NPWT聯(lián)合銀離子敷料治療糖尿病足部潰湯的療效分析

黃澤林,段夢(mèng)嫻,左俊,楊俊濤,朱怡,李浩,何盛茂

(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院手足外科,湖南衡陽(yáng) 421000;2.長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院衡陽(yáng)校區(qū)教務(wù)處,湖南衡陽(yáng) 421000)

糖尿病足部潰瘍(diabetic foot ulcers,DFU)是糖尿病患者常見的并發(fā)癥,其病理過程與下肢感染、血管神經(jīng)病變息息相關(guān)。糖尿病患者足部發(fā)生缺血及感染時(shí),創(chuàng)面容易遷延不愈,臨床手術(shù)修復(fù)較為棘手,病情較重者甚至導(dǎo)致截肢,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。目前,糖尿病足部潰瘍的治療方式多樣,但效果不一[2]。銀離子敷料是一種被金屬銀離子浸漬的含油敷料,可抑制細(xì)菌生長(zhǎng),調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng),保護(hù)創(chuàng)面肉芽組織等,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。聯(lián)合應(yīng)用負(fù)壓創(chuàng)面治療(negative pressure wound therapy,NPWT)技術(shù),可以達(dá)到協(xié)同治療效應(yīng)[3]。我科自2018年1月至2020年1月采用負(fù)壓吸引聯(lián)合銀離子敷料治療18 例糖尿病足部潰瘍創(chuàng)面,效果顯著,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組糖尿病足部潰瘍患者18 例,男性10 例,女性8 例,年齡40～72 歲,平均55.6 歲。其中,足背創(chuàng)面12 例,足踝3 例,足跟3 例。創(chuàng)面形成時(shí)間約2～9 個(gè)月,平均5.8 個(gè)月。按Wagner 分級(jí)法:2 級(jí)3 例,3 級(jí)12 例,4 級(jí)3 例。所有患者行下肢血管成像及下肢肌電圖檢查顯示血管通暢,無明顯神經(jīng)電生理?yè)p害。

病例納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡50～70 歲;②足部潰瘍不愈合1 個(gè)月以上;③潰瘍面積5～20 cm2;④Wagner 分級(jí)為2～4 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并下肢血管閉塞的足部性潰瘍創(chuàng)面;②嚴(yán)重慢性全身性疾病或合并免疫性疾病;③妊娠期患者;④近3 個(gè)月有糖皮質(zhì)激素治療史;⑤骨髓炎。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療

指導(dǎo)患者飲食,藥物控制血糖;囑患者避免下地負(fù)重,使創(chuàng)面局部減壓;取潰瘍分泌物培養(yǎng)并送檢,選擇敏感抗生素行抗感染治療;根據(jù)個(gè)體血生化結(jié)果對(duì)癥支持治療。

1.2.2 創(chuàng)面處理

手術(shù)徹底清除感染壞死組織,反復(fù)沖洗創(chuàng)面,直至清創(chuàng)至創(chuàng)面新鮮滲血。根據(jù)創(chuàng)面面積選取合適規(guī)格的銀離子敷料(5 cm×5 cm～10 cm×20 cm ),裁剪成適宜大小覆蓋創(chuàng)面,然后將NPWT 裝置中的聚乙烯醇泡沫覆蓋于銀離子敷料上方,其外形大小與創(chuàng)面床匹配,外用半透膜密閉。初始負(fù)壓設(shè)置為80～120 mmHg,在此期間NPWT 裝置采用生理鹽水持續(xù)滴灌,模擬更利于創(chuàng)面愈合的生理環(huán)境,并保持引流管通暢。每4～5 d(一個(gè)治療周期) 更換一次NPWT 裝置和銀離子敷料,若創(chuàng)面可見明顯新鮮肉芽組織覆蓋,則行皮片移植修復(fù)或直接縫合創(chuàng)面,反之繼續(xù)行負(fù)壓封閉引流。術(shù)后觀察皮膚存活及創(chuàng)面愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率、肉芽組織生長(zhǎng)厚度及細(xì)菌清除率。創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率=肉芽組織覆蓋面積/創(chuàng)面面積×100%(Photoshop CS 10.0 軟件計(jì)算)。肉芽組織生長(zhǎng)厚度=治療后肉芽組織厚度-清創(chuàng)前肉芽組織厚度(顯微測(cè)微儀測(cè)定)。細(xì)菌清除率=(清創(chuàng)前菌屬數(shù)-治療后菌屬數(shù))/清創(chuàng)前菌屬數(shù)×100% (取分泌物行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng))。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后繼續(xù)予以抗感染、改善微循環(huán)及對(duì)癥支持治療。植皮存活或創(chuàng)面愈合后出院,并進(jìn)行隨訪。

