肝素結(jié)合蛋白評(píng)估老年感染性疾病病情及預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值

隨著老齡化社會(huì)到來(lái)，老年感染性疾病是急診科主要疾病之一，因老年人身體機(jī)能差、慢性基礎(chǔ)疾病多，如不能緊急識(shí)別和干預(yù)，易迅速進(jìn)展為膿毒癥危及生命[1]。肝素結(jié)合蛋白(heparine-binding protein，HBP)是多形核白細(xì)胞的嗜天青顆粒中分子量為37 kD的陽(yáng)離子蛋白，感染時(shí)中性粒細(xì)胞被激活，遷移至感染部位分泌嗜天青顆粒，并迅速通過(guò)胞吐方式釋放HBP，參與感染或炎癥的各種反應(yīng)。這個(gè)過(guò)程是炎癥反應(yīng)早期的重要步驟，進(jìn)一步發(fā)展將會(huì)導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，如果不加干預(yù)，病情可迅速進(jìn)展至膿毒癥[2]。有研究發(fā)現(xiàn),HBP可在膿毒癥出現(xiàn)典型臨床癥狀之前就明顯升高，可作為膿毒癥早期可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)[3]。膿毒癥起病早期隱匿性強(qiáng)，本文將HBP與傳統(tǒng)感染指標(biāo)降鈣素原(procalcitonin，PCT)、CRP、WBC、體溫相比較，旨在評(píng)價(jià)HBP評(píng)估老年感染性疾病病情及判斷預(yù)后的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)急診科2018年8月至2020年12月收治的168例住院病人，其中男101例，女67例，年齡65～85歲，平均(72.07±17.22)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膿毒癥符合2016年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的膿毒癥3.0定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2) 年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重免疫缺陷的病人；(2)3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)免疫抑制劑及艾滋病病人；(3)合并惡性腫瘤的病人。

按是否存在感染及器官功能衰竭分為3組。(1)膿毒癥組(A組，81例)：序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment，SOFA) ≥2分，SOFA評(píng)分通過(guò)呼吸、血液、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟六大系統(tǒng)評(píng)估器官功能衰竭程度，現(xiàn)已被用于膿毒癥的判斷；(2)輕度感染組(B組，48例)：存在感染但無(wú)器官功能衰竭，SOFA<2分；(3)對(duì)照組(C組，39例)：無(wú)感染且除原發(fā)病外無(wú)其他器官功能衰竭，其中心功能不全17例、中毒8例、腦梗死6例、外傷3例，其他5例。本研究已獲得南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 資料收集 收集入組病人臨床資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、感染部位、病原菌。并留取入院24 h內(nèi)靜脈血標(biāo)本進(jìn)行感染指標(biāo)檢測(cè)：采用羅氏發(fā)光法檢測(cè)PCT(儀器為羅氏E411)、采用散射比濁法檢測(cè)CRP(儀器為普門(mén)PA-900)、采用小孔阻抗法檢測(cè)WBC(儀器為邁瑞B(yǎng)C-5390)等，并記錄入院24 h內(nèi)最高體溫，入院48 h內(nèi)完成SOFA評(píng)估，并記錄住院天數(shù)及28 d死亡率。

1.3 HBP檢測(cè) 病人入院24 h內(nèi)收集靜脈血標(biāo)本，采血離心后留取血漿樣本，采用免疫熒光法進(jìn)行HBP檢測(cè)，儀器為Jet-iStsr 3000免疫熒光分析儀。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 168例病人的平均住院天數(shù)為(10.73±7.67)d，平均SOFA為(4.75±4.71)分， 24 h最高體溫為(37.24±0.85)℃。3組病人的性別構(gòu)成及年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組SOFA、住院天數(shù)、28 d死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 各組感染指標(biāo)比較 A組病人 HBP、PCT、CRP水平明顯高于B組及C組(P<0.05)，B組病人HBP、CRP水平也高于C組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B(niǎo)、C組病人的PCT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、C組WBC水平高于B組(P<0.05或0.01)，但A、C組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組病人24 h最高體溫均高于B、C組(P<0.01)，而B(niǎo)、C組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組病人HBP、傳統(tǒng)感染指標(biāo)間的比較

