低溫等離子扁桃體切除術(shù)后繼發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素分析

扁桃體切除術(shù)后出血是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[1-3]，出血現(xiàn)象如果預(yù)防不恰當(dāng)，止血困難，嚴(yán)重者可危及生命。扁桃體切除術(shù)后出血分為原發(fā)性(24 h內(nèi))出血和繼發(fā)性出血(24 h后)。原發(fā)性出血被認(rèn)為與手術(shù)技術(shù)有關(guān)；繼發(fā)性出血被認(rèn)為與手術(shù)技術(shù)無關(guān)，主要在術(shù)后10 d內(nèi)觀察到，發(fā)生率為0.8%～3.0%[4]。目前，國內(nèi)多數(shù)研究主要關(guān)注不同手術(shù)方式、手術(shù)技巧對(duì)扁桃體術(shù)后出血的影響，少有學(xué)者研究扁桃體切除術(shù)后繼發(fā)性出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素。本研究對(duì)我院耳鼻喉科全身麻醉下行扁桃體低溫等離子切除術(shù)病人的相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討扁桃體低溫等離子切除術(shù)后繼發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月至2020年1月于我科行扁桃體低溫等離子切除的病人135例，男72例，女63例；年齡60～67歲，平均(63.23±1.52)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性扁桃體炎每年急性發(fā)作5次及以上，急性發(fā)作間歇期可伴或不伴言語障礙、吞咽、呼吸困難等癥狀；(2)咽部不適感，查看發(fā)現(xiàn)扁桃體及腭舌弓呈暗紅色慢性充血，外表凹凸不平，有瘢痕或黃白色點(diǎn)狀物，且擠壓腭舌弓有分泌物從隱窩口溢出；(3)扁桃體進(jìn)行性增大，影響進(jìn)食和講話，懷疑惡性可能；(4)阻塞性呼吸睡眠暫停病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近2周有扁桃體急性炎癥發(fā)作史；(2)自身免疫性疾病和其他消耗性疾病病史；(3)有明確血液系統(tǒng)疾病。急性炎癥發(fā)作的病人術(shù)前抗感染治療2周以上再行手術(shù)。所有病人均完善術(shù)前常規(guī)檢查和標(biāo)準(zhǔn)化問卷出血史評(píng)估，所有病人手術(shù)方式相同。

1.2 出血病史收集 責(zé)任護(hù)士接診，攜帶出血病史標(biāo)準(zhǔn)化問卷及移動(dòng)護(hù)理車至床旁，常規(guī)進(jìn)行護(hù)理體檢及資料收集(采集出血史資料)。標(biāo)準(zhǔn)化問卷主要收集老年病人的凝血功能(包括復(fù)發(fā)性鼻出血、月經(jīng)史、牙齦出血、皮下瘀斑瘀點(diǎn)、術(shù)后出血史)。對(duì)既往有出血病史的病人建立出血史資料卡，通知醫(yī)生，并告知病人及家屬出血史對(duì)疾病的影響，同時(shí)將數(shù)據(jù)標(biāo)注至病歷首頁。本次入組病人凝血功能均正常。

1.3 手術(shù)方法 采用低溫等離子扁桃體切除術(shù)。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 所有病人術(shù)后均予普米克令舒霧化、抗生素預(yù)防感染、預(yù)防出血等治療。出院后為繼發(fā)性出血高危期，繼續(xù)隨訪1個(gè)月。

1.5 收集指標(biāo) (1)病人一般資料：包括性別、血壓、糖尿病、吸煙。采用歐姆龍上臂式自動(dòng)電子血壓計(jì)，指導(dǎo)病人裸露上臂，血壓儀的袖帶下緣在肘窩上方2～3 cm,松緊以能塞2個(gè)指頭為宜，測(cè)量病人清晨臥位血壓值。(2)術(shù)前相關(guān)情況：采用BS-6800血液細(xì)胞分析儀(深圳邁瑞公司)檢測(cè)RBC、WBC、PLT；德國Desting Plus全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)等，其中血液樣本為清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取的靜脈血。(3)既往出血病史：反復(fù)鼻出血、月經(jīng)過多或時(shí)間過長、反復(fù)牙齦出血、皮下瘀紫、嚴(yán)重術(shù)后出血等病史。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后出血情況 本組135例病人，術(shù)后出血者10例，均為繼發(fā)性出血，總出血率為7.41%，其中扁桃體下極出血4例，扁桃體窩彌漫性出血6例。8例出血者繼發(fā)性出血主要集中發(fā)生于術(shù)后7～14 d，2例遲發(fā)性出血發(fā)生于術(shù)后20 d左右。

2.2 術(shù)后繼發(fā)性出血危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示，出血組既往出血史比例高于未出血組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。2組性別、術(shù)前抗感染治療、血壓、糖尿病、凝血功能、高血壓、吸煙等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 出血相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析(n，%)

3 討論

近年來，由于低溫等離子切除扁桃體為術(shù)者提供了一個(gè)無血的術(shù)野，并且不用頻繁更換手術(shù)器械，減少術(shù)中出血而被廣泛應(yīng)用于臨床中。但文獻(xiàn)報(bào)道，其術(shù)后仍有一定概率發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥。本研究術(shù)后出血率為7.41%，這與國內(nèi)外報(bào)道的術(shù)后出血率相近[5]。

引發(fā)扁桃體切除術(shù)后出血的原因是多方面的。本研究結(jié)果表明，在病人術(shù)前凝血功能均正常的背景下，既往有出血病史者行扁桃體切除術(shù)后發(fā)生出血的概率高于沒有出血病史者。本研究結(jié)果提示，在扁桃體切除術(shù)之前應(yīng)該采集病人的既往出血病史，因?yàn)榧韧谐鲅∈房墒钩鲅L(fēng)險(xiǎn)增加，而凝血功能的實(shí)驗(yàn)室篩查結(jié)果并沒有顯著的預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)升高的能力。識(shí)別既往有出血病史的病人可以幫助護(hù)士實(shí)施有效的綜合護(hù)理干預(yù)，減少術(shù)后出血的發(fā)生，或者能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血并處理。對(duì)于發(fā)生術(shù)后出血的有既往出血病史的病人應(yīng)進(jìn)一步檢查凝血相關(guān)指標(biāo)(例如Vonwillebren因子，凝血因子7、8、9)，以排除凝血相關(guān)疾病。性別是否影響術(shù)后出血國內(nèi)報(bào)道不一，有研究認(rèn)為男性吸煙比例高，對(duì)咽喉部有損傷，故男性病人術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較女性出血風(fēng)險(xiǎn)高[6]。本研究結(jié)果表明，性別與術(shù)后出血無顯著相關(guān)性，可能與不同文獻(xiàn)的研究對(duì)象、手術(shù)方式以及術(shù)后出血判斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究結(jié)果表明，伴高血壓、糖尿病病人較不伴上述疾病病人術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)并未增加。

綜上所述，既往出血病史是低溫等離子扁桃體切除術(shù)后出血的主要危險(xiǎn)因素，而術(shù)前凝血功能篩查并沒有顯著的預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)升高的能力。因此，識(shí)別既往有出血病史的病人，將有助于臨床醫(yī)生提供最佳手術(shù)管理,有助于臨床護(hù)士提供優(yōu)質(zhì)有效的圍手術(shù)期護(hù)理。