心房顫動(dòng)體外直流電復(fù)律方案的研究進(jìn)展

陳青松 陳蕓霖 肖明陽(yáng) 殷躍輝，

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)研究生院，重慶 400010； 2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400010)

心房顫動(dòng)(房顫)是最常見(jiàn)的心律失常之一，會(huì)顯著增加腦卒中和心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危害人類健康。節(jié)律控制和心室率控制是房顫治療的兩大策略。大量臨床研究已證實(shí)節(jié)律控制不僅能改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，而且顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]，也能延緩陣發(fā)性房顫進(jìn)展為持續(xù)性房顫[2]，已成為房顫綜合管理的關(guān)鍵手段。目前節(jié)律控制的主要方法包括抗心律失常藥、電復(fù)律及導(dǎo)管消融治療[3]。電復(fù)律是一種簡(jiǎn)單而有效的轉(zhuǎn)復(fù)方式，在臨床應(yīng)用普遍，電復(fù)律方案是影響房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的重要因素，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的房顫電復(fù)律標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，且仍有12%～26%的房顫患者電復(fù)律失敗[5-6]。如何優(yōu)化電復(fù)律流程，提高房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率是亟待解決的問(wèn)題，現(xiàn)就當(dāng)下房顫體外直流電復(fù)律方案的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 除顫波類型

根據(jù)除顫儀釋放的電脈沖方式的不同，除顫波類型可分為單相波和雙相波。早期的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，與單相波相比，雙相波在首次轉(zhuǎn)復(fù)和總體轉(zhuǎn)復(fù)方面成功率更高，所需電擊能量和電擊次數(shù)更少，且安全性相當(dāng)[7-8]，所以臨床上更推薦采用雙相波進(jìn)行電復(fù)律操作。雙相波主要包括三種類型：脈沖式雙相波型(pulsed biphasic waveform，PBW)、雙相切角指數(shù)波型(biphasic truncated exponential waveform，BTEW)和雙相方波型(rectilinear biphasic waveform，RBW)[9-10]。早期主要對(duì)RBW和BTEW進(jìn)行比較，但無(wú)研究顯示這兩種波型在房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率方面存在差異[9，11]。此外，一項(xiàng)納入23個(gè)研究的網(wǎng)狀薈萃分析也未能證實(shí)這兩種雙相波在首次電擊成功率、總體轉(zhuǎn)復(fù)成功率、累積能量和電擊次數(shù)方面的優(yōu)劣[12]。PBW的出現(xiàn)使得雙相波型的選擇更為復(fù)雜。Schmidt等[10]比較了PBW和BTEW的有效性和安全性。這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究將擇期電復(fù)律的房顫患者分為使用PBW電擊(69例)和BTEW電擊(65例)兩組，逐步遞增電擊能量，直到獲得竇性心律或最大電擊次數(shù)為4次，PBW組電擊能量設(shè)置為90 J-120 J-150 J-200 J，而B(niǎo)TEW組為100 J-150 J-200 J-250 J。結(jié)果顯示PBW組和BTEW組分別有43例(62%)和56例(86%)復(fù)律成功，提示BTEW復(fù)律更有效(P=0.002)，兩組安全性相當(dāng)(P=0.15)[10]。該研究中不同的電擊能量可能是影響電復(fù)律結(jié)局的潛在因素。另一項(xiàng)回顧性研究也對(duì)PBW組和BTEW組進(jìn)行了比較，兩組能量設(shè)置基本一致(120 J-200 J-200 J vs 100 J-200 J-200 J)，調(diào)整混雜因素后兩組的成功率和安全性相當(dāng)[13]。因此，BTEW是否優(yōu)于PBW尚無(wú)定論。一項(xiàng)納入75例癥狀性房顫患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(NCT04032678)，旨在比較BTEW和PBW在房顫電復(fù)律中的有效性和安全性。兩組能量設(shè)置均為200 J，主要有效性終點(diǎn)是電復(fù)律累積能量大小，安全性終點(diǎn)則是電復(fù)律前后心肌損傷標(biāo)志物的改變。目前該研究已完成，期待后續(xù)結(jié)果的公布?？傮w而言，雙相波比單相波更有效，應(yīng)用更廣泛。但不同類型雙相波之間的優(yōu)劣尚不完全清楚，需更多的循證證據(jù)加以證實(shí)。