2 結(jié) 果

所有患者在治療2 個(gè)周期后創(chuàng)面出現(xiàn)大量肉芽組織生長(zhǎng)。創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率為22%～47%,平均32.56%±11.52%;創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)厚度為2.1～4.1 mm,平均(3.26±0.84)mm;細(xì)菌清除率達(dá)66%～95%,平均82.56%±12.48%。12 例患者行皮片移植后創(chuàng)面愈合,愈合時(shí)間為17～26 d,平均(22.2±1.9)d;6 例患者清創(chuàng)后直接縫合,愈合時(shí)間為14～20 d,平均(17.4±2.2)d。本組患者出院后隨訪3～6 個(gè)月,隨訪期間未見足部潰瘍復(fù)發(fā)。

3 典型病例

患者,男,58 歲,糖尿病病史20年,右足背潰爛伴流膿3 個(gè)月入院。查體見右足背紅腫明顯,皮膚破潰,部分軟組織壞死伴流膿惡臭,部分肌腱外露壞死。完善檢查無禁忌后予以清創(chuàng),采用銀離子敷料與NPWT 裝置協(xié)同治療,術(shù)后5 d 拆除NPWT 裝置見創(chuàng)面明顯干潔,感染較前明顯控制,肉芽組織開始生長(zhǎng)。第2 個(gè)治療周期后拆除NPWT 裝置,見肉芽組織厚度明顯增加,創(chuàng)面新鮮,感染明顯得以控制。采用游離皮片移植修復(fù)創(chuàng)面,術(shù)后皮膚存活,植皮術(shù)后14 d 復(fù)診足背創(chuàng)面愈合佳(圖1)。

4 討 論

圖1 典型病例

4.1 糖尿病足部慢性創(chuàng)面的特點(diǎn)及常用處理方式

糖尿病足部潰瘍是臨床醫(yī)生難以處理的問題,其病理生理機(jī)制具有長(zhǎng)期性和復(fù)雜性[4]?，F(xiàn)階段研究認(rèn)為,缺血、感染和神經(jīng)病變占據(jù)著其病理演變因素的主導(dǎo)地位[5]。目前對(duì)于糖尿病足創(chuàng)面的處理,除內(nèi)科治療其基礎(chǔ)疾病、改善下肢微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)外,在創(chuàng)面存在較重的感染、潰瘍、壞死時(shí)則需要外科干預(yù)[6]。早期診斷和手術(shù)清創(chuàng)引流至關(guān)重要。清創(chuàng)需要擴(kuò)大創(chuàng)面,對(duì)深部間隙進(jìn)行徹底探查,切除壞死組織,直至暴露出滲血的健康組織[7]。重度感染壞死的糖尿病足創(chuàng)面需反復(fù)清創(chuàng)、引流,在創(chuàng)面擁有一定的肉芽組織后再行手術(shù)閉合創(chuàng)面。如何更加快速地促進(jìn)肉芽組織再生及控制感染是臨床面臨的問題。研究顯示[8-9],NPWT 微負(fù)壓等多種機(jī)制能促進(jìn)肉芽組織再生,銀離子敷料能發(fā)揮廣譜抗菌作用,這為本研究提供了理論基礎(chǔ)。

