSP發(fā)生率增加.Hayakawa等[9]對不同縫合方法進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)單層連續(xù)縫合使子宮瘢痕處缺損的發(fā)生率高達(dá)34%.盡管前人對CSP發(fā)病機(jī)制有了一定的研究進(jìn)展，但發(fā)病機(jī)制仍不明確，需進(jìn)行更加深入的研究和探索.

1.2 CSP臨床表現(xiàn)

CSP早孕期無特異性的臨床表現(xiàn)，僅有一些類似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量流血、輕微下腹痛等[13].CSP臨床表現(xiàn)通常與患者就診時孕周長短、胚胎是否存活等密切相關(guān).

2 CSP診斷方法與CSP分型

由于CSP早孕期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，故容易導(dǎo)致誤診，臨床上需要和宮頸妊娠、難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)進(jìn)行鑒別.在Gonzalez等[10]的系統(tǒng)性回顧中，14.2%(107/751)的CSP患者在初次診斷時被漏診.由此可以看出，明確CSP的早期診斷，減少誤診及漏診對CSP患者的預(yù)后至關(guān)重要.目前輔助檢查是CSP診斷最有價值的診斷方法，但組織病理學(xué)檢查仍是CSP診斷的金標(biāo)準(zhǔn).

2.1 超聲檢查

經(jīng)腹部和陰道三維超聲聯(lián)合檢查是目前診斷CSP的最簡單、經(jīng)濟(jì)、方便的方法，所以超聲檢查是診斷CSP首選輔助檢查的方式，其有利于鑒別流產(chǎn)、宮頸妊娠和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等.超聲檢查的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)85%以上，但其也存在一定局限性，部分患者在未明確診斷前拒絕選擇經(jīng)陰道彩色超聲，而經(jīng)腹超聲在鑒別是否為CSP時，有時需要探頭進(jìn)行加壓，這可能會導(dǎo)致陰道出血，甚至可能導(dǎo)致妊娠囊及子宮破裂.其診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年由Godin[11]提出描述，后續(xù)通過其他學(xué)者進(jìn)一步完善標(biāo)準(zhǔn)沿用至今.診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)宮腔及宮頸管內(nèi)無妊娠囊；(2)妊娠囊位于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處；(3)膀胱和妊娠囊之間的子宮肌層組織變薄或缺如；(4)前次剖宮產(chǎn)瘢痕處可見血流信號；(5)圖像中無附加包塊及子宮直腸陷窩積液(除非CSP破裂).2000年Vial等[12-14]根據(jù)妊娠囊的中專部位將CSP分為2種類型，一種是妊娠囊向子宮頸或子宮腔生長(Ⅰ型，內(nèi)生型)，另一種隨著瘢痕缺損的深層侵襲而向膀胱和腹腔方向生長(Ⅱ型，外生型).但隨著醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中不斷實踐認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)此分型方式缺乏量化指標(biāo)，指導(dǎo)意義較小，不利于臨床操作.《2016年剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》中根據(jù)超聲檢查提示CSP的部位以及CSP與膀胱間子宮肌層厚度將CSP分為3種類型[15]：(1)Ⅰ型：孕囊部分著床于子宮前壁下段瘢痕處.孕囊部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)患者可達(dá)宮底.妊娠囊明顯變形、拉長或下端成銳角.孕囊與膀胱間子宮肌層厚度大于3 mm；CDFI顯示瘢痕處可見滋養(yǎng)層低阻血流信號.(2)Ⅱ型：孕囊部分著床于子宮前壁下段瘢痕處.孕囊部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)患者可至宮底.妊娠囊明顯變形、拉長或下端成銳角.孕囊與膀胱間子宮肌層厚度不小于3 mm.CFDI顯示瘢痕處可見低阻血流信號.(3)Ⅲ型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層，并向膀胱方向明顯凸現(xiàn).宮腔及子宮頸管內(nèi)均空虛.妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄或缺失，其厚度不小于3 mm.CDFI顯示瘢痕處可見滋養(yǎng)層低阻血流信號.與CSP內(nèi)生型、外生型分型方法相比，這種分型方法更有利于指導(dǎo)臨床治療.

