RIRS術(shù)中“三步碎石法”處理大于2cm腎結(jié)石的應(yīng)用

宣自俊,庾志康,丁寧,何惠斌,于世超,朱波,劉哲

(東莞康華醫(yī)院泌尿外科,廣東東莞 523000)

腎結(jié)石全球發(fā)病率較高,在亞洲人群為1%～5%,并有逐年升高趨勢[1]。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,逆行輸尿管軟鏡腎盂碎石取石術(shù)(retrograde intrarenal stone surgery,RIRS)已成為小于2 cm 腎結(jié)石治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2],其優(yōu)勢在于手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快,而大于2 cm 的腎結(jié)石采用軟鏡手術(shù)治療雖然可行但效果欠佳,主要為術(shù)后結(jié)石殘留而需多次手術(shù)以及腎盂高壓致術(shù)后膿毒血癥發(fā)生率較高[3]。本研究回顧性分析我院RIRS 手術(shù)中采用“三步碎石法”軟鏡處理大于2 cm 腎結(jié)石的臨床效果,探討其應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018年7月至2020年4月收治的大于2 cm 腎結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ①經(jīng)CT 或KUB 等影像學(xué)檢查確診腎結(jié)石;②患者同意行軟鏡碎石手術(shù);③隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①有明確的泌尿系感染且未經(jīng)控制的患者;②合并輸尿管畸形或泌尿系先天性畸形的患者;③無法耐受手術(shù)的患者,如嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙等;④合并重度腎積水;⑤合并腎功能衰竭的患者。共57例患者納入本研究,其中男40例,女17例,年齡27～77歲,中位年齡49歲。結(jié)石最長徑2.8(2.1～4.5)cm。結(jié)石負(fù)荷381(306～2 192) mm2(結(jié)石負(fù)荷=∑(0.785×長徑×橫徑)[4]);結(jié)石CT 值921(353～1 711)HU。

術(shù)前完善血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、泌尿系CT 及腹部X 線檢查,行尿細(xì)菌培養(yǎng),常規(guī)留置6Fr 輸尿管支架(Cook) 2～4 周。術(shù)前30 min 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 置入輸尿管軟鏡鞘及軟鏡

采用氣管插管全麻,患者取平臥截石位。拔除預(yù)先留置的輸尿管支架,先行8.0/9.8 Fr(Wolf)輸尿管鏡檢查,確認(rèn)輸尿管全程無明顯狹窄、息肉、腫瘤等病變后,置入12/14 Fr 輸尿管鏡鞘(Wellead 輸尿管負(fù)壓導(dǎo)引鞘),沿輸尿管鞘置入8 Fr 電子輸尿管軟鏡(Karl-Storz),脈沖式?jīng)_洗泵流速40～50 ml/min,行腎盂鏡檢,發(fā)現(xiàn)結(jié)石后于電子軟鏡工作通道內(nèi)置入200 μm 光纖準(zhǔn)備碎石。

1.2.2 碎石方法

第一步:調(diào)整鈥激光功率為粉末化(0.5 J/20 Hz),沿結(jié)石邊緣開始層面推進(jìn)粉末化碎石(圖1a);第二步:直至結(jié)石活動、漂移活動度大時,調(diào)整為碎塊化(1 J/10 Hz)(圖1b);第三步:全部結(jié)石成粉末或碎塊后調(diào)整激光功率為1 J/20 Hz,在結(jié)石碎塊較多的腎盞出口處,距離結(jié)石適當(dāng)距離行“爆米花” 樣碎石(圖1c)。碎石結(jié)束后檢查腎盂及各腎盞,碎石粉末呈現(xiàn)“落雪樣”改變(圖1d)。如發(fā)現(xiàn)較大結(jié)石或需術(shù)后進(jìn)行結(jié)石成分分析,使用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石樣本。隨后在軟鏡直視下緩慢退出輸尿管鏡鞘,檢查輸尿管壁有無損傷,留置6Fr 輸尿管支架(Cook),結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間,復(fù)查KUB 并記錄術(shù)后第1 d、2 周、1 個月結(jié)石清除率(stone-free rate,SFR),二次手術(shù)率,手術(shù)并發(fā)癥(出血、發(fā)熱、輸尿管損傷等)發(fā)生情況。