4.2 銀離子敷料促進(jìn)糖尿病足慢性創(chuàng)面愈合機(jī)制

銀離子敷料是一種針對(duì)感染性和(/或)細(xì)菌大量定植創(chuàng)面的有效治療手段。銀離子在接觸創(chuàng)面滲液中的病原菌后能損傷細(xì)胞生物膜功能,并快速滲透到病原體內(nèi)部,抑制微生物細(xì)胞內(nèi)DNA 和RNA的轉(zhuǎn)錄與復(fù)制,進(jìn)而阻斷微生物的呼吸鏈,發(fā)揮強(qiáng)大的殺菌作用[10]?，F(xiàn)階段研究顯示,銀離子敷料通過含銀量、釋放速度及敷料材質(zhì)的區(qū)別分為多種型號(hào),均能發(fā)揮抗菌作用[11]。本研究中使用的銀離子敷料是一種被金屬銀浸漬的含油敷料,可殺滅多種微生物,有效對(duì)抗傷口中定植和感染的多種病原菌,其細(xì)胞毒性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他含銀敷料,避免了對(duì)肉芽組織的潛在損害[12]。其抗菌效果可長(zhǎng)達(dá)7 天,敷料中的油酯能避免創(chuàng)緣浸漬,有助于保護(hù)和維持傷口周圍皮膚的完整性,并在傷口處提供最佳水分平衡界面,可以幫助傷口自溶性清創(chuàng),減少疤痕形成[13]?？傊?銀離子敷料能及時(shí)有效殺滅創(chuàng)面病原菌,防止感染擴(kuò)散,促使病足快速度過感染期,為保全足部功能奠定了基礎(chǔ)。

4.3 NPWT 促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面愈合機(jī)制

清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面的管理同樣重要,負(fù)壓吸引是一種無創(chuàng)輔助治療技術(shù),采用真空閉合裝置,能有效避免交叉感染,高性能的泡沫材料能填充到創(chuàng)面各處,使得負(fù)壓能夠全方位吸引從而快速清除創(chuàng)面滲出物,減少細(xì)菌載量,使創(chuàng)面獲得清潔的愈合環(huán)境[14]。同時(shí)通過可調(diào)控的負(fù)壓刺激足部潰瘍周圍的內(nèi)外環(huán)境,促進(jìn)肉芽組織中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá),增加局部血流量和蛋白質(zhì)合成,促進(jìn)血管再生,從而減輕創(chuàng)面水腫并改善局部微循環(huán),進(jìn)一步促進(jìn)肉芽再生及周邊皮膚爬行,減少下肢潰瘍的面積和深度,提高治療滿意度[15]。如清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面較大,須考慮植皮修復(fù)。NPWT 可為移植后的皮片提供外在加壓及輔助固定,能有效提高移植物存活率。Kamolz 等[15]報(bào)道NPWT聯(lián)合皮片移植治療37 例燒傷(面積＞25%)患者,其中36 例創(chuàng)面完全愈合,移植物存活率＞95%。目前該技術(shù)廣泛運(yùn)用于創(chuàng)傷、感染或大面積皮膚缺損等的治療,臨床實(shí)用價(jià)值較高?？傊?NPWT 在糖尿病足所致各種軟組織缺損的重建和創(chuàng)面愈合中取得了良好的療效。

4.4 NPWT 與銀離子敷料協(xié)同作用

糖尿病足潰瘍的治療在患足局部減壓及有效清創(chuàng)引流基礎(chǔ)上,如何快速控制感染,建立合適的愈合環(huán)境至關(guān)重要。銀離子敷料能發(fā)揮廣譜抗菌作用,對(duì)抗?jié)儎?chuàng)面中感染演變因素,NPWT 能刺激創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng),及時(shí)清除潰瘍滲液,縮短手術(shù)閉合創(chuàng)面的周期,兩者協(xié)同可多維度促進(jìn)潰瘍愈合。文獻(xiàn)報(bào)道更換NPWT 泡沫敷料時(shí)常伴有較明顯的疼痛和二次損傷[16]。而銀離子敷料中油性介質(zhì)可以防止肉芽組織長(zhǎng)入泡沫敷料內(nèi),從而避免或減少更換敷料時(shí)對(duì)肉芽組織的損傷[17]。此外,NPWT 禁用于神經(jīng)血管外露的創(chuàng)面,糖尿病足患者通常肢體血管間隙受累,導(dǎo)致重要血管神經(jīng)外露,如足背動(dòng)脈、脛前血管和神經(jīng)[18]。因此,銀離子敷料可作為非粘附性創(chuàng)面接觸層直接置于泡沫下方的創(chuàng)面床上,起到保護(hù)血管神經(jīng)的作用。

綜上所述,NPWT 聯(lián)合銀離子敷料治療糖尿病足潰瘍效果顯著,可從多方面協(xié)同治療,縮短潰瘍愈合時(shí)間,共同促進(jìn)創(chuàng)面愈合,可作為一種臨床治療糖尿病足部潰瘍的有效方案,值得推廣。