2.2 磁共振成像(MRI)檢查

雖然超聲檢查是目前CSP診斷的首選方法，但是很難對子宮周圍組織和肌層進(jìn)行評價，且很大程度受到診斷醫(yī)生認(rèn)識、手法和技術(shù)水平及未明確診斷患者接受程度的影響.MRI無電離輻射且具有較高的軟組織分辨率及多參數(shù)成像的優(yōu)點，MRI可以多參數(shù)、多平面和多方位成像，通過多維圖像明確妊娠囊與子宮瘢痕的關(guān)系，子宮肌層厚度、妊娠囊與子宮前壁及膀胱的關(guān)系、妊娠囊及宮腔出血情況.此外，MRI檢查對于難以鑒別的混合包塊型CSP和滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的鑒別診斷具有較強(qiáng)指導(dǎo)價值[16].因此當(dāng)超聲檢查無法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系時，MRI可以作為輔助檢測手段[17-18].有研究發(fā)現(xiàn)[19-20]，超聲和MRI對CSP的檢出和診斷符合率相類似，將超聲聯(lián)合MRI檢查對CSP進(jìn)行診斷，檢出和診斷符合率明顯提高，此方法可在早期CSP診斷中發(fā)揮重要作用.但是由于MRI檢查費用相對昂貴，從經(jīng)濟(jì)方面考慮，不作為首選輔助檢查.

2.3 三維重建

三維重建是一種將二維圖像轉(zhuǎn)變?yōu)槿S模型的一種技術(shù)，通過利用計算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)(Computed Tomographic Angiography， CTA)建立CSP患者盆腔數(shù)字化三維模型[21-22].其優(yōu)勢表現(xiàn)為：構(gòu)建的CSP體盆腔動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型可對各項參數(shù)進(jìn)行的測量與分析，評估瘢痕妊娠供血血管、供血量及腹盆腔血管的解剖走行子宮及病灶供血動脈來源，病灶血管豐富程度，子宮壁厚度及孕囊空間毗鄰關(guān)系，這個方法對于評估患者手術(shù)方式、手術(shù)難度、出血量及CSP的子宮動脈栓塞術(shù)個性化治療均具有重要意義，同時對CSP介入治療的療效也有幫助[22].

2.4 其他診斷方法

血β-HCG、宮腔鏡以及腹腔鏡檢查在CSP診斷方面同樣具有重要意義，但血β-HCG對CSP診斷無特異性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高過100 000 U/L.對于異常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，β-hCG在治療后的隨診中評價治療效果時非常重要[1].

3 CSP治療方式

因地域環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件、對疾病的認(rèn)知程度、確診時間、超聲準(zhǔn)確率、就診醫(yī)院級別等因素制約，目前缺乏對CSP大量樣本的系統(tǒng)研究，尚未建立針對CSP的通用治療指南.但“早診斷、早終止、早清除”診治原則已明確.早診斷是指對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時應(yīng)盡早行超聲檢查排除CSP.一旦診斷為CSP需要提示終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議.如患者因自身原因堅決要求繼續(xù)妊娠，應(yīng)交待繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風(fēng)險和并發(fā)癥，并簽署知情同意書.終止妊娠時應(yīng)盡可能遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減小損傷和盡可能保留患者的生育能力為目的[1].目前CSP治療方法主要有：藥物治療、手術(shù)治療、子宮動脈栓塞治療、高強(qiáng)度聚焦超聲(High Intensity Focused Ultrasound， HIFU)，但大多數(shù)為聯(lián)合治療.

3.1 藥物治療

藥物治療是指利用藥物殺死胚胎，進(jìn)而終止瘢痕處妊娠.適宜采用藥物治療的患者：(1)生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝功能、腎功能基本正常；(2)無相關(guān)藥物禁忌證或過敏史；(3)孕周不超過8周的患者，β-hCG檢測值小于5 000 U/L，妊娠包塊直徑小于4 cm，B超檢查未見胎心；(4)Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)前的預(yù)處理，可及時阻止妊娠的進(jìn)一步發(fā)展，降低術(shù)中出血的風(fēng)險；(5)不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期CSP患者，孕囊小于1 cm；(6)孕囊與膀胱之間子宮肌層厚度小于2 mm；(7)手術(shù)治療后血β-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術(shù)的患者.

目前臨床治療CSP公認(rèn)藥物是甲氨蝶呤(MTX)[23]和米非司酮.給藥方式有全身給藥、局部給藥和聯(lián)合給藥.單純MTX治療CSP的療效目前尚無良好的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，但是目前部分臨床數(shù)據(jù)顯示，僅用MTX治療可能導(dǎo)致β-hCG下降緩慢、妊娠組織吸收緩慢、陰道流血時間長，甚至大出血等.但無論單獨應(yīng)用甲氨蝶呤或聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)，治療CSP具有一定的效果，但治療總時間長，并且有治療失敗的可能，成功率在71%～83%[1].