圖1 “三步碎石法”手術(shù)過程

2 結(jié) 果

本組患者均順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或者PCNL 手術(shù)病例。手術(shù)時間35～250 min,中位時間105 min。術(shù)后并發(fā)癥2 例(3.5%),其中術(shù)后血尿1 例,保守治療3 d 后治愈,膿毒血癥1 例,無一例輸尿管損傷。術(shù)后1 d、2 周及1 個月SFR 分別為63.2%、82.5%及96.5%。1 例患者為結(jié)腸癌放療術(shù)后,輸尿管中段僵硬,術(shù)后1 個月復(fù)查KUB 提示輸尿管石街,行輸尿管硬鏡碎石取石術(shù),復(fù)查未見結(jié)石殘留。

3 典型病例

患者男性,56歲,體檢發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)石于2020年1月入院。查體無明顯陽性體征,無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿,無畏寒發(fā)熱及腰背部疼痛等不適。腹部CT 及X 線檢查示右腎鑄型結(jié)石,伴輕度積水,結(jié)石負(fù)荷1 330 mm2,最長徑約3.8 cm,CT 值平均893 HU,血、尿常規(guī)及肝腎功能等均正常。先行留置輸尿管支架(圖2a),2周后返院采用“三步碎石法”行RIRS 術(shù)。手術(shù)時間140 min,術(shù)后1 天、2 周、1 個月復(fù)查腹部X 線結(jié)果見圖2b～d,拔出雙J 管后復(fù)查未見右腎內(nèi)結(jié)石殘留。

圖2 RIRS 術(shù)中“三步碎石法”手術(shù)前后

4 討 論

自1964年Marshall 等首次報道經(jīng)尿道采用軟鏡觀察輸尿管結(jié)石,輸尿管軟鏡開始應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療,但當(dāng)時無操作通道,無法進(jìn)行碎石操作[5]。隨著軟鏡技術(shù)及器械的改良與發(fā)展,軟鏡碎石術(shù)逐漸展現(xiàn)出優(yōu)勢,為腎結(jié)石的治療提供了新途徑[6]。

EAU 及AUA 等指南[7-9]均一致推薦輸尿管軟鏡可作為小于2 cm 的腎結(jié)石或上尿路結(jié)石的首選治療方式的選擇之一,而大于2 cm 的腎結(jié)石,經(jīng)皮腎鏡手術(shù)(PCNL)仍為首選方案。在臨床工作中,仍有較多患者要求軟鏡治療,國內(nèi)外學(xué)者開展了相關(guān)研究以探索輸尿管軟鏡在2 cm 以上腎結(jié)石治療中的可行性。Busaidy 等[10]報道71 例腎結(jié)石患者行RIRS,結(jié)石大小平均2.6(2～4)cm,手術(shù)次數(shù)平均2.1 次,總體SFR 為81%,僅1 例患者出現(xiàn)Ⅲ-b 級Clavien 并發(fā)癥。Zhao 等[11]比較了147 例RIRS 和129 例MPCNL 治療的2～3 cm 腎結(jié)石患者資料,結(jié)果顯示RIRS 組獲得了相對較低的SFR (66% vs.93.3%),而兩組尿膿毒癥發(fā)生率及其他并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2.7% vs.1.6%),然而MPCNL 組有2 例患者因術(shù)后出血行栓塞治療,認(rèn)為RIRS 在處理2～3 cm 腎結(jié)石時較MPCNL 創(chuàng)傷更小,但清石效率相對較低,可作為MPCNL 的可選替代方案。一項(xiàng)共納入1 618 名患者的Meta 分析[12]顯示,RIRS 組與PCNL 組的SFR、手術(shù)時間比較無差異,而住院時間、Hb 下降幅度及并發(fā)癥發(fā)生率更低,提出在大于2 cm 的腎結(jié)石治療中RIRS 正在挑戰(zhàn)PCNL 的地位,作為一種安全有效的替代方案,RIRS 具有與PCNL 相近的結(jié)石清除率、更低的并發(fā)癥率和更短的住院時間。然而,由于可能需要多次RIRS 治療才能完全清除較大負(fù)荷的結(jié)石,因此與患者共同制定手術(shù)方案則至關(guān)重要。