2 能量選擇

房顫電復(fù)律時(shí)，除顫儀瞬間釋放高能電脈沖使心肌細(xì)胞膜電位同時(shí)去極化以終止房顫。電脈沖能量的高低會(huì)直接影響房顫電復(fù)律的結(jié)局，在保證安全性的前提下，增加電擊能量能提高房顫的轉(zhuǎn)復(fù)成功率[14-15]。如何選擇最佳能量是臨床實(shí)踐中十分關(guān)注的問(wèn)題。為避免過(guò)高能量電擊帶來(lái)的嚴(yán)重心律失常及心肌損傷等并發(fā)癥發(fā)生，臨床工作中常使用低能量起始，逐級(jí)遞增能量進(jìn)行復(fù)律。近期公布的CHESS研究[16]給房顫電復(fù)律的能量設(shè)置帶來(lái)了新的提示。該研究納入276例持續(xù)性房顫及長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者，其中，長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者82例(30%)。比較了雙相波最大固定能量(360 J-360 J-360 J)和逐步遞增能量(125 J-150 J-200 J)電擊對(duì)房顫轉(zhuǎn)復(fù)的效果，結(jié)果顯示最大固定能量組成功率顯著高于逐步遞增能量組(88% vs 66%，P<0.001)，兩組間安全性無(wú)顯著差異，提示雙相波最大固定能量比逐漸增加能量更有效且同樣安全[16]。同時(shí)，該研究中最大固定能量組3次電擊累計(jì)成功率分別為75%、85%和88%，逐步遞增能量組分別為34%、53%和66%，這表明增加電擊能量可提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率，以相同的能量多次電擊也可能提高成功率。此外，該研究亞組分析顯示，最大固定能量在長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者中成功率為100%(37/37)。盡管該研究中最大固定能量和逐步遞增能量在安全性方面無(wú)顯著差異，但這項(xiàng)研究納入的對(duì)象是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和一般情況較差的人群是否同樣適用，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3 電極板位置

電極板位置的變化可改變傳遞到心臟電流的大小和方向，關(guān)于電極板位置對(duì)電復(fù)律結(jié)局的影響，既往研究的結(jié)論并不一致。Alp等[17]共納入59例持續(xù)性房顫患者，將所有患者隨機(jī)分配至前側(cè)電極位置組和前后電極位置組，并接受相同能量的電擊。結(jié)果顯示前側(cè)電極位置組電擊的首次轉(zhuǎn)復(fù)成功率高于前后電極位置組(60% vs 34%，P=0.048)，表明前側(cè)電極位置比前后電極位置更有效。然而，Kirchhof等[18]的研究卻發(fā)現(xiàn)前后電極位置更佳。該研究進(jìn)一步擴(kuò)大了樣本量，以108例持續(xù)性房顫患者作為研究對(duì)象，所有患者均接受逐級(jí)能量遞增程序(50 J-100 J-200 J-300 J-360 J)，直至成功轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。若360 J能量電擊后房顫仍存在，則交換到另一電極位置以360 J能量再次電擊。結(jié)果顯示前后電極位置組復(fù)律成功率高于前側(cè)電極位置組(96% vs 78%，P=0.009)。Siaplaouras等[19]則在123例持續(xù)性房顫患者中比較了不同電極位置的優(yōu)劣，結(jié)果提示電極位置與電復(fù)律結(jié)局無(wú)關(guān)。后續(xù)的研究中，Zhang等[20]的薈萃分析納入了10項(xiàng)研究，共1 281例患者，結(jié)果同樣未能顯示前后電極位置與前側(cè)電極位置相比具有明顯優(yōu)勢(shì)。以上研究在納入人群的臨床基線特征、試驗(yàn)分組、電擊能量和次數(shù)方面都存在一定差異，這些都可能影響最終結(jié)果。臨床上可能更傾向于選擇前后電極位置，這基于左心房的解剖位置在胸腔的后方，前后電極位置產(chǎn)生的經(jīng)胸阻抗(transthoracic impedance，TTI)較低，從而導(dǎo)致電擊成功率相對(duì)較高[21]。這一觀點(diǎn)需大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。正在進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究(NCT03817372)旨在比較電極前后位與前側(cè)位的有效性和安全性。該研究預(yù)計(jì)納入468例房顫患者，主要終點(diǎn)是比較首次電擊的成功率，次要終點(diǎn)是總體轉(zhuǎn)復(fù)成功率，安全性終點(diǎn)包括心律失常和皮膚灼傷等電復(fù)律相關(guān)并發(fā)癥。期待該研究的試驗(yàn)數(shù)據(jù)為電極位置的選擇提供更明確的證據(jù)。