Wang等[24]認(rèn)為，局部注射甲氨蝶呤較全身用藥具有更強(qiáng)的殺胚作用且副作用更小，更適于有心管搏動，孕囊直徑不小于2.5 cm，β-hCG大于10 000 IU/L的患者預(yù)處理.臨床中，有甲氨蝶呤聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)(甲氨蝶呤25 mg，分別雙側(cè)子宮動脈注射后栓塞，總量50 mg)，也有超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部注射(25～50 mg)或全身單劑量注射甲氨蝶呤(50 mg/m2)等方案治療CSP.研究結(jié)果顯示，其他可選擇的藥物還有氯化鉀，吉非替尼，乙醇，高滲葡萄糖，血管加壓素，米非司酮等[2,25-27].但是，有關(guān)這些藥物的使用信息有限，大多數(shù)醫(yī)師都沒有使用這些藥物的經(jīng)驗，故有待進(jìn)一步臨床應(yīng)用確定.

注意事項[1]：(1)甲氨蝶呤治療期間隨時會可能嚴(yán)重的子宮出血，故需在有條件進(jìn)一步處理的醫(yī)院進(jìn)行；(2)在藥物治療中需采用經(jīng)陰道彩超監(jiān)測妊娠囊或包塊周圍血流信號的變化，定期檢測血β-hCG水平，以了解治療效果；(3)甲氨蝶呤治療效果滿意(每周檢測1次，每次β-hCG下降幅度大于15%，可視為有效，則血流明顯減少甚至消失，包塊明顯縮小.如血β-hCG下降不滿意，或高速低阻血流信號持續(xù)存在，提示患者對甲氨蝶呤治療反應(yīng)差，可1周后增加藥物治療次數(shù)，或改變治療方法；(4)用甲氨蝶呤保守治療的CSP患者，在血β-hCG下降至50 U/L或正常后可在B超監(jiān)護(hù)下行清宮手術(shù)以縮短治療時間，減少大出血的風(fēng)險.

3.2 子宮動脈栓塞術(shù)

子宮動脈栓塞術(shù)(Uterine Art Eryembolization， UAE)主要原理是利用栓塞劑(聚乙烯醇或三丙烯凝膠顆粒)選擇性地栓塞一定管徑的子宮動脈血管網(wǎng)，但不破壞毛細(xì)血管網(wǎng).UAE無論在CSP的初始治療還是出血性搶救方面都具有良好的療效和臨床價值.但UAE的失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，如早產(chǎn)、流產(chǎn)和產(chǎn)后出血等，UAE還可能對未來生育能力存在潛在不利影響，故不應(yīng)單獨應(yīng)用UAE作為CSP一線治療方案.因此，在UAE術(shù)前需要向患者告知術(shù)后妊娠相關(guān)的潛在風(fēng)險[31,40].

《2016年剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》提出UAE適應(yīng)情況如下[1]：(1)用于CSP終止妊娠的手術(shù)時或自然流產(chǎn)時發(fā)生大出血需要緊急止血；(2)Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包塊型血液供應(yīng)豐富者，手術(shù)前預(yù)處理行子宮動脈栓塞術(shù)，以減少清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)中的出血風(fēng)險.

3.3 手術(shù)治療

手術(shù)方式包括清宮術(shù)，經(jīng)腹部、腹腔鏡、宮腔鏡或陰道入路直接切除CSP以及子宮切除術(shù)[1].選擇各種手術(shù)治療方法需依據(jù)分型、發(fā)生出血的危險因素以及患者的生育要求，手術(shù)前需要向患者交代手術(shù)風(fēng)險.

3.3.1 超聲監(jiān)視下清宮術(shù) 適宜患者：(1)生命體征平穩(wěn)；(2)孕周小于8，血β-hCG低于10 000 IU/L，妊娠囊小于3 cm；(3)藥物治療或子宮動脈栓塞后出血減少，并且影像學(xué)檢測血流不豐富的Ⅰ型CSP患者[28].

注意事項：清宮手術(shù)過程中，應(yīng)動作輕柔，盡量清除瘢痕處的蛻膜和妊娠組織，避免過度搔刮和反復(fù)吸引，術(shù)中可使用縮宮素減少出血.清宮術(shù)操作簡便，費用低，損傷小，恢復(fù)快，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，但是子宮瘢痕處的損傷依然存在.一般不單獨使用清宮術(shù)用于治療CSP，多聯(lián)合其他方法進(jìn)行綜合治療.

3.3.2 妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修復(fù)術(shù) 臨床常用的手術(shù)方式有宮腔鏡、腹腔鏡、陰式或?qū)m腔鏡-腹腔鏡聯(lián)合等方式.手術(shù)目的是清除妊娠物的同時，切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)者可根據(jù)患者的情況及自身的手術(shù)技術(shù)水平選擇合適的手術(shù)途徑.

宮腔鏡手術(shù)適用于妊娠囊小于5 cm，周圍血流不豐富、血β-HCG較低，且病灶接近宮腔患者，通過宮腔鏡的引導(dǎo)，可以更徹底地清除妊娠病灶，此方式成功率高且并發(fā)癥少，有學(xué)者認(rèn)為這種方法對治療CSP是安全有效的，但宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)無法修復(fù)薄弱的子宮前壁瘢痕處的肌層[1,21].