2.3 ROC曲線預(yù)測(cè)所有入選病人的死亡風(fēng)險(xiǎn) A組死亡22例，均因感染性休克死亡，其中血源性感染10例，呼吸道感染8例，消化系統(tǒng)2例，泌尿系統(tǒng)2例；B組死亡1例，因繼發(fā)呼吸衰竭死亡；C組死亡1例，因心功能惡化心力衰竭死亡。建立ROC曲線預(yù)測(cè)所有入選病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示：HBP的AUC最大(0.802)，PCT次之(0.777)，CRP第三(0.711)(P<0.05)，三者均具有預(yù)測(cè)作用；而WBC的AUC為0.605，P>0.05，無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。預(yù)測(cè)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，HBP最佳截?cái)嘀禐?3.99 ng/mL，敏感度及特異度較好。見(jiàn)表3。

2.4 預(yù)測(cè)膿毒癥組病人的死亡風(fēng)險(xiǎn) 建立ROC曲線預(yù)測(cè)膿毒癥組病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示：HBP的AUC為0.724(P<0.0009)，PCT為0.648(P=0.0235)，CRP為0.611(P=0.1217)，WBC為0.508(P=0.9131)，其中HBP、PCT對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HBP對(duì)膿毒癥組病人死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值最好，在最佳截?cái)嘀?24.77 ng/mL時(shí)，HBP有較高的特異度，但敏感度稍低。見(jiàn)表4。

表3 ROC曲線預(yù)測(cè)所有病人死亡風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)比較

表4 ROC曲線預(yù)測(cè)膿毒癥病人死亡風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)比較

3 討論

膿毒癥嚴(yán)重程度與老年人死亡密切相關(guān)，迄今為止還沒(méi)有一個(gè)簡(jiǎn)單且明確的臨床標(biāo)準(zhǔn)、生物學(xué)、影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室特征能夠特異地預(yù)測(cè)膿毒癥病人預(yù)后。早期對(duì)感染性疾病的病情分級(jí)判斷，對(duì)識(shí)別膿毒癥尤為重要，及時(shí)干預(yù)可有效改善膿毒癥病人預(yù)后[5]?，F(xiàn)階段需要一個(gè)快速且準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)就診病人進(jìn)行鑒別，從鑒別感染時(shí)間(到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間)開(kāi)始給予抗感染治療，而不是從完善相關(guān)檢查確診后的時(shí)間開(kāi)始給藥，這對(duì)提高膿毒癥救治率具有重要意義[6]。

中性粒細(xì)胞是先天免疫系統(tǒng)的第一道防線，被激活的中性粒細(xì)胞附著到血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，β2整合素激活信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，參與PI3K通路的激活，并誘導(dǎo)HBP的胞吐和釋放[7]。被釋放的HBP使相鄰的血管內(nèi)皮細(xì)胞胞漿游離Ca2+濃度快速升高，引起肌動(dòng)蛋白纖維的運(yùn)動(dòng)和內(nèi)皮細(xì)胞間通透性的增加[8]，從而增加了血管通透性，導(dǎo)致組織水腫和微循環(huán)灌注不足[9]，加重了感染病人的病情嚴(yán)重程度。Linder等[10]發(fā)現(xiàn)膿毒癥病人血漿HBP水平顯著高于非感染性疾病病人。同時(shí)，他們建議將HBP作為感染相關(guān)器官功能障礙的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)，認(rèn)為HBP是感染病人72 h內(nèi)病情惡化至膿毒癥的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。健康人群血漿中HBP水平常低于10 ng/mL，在輕度感染時(shí)可升高至20～30 ng/mL，重度感染則會(huì)超過(guò)100 ng/mL。HBP參與整個(gè)炎癥反應(yīng)的過(guò)程，在感染初期就會(huì)升高，因此能夠應(yīng)用于感染疾病的早期診斷[11]。本研究中輕度感染組病人HBP水平明顯高于非感染組病人，而膿毒癥組病人HBP水平又高于輕度感染組病人，這說(shuō)明HBP可預(yù)測(cè)感染的發(fā)生，且與感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。這可能是感染病人體內(nèi)已經(jīng)開(kāi)始激活中性粒細(xì)胞的胞吐反應(yīng)，而進(jìn)展至膿毒癥時(shí)，HBP的釋放更劇烈。