4 電極板加壓

一項(xiàng)小樣本研究初步評(píng)估了向電極板施加壓力對(duì)TTI的影響，結(jié)果顯示對(duì)電極板施加壓力可降低TTI，8 kg的力度(約80 N)是合適的，這提示向電極板施加壓力可能是改進(jìn)電復(fù)律技術(shù)的有用手段[22]，因?yàn)殡姀?fù)律時(shí)TTI的降低會(huì)增加電復(fù)律成功率[23]。Voskoboinik等[24]評(píng)價(jià)了手動(dòng)施加壓力(manual pressure augmentation，MPA)對(duì)持續(xù)性房顫合并肥胖患者的安全性和有效性。20例接受常規(guī)電復(fù)律方案失敗的肥胖患者進(jìn)一步接受了MPA，其中有16例(80%)患者電復(fù)律成功。Ramirez等[25]發(fā)現(xiàn)MPA在200 J能量電擊時(shí)復(fù)律成功率可從88.4%提高到96.1%，在360 J能量電擊時(shí)成功率進(jìn)一步提高到98.7%。值得注意的是，上述兩項(xiàng)研究在MPA的實(shí)施過(guò)程中存在區(qū)別。在Voskoboinik等[24]的研究中，MPA實(shí)施前是將患者側(cè)臥，然后一名或兩名操作員戴好手套將手放在前后電極貼片位置上施加壓力，同時(shí)傳遞電擊。在Ramirez等[25]的研究中，患者仰臥，MPA通過(guò)使用除顫儀手柄在前側(cè)電極貼片位置施加壓力。MPA無(wú)論通過(guò)何種方式實(shí)施，均能提高房顫電復(fù)律成功率，特別是在部分肥胖人群中。MPA是否可拓展到一般房顫人群，是否優(yōu)于常規(guī)的電復(fù)律方案，這些問(wèn)題都值得進(jìn)一步探索。2020年公布的一項(xiàng)雙中心隨機(jī)對(duì)照研究[26]給出了提示，該研究評(píng)估了MPA在房顫復(fù)律中的效果，納入的100例持續(xù)性房顫患者被隨機(jī)分配到標(biāo)準(zhǔn)前后電極位置的除顫組和在前位電極上施加壓力的除顫組，施加的壓力約為80 N。結(jié)果顯示MPA組除顫閾值更低，所需總能量更低，電擊次數(shù)更少，復(fù)律成功率更高。所以，MPA可降低TTI，從而增加電復(fù)律成功率，鑒于電復(fù)律時(shí)對(duì)電極板施加一定的壓力能提高房顫的轉(zhuǎn)復(fù)成功率，故有必要在除顫儀上加入壓力和阻抗的實(shí)時(shí)顯示功能，以便于操作者正確地實(shí)施電復(fù)律。