腹腔鏡手術(shù)適用于病灶向漿膜突起的外生型或子宮下段瘢痕部位缺損大于80%的內(nèi)生型CSP，妊娠組織向深肌層內(nèi)浸潤，并向膀胱、腹膜方向生長，子宮前壁胱界線不清，妊娠病灶較大，血流不豐富，血β-HCG較低的患者.有研究表明，腹腔鏡治療CSP有97%的成功率，且β-hCG下降更快且無并發(fā)癥.此外，腹腔鏡術(shù)后再次妊娠率較高且CSP復(fù)發(fā)率低[21].

經(jīng)陰道行妊娠物清除及子宮瘢痕修復(fù)術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，費用低，術(shù)后并發(fā)癥少，但對手術(shù)者技術(shù)水平要求高.因為陰道手術(shù)視野小，對于妊娠大于10周或孕囊大于6 cm患者不適用.有研究發(fā)現(xiàn)，陰式妊娠病灶清除術(shù)具有術(shù)中出血少、療效確切、安全等優(yōu)勢，故具有推廣應(yīng)用的價值[29-30].

3.3.3 子宮全切術(shù) 子宮全切術(shù)適用于經(jīng)傳統(tǒng)保守治療無效或不能控制的陰道大出血、子宮破裂或是沒有生育要求的患者，由于手術(shù)損傷大，術(shù)后住院時間長，患者接受度不高，故不提倡.

3.4 聯(lián)合治療

目前臨床研究表明，CSP治療需要根據(jù)患者對生育需求及病情進(jìn)而選擇合適的治療方式，而單一的治療方式很難達(dá)到理想的治療效果，故臨床治療CSP傾向于多種治療方式的結(jié)合.最終治療方案的選擇需要綜合考慮患者的年齡、有無生育要求、孕周大小、癥狀嚴(yán)重程度、病灶類型、血供等因素及醫(yī)院設(shè)施條件等影響因素，針對不同患者實施個性化綜合治療.

3.5 高強(qiáng)度聚焦超聲消融(HIFU)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷更新發(fā)展，HIFU逐漸廣泛應(yīng)用于臨床治療當(dāng)中，有研究表明，HIFU作為一種無創(chuàng)、非侵入性及局部的熱消融技術(shù)，在治療瘢痕型妊娠中具有一定的治療效果[33-35].HIFU只會影響胎兒組織而不會損傷子宮內(nèi)膜和卵巢[36].HIFU能夠有效修整子宮切口瘢痕，減少同一部位再次發(fā)生瘢痕型妊娠的風(fēng)險[37].HIFU可能是治療CSP的一種更好選擇，特別是對于有生育要求的女性而言[36].房臻等[38]研究發(fā)現(xiàn)，HIFU與真空吸引刮除術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)相比，HIFU組的患者不良反應(yīng)更小，且在長期的隨訪中預(yù)后更好.Xiao等[39]研究指出，HIFU治療CSP病例應(yīng)選擇孕5～8周為宜，妊娠囊1.5～2.5 cm最佳.當(dāng)然，這種治療方式需要未來更多隨機(jī)、前瞻性、多中心研究和更大樣本數(shù)據(jù)支持.

4 小結(jié)

綜上所述，隨著我國二孩政策的開放，剖宮產(chǎn)率仍然持續(xù)升高，故在異位妊娠中CSP發(fā)病率也呈現(xiàn)出上升趨勢.由于CSP臨床表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，極易誤診，一旦處理不當(dāng)，后果將不堪設(shè)想，有可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(子宮破裂、大出血)，甚至危及患者生命.明確CSP的診斷及早期診斷，減少誤診及漏診對CSP患者的預(yù)后至關(guān)重要.目前輔助檢查是CSP診斷最有價值的診斷方法，但組織病理學(xué)檢查仍是CSP診斷的金標(biāo)準(zhǔn).雖然目前國際上對于CSP的最佳治療方法還沒有達(dá)成共識，但普遍認(rèn)為治療方法的選擇應(yīng)考慮患者CSP分型、孕齡、對未來生育能力的期望、患者的依從性水平、血β-hCG水平、胚胎是否存活以及手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)知識等因素.許多臨床研究表明，對于CSP的治療方式傾向于聯(lián)合治療方式(MTX或子宮動脈化療栓塞(UACE)+清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下病灶切除術(shù)、腹腔鏡下病灶切除術(shù)或經(jīng)陰道病灶切除術(shù)或UACE(或MTX)+清宮術(shù))，但具體最優(yōu)化聯(lián)合方式的選擇目前缺乏足夠的隨機(jī)對照試驗，需要繼續(xù)研究獲取支持.