PCT是降鈣素的前體，正常人血清中含量低于0.05 ng/mL，在機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)中難以檢測(cè)到。機(jī)體通過(guò)免疫細(xì)胞表面的模塊識(shí)別受體(pattern recognition receptors, PRRs)識(shí)別病原體所攜帶的病原相關(guān)分子模塊(pathogens-associated molecular patterns，PAMPs)，識(shí)別成功后將引起體內(nèi)PCT水平顯著升高。而細(xì)胞壞死崩解后，可從破裂的線粒體中釋放出與PAMPs非常相似的損傷相關(guān)分子模塊(damage-associated molecular patterns，DAMPs)，它也能夠被PRRs識(shí)別，引起類似感染的炎癥反應(yīng)及PCT水平升高。基于此分子機(jī)制，嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷及手術(shù)等非感染病人，PCT水平也會(huì)明顯升高[12]。除此之外，高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況差、應(yīng)激反應(yīng)性下降等，可能導(dǎo)致PCT水平不升高反而降低；而病人基礎(chǔ)疾病狀態(tài)，如腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病等，都將影響PCT的檢測(cè)結(jié)果。由于上述各種因素，也造成了本研究輕度感染組PCT水平與非感染組水平差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，單獨(dú)依靠PCT來(lái)評(píng)估膿毒癥仍有一定局限性[13]。

CRP是由肝臟合成的一種炎癥介質(zhì)，在機(jī)體損傷或許多非感染情況下均可升高[14]。CRP診斷膿毒癥的敏感度高，但特異度明顯低于HBP及PCT，并不適合單獨(dú)用于膿毒癥的診斷[15]。在臨床實(shí)踐中，CRP并不能鑒別病人在應(yīng)激的基礎(chǔ)上是否并發(fā)了嚴(yán)重感染，因?yàn)镃RP在發(fā)生臟器功能衰竭之前就能達(dá)到極高水平，同時(shí)不會(huì)隨著病情加重而進(jìn)一步升高[16]。國(guó)外臨床研究表明，CRP與感染的嚴(yán)重程度及膿毒癥的分級(jí)僅有很弱的相關(guān)性[17]。

WBC目前仍被廣泛應(yīng)用于診斷感染性疾病，但該指標(biāo)個(gè)體差異大，影響因素較多，受到情緒、運(yùn)動(dòng)、氣候和其他外界環(huán)境等因素的影響[18]。機(jī)體對(duì)各種內(nèi)、外界環(huán)境刺激因素所做出的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程，均會(huì)引起WBC水平升高[19]。在本研究中，由于非感染組病人中納入了多發(fā)傷、腦血管意外、燒傷及骨折等病人，導(dǎo)致因應(yīng)激因素整體WBC水平高于輕度感染組。WBC的敏感性和特異性不高，不能有效區(qū)分局部感染、全身感染和膿毒癥，并且不能夠?qū)δ摱景Y的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)[20]。

本研究表明，與輕度感染組及非感染組病人相比，膿毒癥組病人體溫水平明顯升高。但輕度感染組與非感染組病人體溫?zé)o明顯差異，說(shuō)明體溫在輕度感染病人中的運(yùn)用價(jià)值較低。通過(guò)建立ROC曲線預(yù)測(cè)所有入選病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)，HBP的AUC最大，說(shuō)明在此類老年病人中，HBP具有預(yù)測(cè)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的最優(yōu)價(jià)值。在最佳截?cái)嘀禃r(shí)，PCT、CRP敏感性雖高，但特異性太差，而HBP特異性、敏感性均良好，具有更好的臨床價(jià)值。在預(yù)測(cè)膿毒癥組死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，HBP的AUC也最大，說(shuō)明HBP能更好地預(yù)測(cè)老年膿毒癥病人的不良預(yù)后。由此可見(jiàn)，與PCT、CRP及WBC相比，HBP是預(yù)測(cè)病人死亡風(fēng)險(xiǎn)較為特異的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物，與老年病人病情的進(jìn)展及預(yù)后有較好的相關(guān)性。

綜上所述，HBP在感染性疾病中評(píng)估病情及預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，能夠快速有效地指導(dǎo)膿毒癥早期診治，并預(yù)測(cè)感染病人的病情進(jìn)展，具有非常重要的臨床意義。但本研究樣本例數(shù)尚少，且入組人群主要來(lái)自中國(guó)南京，研究結(jié)果可能會(huì)受到一定影響。因此仍需進(jìn)一步大樣本多中心的臨床研究，來(lái)證實(shí)研究結(jié)果的可靠性及有效性。