5 雙體外直流電復(fù)律

雙體外直流電復(fù)律(dual external direct current cardioversion，dual-DCCV)是利用兩個(gè)除顫儀同時(shí)進(jìn)行電擊，四個(gè)電極貼片分別放置在前側(cè)及前后位置[27]。1990年首次有研究描述了其在房顫中的應(yīng)用，并且證實(shí)了它的有效性和安全性[28-29]。Kabukcu等[30]納入15例行常規(guī)電復(fù)律方案失敗的持續(xù)性房顫患者，所有患者均伴有結(jié)構(gòu)性心臟病(風(fēng)濕性二尖瓣病變11例，擴(kuò)張型心肌病3例，肥厚型心肌病1例)，兩個(gè)除顫儀能量設(shè)置均為單相360 J，使用dual-DCCV電擊后13例患者(87%)達(dá)到竇性心律，無(wú)患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙、腦卒中和惡性心律失常等事件。Chang等[31]報(bào)道了1例房顫伴快速心室率出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，該患者合并擴(kuò)張型心肌病和高血壓，多次采用常規(guī)電復(fù)律方案均失敗，最終嘗試dual-DCCV電擊后轉(zhuǎn)復(fù)成功。上述研究初步提示在器質(zhì)性心臟病和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫患者中，使用dual-DCCV可能有效且安全，但這有待進(jìn)一步研究證實(shí)。近期，Gardner等[27]通過(guò)一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，dual-DCCV與標(biāo)準(zhǔn)電復(fù)律相比，兩種方法在房顫復(fù)發(fā)比例、復(fù)發(fā)時(shí)間及安全性上無(wú)顯著差異。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(NCT03827915)計(jì)劃納入100例患者，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為電復(fù)律失敗兩次的房顫患者使用dual-DCCV是否優(yōu)于第三次標(biāo)準(zhǔn)電復(fù)律，該研究預(yù)計(jì)將患者隨機(jī)分為接受dual-DCCV組和接受第三次標(biāo)準(zhǔn)電復(fù)律組，主要研究終點(diǎn)是比較兩組的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率。但dual-DCCV常作為多次電擊失敗的一種備用方案[30，32]，正在進(jìn)行的另外兩項(xiàng)研究則拓展了dual-DCCV的適用人群。其中一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲研究(NCT03943693)將評(píng)價(jià)dual-DCCV作為初始電復(fù)律方案對(duì)預(yù)期轉(zhuǎn)復(fù)成功率低的房顫患者的有效性及安全性，這些患者的基線特征包括：肥胖、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暫停、左心房增大和射血分?jǐn)?shù)降低等。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(NCT04539158)旨在評(píng)估在肥胖人群中將dual-DCCV作為初始治療策略的有效性及安全性。相信這些研究會(huì)為dual-DCCV在臨床上的應(yīng)用積累更多可靠的證據(jù)，并提供更為豐富的電復(fù)律方式。

6 電復(fù)律參考流程

“渥太華房顫電復(fù)律方案”(the Ottawa AF cardioversion protocol，OAFCP)為房顫電復(fù)律提供了一套參考流程，包括以下四個(gè)步驟：(1)使用可粘貼式電極片在前后位置以200 J能量電擊；(2)如果復(fù)律失敗，則將電極片調(diào)整為前外側(cè)位置，并且使用除顫儀手柄向電極片施加壓力，再次以200 J能量電擊；(3)若仍不成功，則將能量提高到360 J進(jìn)行電擊；(4)若以上步驟均失敗則由主管醫(yī)生決定是否繼續(xù)進(jìn)行電復(fù)律[25]。Ramirez等[25]開(kāi)展的這項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，共納入889例房顫患者(OAFCP組500例，非OAFCP組389例)，主要比較兩組房顫的轉(zhuǎn)復(fù)成功率。結(jié)果顯示OAFCP流程可將房顫電復(fù)律成功率提高至99.2%，而非OAFCP的流程成功率為91.8%，多因素分析顯示OAFCP流程是電復(fù)律成功的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。此外，OAFCP組并無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。OAFCP方案從電復(fù)律程序出發(fā)，考慮了除顫波類型、能量大小、電極板位置和電極板加壓在內(nèi)的各種因素，提供了一套高效、易行和安全的電復(fù)律方案，未來(lái)需更多的臨床研究驗(yàn)證其效果。值得注意的是，OAFCP中步驟四仍缺乏客觀和統(tǒng)一的處理策略，那些嚴(yán)格執(zhí)行OAFCP前三項(xiàng)步驟轉(zhuǎn)復(fù)均失敗的患者是否選擇再次電擊，是否采用dual-DCCV，是否放棄轉(zhuǎn)復(fù)策略，值得進(jìn)一步深入研究。