本組57 例大于2 cm 腎結(jié)石患者均順利完成RIRS 手術(shù),中位手術(shù)時間為105(35～250)min,術(shù)后發(fā)生膿毒血癥1 例,考慮可能與術(shù)中操作時間長、細(xì)菌入血有關(guān),總體并發(fā)癥發(fā)生率與文獻(xiàn)報道相近,術(shù)后1 天、2 周、1 個月SFR 分別為63.2%、82.5%、96.5%。隨著時間推移,SFR 逐漸升高,最終獲得較高的SFR 及較低的并發(fā)癥發(fā)生率。較大結(jié)石進(jìn)行碎石往往需要更長的手術(shù)時間,相對地也會增加腎盂內(nèi)高壓的持續(xù)時間。相關(guān)研究[13]顯示手術(shù)時間、腎盂高壓為術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素。本組患者并未因手術(shù)時間延長而導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率,分析原因可能與術(shù)中使用負(fù)壓吸引鞘降低了腎盂壓力有關(guān),這與Lai 等[14]對于負(fù)壓輸尿管鞘的研究結(jié)論類似。另一方面,“三步碎石法”的應(yīng)用,最后碎石結(jié)局可形成“落雪樣”現(xiàn)象,基本將結(jié)石擊碎成4 mm 以下的碎粒及霾化顆粒,減少了取石網(wǎng)籃反復(fù)取石操作,相對縮短了手術(shù)時間,降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

總結(jié)本組RIRS 術(shù)中“三步碎石法”的特點(diǎn)及操作要點(diǎn)如下:①碎石過程應(yīng)按照粉末化-碎塊化-爆米花樣碎石順序進(jìn)行,前期結(jié)石負(fù)荷較大時,層面遞進(jìn)的粉末化碎石可在有限時間內(nèi)快速將部分結(jié)石碎成粉末,從而相對降低結(jié)石負(fù)荷,使后續(xù)手術(shù)過程中不致于產(chǎn)生大量的結(jié)石碎塊。②碎塊化碎石的時機(jī)選擇應(yīng)在結(jié)石產(chǎn)生較大位移、手術(shù)時間超過60 min時以及局限于小腎盞內(nèi)的結(jié)石碎石過程中,這樣既可以降低手術(shù)難度(無須反復(fù)追蹤結(jié)石),又能盡量縮短手術(shù)時間,從而降低術(shù)后并發(fā)癥如膿毒血癥及出血的發(fā)生率。③爆米花樣碎石的應(yīng)用可在短時間內(nèi)將較大的結(jié)石碎塊反復(fù)循環(huán)粉碎成較小的碎塊[15],減少取石網(wǎng)籃的使用,亦節(jié)省了網(wǎng)籃反復(fù)進(jìn)出所需的時間,并且減少了網(wǎng)籃使用時對腎盂黏膜或輸尿管(尤其是UPJ 處)的損傷[16]。但此過程中須注意光纖位置應(yīng)稍遠(yuǎn)離結(jié)石表面,并且避免患者呼吸活動影響致激光副損傷。④帶負(fù)壓吸引的輸尿管鞘能在一定程度上降低腎盂內(nèi)壓力,并可吸出部分粉末化的碎石,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。⑤碎石結(jié)束后觀察到腎盂內(nèi)“落雪樣”結(jié)石粉末及細(xì)小碎塊堆積時應(yīng)仔細(xì)尋找是否有較大碎塊,必要時可進(jìn)行術(shù)中透視,避免因粉塵覆蓋而遺漏結(jié)石,進(jìn)而降低二次手術(shù)率。

綜上所述,RIRS 術(shù)中應(yīng)用“三步碎石法”具有良好的可行性及較高的安全性,為行RIRS 處理2 cm 以上腎結(jié)石提供了實(shí)踐依據(jù)。未來作者將著力于對其進(jìn)行臨床隨機(jī)對照研究,進(jìn)一步論證該方法的可行性,使更多泌尿系結(jié)石患者從中獲益。