7 抗心律失常藥預(yù)處理

使用抗心律失常藥預(yù)處理可提高房顫電復(fù)律的成功率[33]。目前最佳的抗心律失常藥尚不清楚，選擇抗心律失常藥時(shí)需充分考慮患者的基礎(chǔ)疾病和藥物作用特點(diǎn)等因素。在持續(xù)性房顫患者中使用氟卡尼和普羅帕酮預(yù)處理效果欠佳[34-35]。早期的研究雖然顯示了伊布利特可增加房顫電復(fù)律的成功率[36]，但該研究存在樣本量較少等局限性，故該藥在改善電復(fù)律結(jié)局上需積累更多的臨床證據(jù)。維納卡蘭作為Ⅲ類抗心律失常藥，能阻斷鈉離子通道和多種鉀離子通道。Müssigbrodt等[6]比較了使用維納卡蘭與胺碘酮預(yù)處理對(duì)電復(fù)律的效果。研究納入63例電復(fù)律失敗的房顫患者，所有患者再次電復(fù)律前分別接受兩種藥物預(yù)處理，結(jié)果顯示維納卡蘭組的電復(fù)律成功率高于胺碘酮組(66.7% vs 46.7%)，這表明在電復(fù)律失敗的房顫患者中使用維納卡蘭后再次電復(fù)律可增加復(fù)律成功率，可能優(yōu)于胺碘酮。Simon等[37]報(bào)道了在陣發(fā)性房顫患者中使用維納卡蘭預(yù)處理后電復(fù)律成功率為98.4%(63/64)。上述兩項(xiàng)研究提示維納卡蘭可作為提高房顫電復(fù)律成功率的有效藥物，但均屬于觀察性研究且納入患者數(shù)目較少，未來(lái)需隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)使用維納卡蘭預(yù)處理后對(duì)房顫電復(fù)律的影響。關(guān)于胺碘酮對(duì)房顫電復(fù)律影響的研究證據(jù)較多，各研究納入的人群包括持續(xù)性房顫[38]、新發(fā)或陣發(fā)性房顫[39]。一項(xiàng)薈萃分析[40]納入8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共1 012例房顫患者，結(jié)果顯示胺碘酮預(yù)處理組的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率顯著高于無(wú)預(yù)處理組，各自的成功率分別為80%和65%，且未明顯增加不良反應(yīng)。需說(shuō)明的是，在該薈萃分析納入的原始研究中，使用胺碘酮預(yù)處理的劑量為每天200～800 mg，累計(jì)時(shí)間為1～6周，故提高電復(fù)律成功率所需胺碘酮預(yù)處理的累計(jì)劑量仍需進(jìn)一步探索。總之，房顫電復(fù)律前選擇合適的抗心律失常藥進(jìn)行預(yù)處理也應(yīng)是優(yōu)化電復(fù)律方案中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

8 小結(jié)

電復(fù)律是房顫節(jié)律管理策略中一種簡(jiǎn)單且有效的手段，房顫電復(fù)律方案的確定應(yīng)結(jié)合患者的臨床特征，從有效性和安全性兩方面考量。盡管當(dāng)下研究無(wú)法確定最優(yōu)化的電復(fù)律方案，但基于目前證據(jù)，采用雙相波、最大固定能量(360 J-360 J-360 J)、合適的電極板位置、MPA(80 N)和抗心律失常藥預(yù)處理有助于提高房顫電復(fù)律成功率，而對(duì)于多次電擊失敗和預(yù)期轉(zhuǎn)復(fù)成功率低的房顫患者，可嘗試使用dual-DCCV。臨床實(shí)踐中還可參考OAFCP的推薦流程，這些都為電復(fù)律方案的制定提供了方向。未來(lái)，對(duì)于如何制定出精確的個(gè)體化電復(fù)律方案需深入的研究。