人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和空心螺釘內(nèi)固定治療老年P(guān)auwelsⅠ型穩(wěn)定型股骨頸骨折

初哲峰,李巍,趙軍民

(成都八一骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,四川成都 610014)

股骨頸骨折是老年患者(年齡≥75 歲)最常見的骨折之一,亦稱“人生最后一次骨折”[1],患者常伴有慢性疾病,保守治療其臥床并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高[2]。文獻報道[3]老年股骨頸骨折患者保守治療后1、4 個月及1年的死亡率分別為10%、20%及30%。手術(shù)治療是改善老年髖部骨折患者功能、提高生存率的首選方法。以往對于75 歲以上老年股骨頸骨折患者,多采用人工股骨頭置換術(shù)進行治療[4]。然而,老年患者合并的基礎(chǔ)疾病較為復(fù)雜,或存在多器官功能減退,人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷相對較大,加之老年患者麻醉風(fēng)險高,往往無法順利度過圍手術(shù)期[5]。而PauwelsⅠ型股骨頸骨折主要為穩(wěn)定型骨折,術(shù)后發(fā)生股骨頭缺血性壞死概率較小,圍術(shù)期麻醉風(fēng)險相對較低[6]。目前對老年P(guān)auwelsⅠ型穩(wěn)定型骨折內(nèi)固定方式的選擇仍存在爭議。本文回顧性分析我院2016年1月至2019年4月收治的126 例老年P(guān)auwelsⅠ型穩(wěn)定型股骨頸骨折患者的臨床資料,分別采用人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和空心螺釘內(nèi)固定,比較其臨床療效如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2019年4月我院手術(shù)治療的老年P(guān)auwelsⅠ型穩(wěn)定型股骨頸骨折患者126例,其中男性69例,女性57例,平均年齡88.86(75～98)歲。均為跌倒受傷,受傷至手術(shù)時間平均5.34(1～6)d。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前平片及CT 診斷為PauwelsⅠ型股骨頸骨折;②患者年齡≥75 歲;③受傷至手術(shù)時間不超過一周。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并髖臼骨折或缺損;②合并有全身其他部位骨折;③存在行空心釘固定及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證。

126 例患者均行手術(shù)治療,其中行人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)63 例(A 組),男性39 例,女性24 例,平均年齡83.05(75～92)歲;行空心螺釘內(nèi)固定術(shù)63 例(B 組),男性30 例,女性33 例,平均年齡80.97(76～88)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

A 組患者均行人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。硬膜外麻醉或全麻后,均采用后外側(cè)入路,取長8 cm 弧形切口,逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜、臀大肌,顯露并切斷短外旋肌群及關(guān)節(jié)囊,顯露髖關(guān)節(jié)。將髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋,使股骨頭脫位,擺鋸于股骨距上方約1.5 cm 修平股骨頸遠端,取頭器取出股骨頭,卡尺測量其直徑。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃用髓腔銼逐級擴大髓腔,并采用合適大小的試模銼測試其穩(wěn)定性。如生物型假體穩(wěn)定,則選用生物型股骨柄假體,若髓腔過大,則使用骨水泥股骨柄假體。安裝相應(yīng)大小的人工股骨頭。用大量生理鹽水沖洗傷口,放置血漿引流管,逐層縫合關(guān)節(jié)囊、短外旋肌群、深筋膜及皮膚,無菌紗布、棉墊加壓包扎,術(shù)畢。

1.2.2 空心螺釘內(nèi)固定術(shù)

B 組患者均行空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。硬膜外麻醉后,患者取平臥位,健側(cè)肢體屈髖、屈膝、外展置于外展支架上,患肢置于牽引架上,先外展?fàn)恳?然后內(nèi)收、內(nèi)旋患肢,C 臂正側(cè)位透視見骨折復(fù)位滿意后,消毒鋪巾。若術(shù)前手法復(fù)位困難,則采用術(shù)中撬撥搖桿技術(shù),用2 枚4.5 mm 克氏針臨時固定。復(fù)位后于大轉(zhuǎn)子下方約3～4 cm 處,呈倒或正“品”字形打入3 枚導(dǎo)針,盡量靠近軟骨下骨5～10 mm,并測量其深度,依次擰入3 枚長度合適的空心螺釘,最后再次用C 臂多角度透視,防止螺釘穿出股骨頭。縫合切口,無菌敷料包扎,術(shù)畢。

1.3 圍手術(shù)期處理

1.3.1 A 組

術(shù)前30 min、術(shù)后24 h 預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后患肢置于外展10°～20°中立位。引流管留置24～48 h,視引流情況予以拔除,術(shù)后14 d 傷口拆線。置換術(shù)后6 h 口服利伐沙班,術(shù)后第1 d 開始進行股四頭肌力訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)屈伸活動,防止下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2～3 d 復(fù)查X 線確定假體放置角度及下肢等長情況,2～7 d 后扶拐下地活動,4～8 周后逐步負重,12 周后完全負重行走。

1.3.2 B 組

抗生素應(yīng)用、切口拆線時間均同A 組。術(shù)后患肢置于外展中立位,術(shù)后第1 d 指導(dǎo)患者進行股四頭肌肌力鍛煉,并可進行髖關(guān)節(jié)被動活動或下地站立,術(shù)后2 周進行主動屈伸髖關(guān)節(jié)活動及部分負重行走,術(shù)后3 個月內(nèi)避免患肢完全負重行走。

1.4 療效評價

比較兩組手術(shù)時間、出血量、住院時間等圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo),采用Harris 評分評價髖關(guān)節(jié)功能并記錄隨訪期內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。組間數(shù)據(jù)比較,計量資料采用獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)見表1。組間比較,B 組(空心釘內(nèi)固定組)患者手術(shù)時間、出血量、住院時間及費用均少于A 組(半髖關(guān)節(jié)置換組),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能

術(shù)后兩組患者均獲得隨訪,時間18～28 個月,平均24 個月。兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分見表2。A 組患者術(shù)后1、3、6 個月髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分均優(yōu)于B 組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),至術(shù)后第12 及18 個月兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。典型病例資料見圖1,2。

圖1 患者男,76 歲,因跌倒致左側(cè)股骨頸骨折(Pauwels Ⅰ型,圖a),于傷后5 天行左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)(圖b)。手術(shù)時間為100 min,術(shù)中出血約200 ml。術(shù)后1年復(fù)查X 線見假體位置良好,無松動移位(圖c)。髖關(guān)節(jié)Harris 評分由術(shù)前(70.25±4.34)分升至末次隨訪(91.25±5.62)分

圖2 患者女,80 歲,因跌倒致右側(cè)股骨頸骨折(PauwelsⅠ型,圖a),于傷后3 天行右股骨頸骨折閉合復(fù)位,空心螺釘內(nèi)固定術(shù)(圖b)。手術(shù)時間為45 min,術(shù)中出血約55 ml。術(shù)后6月X 線片示右股骨頸骨折愈合并取出內(nèi)固定(圖c、d)。髖關(guān)節(jié)Harris 評分由術(shù)前(65.42±3.23)分升至末次隨訪(90.67±4.28)分

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

隨訪期間,A 組并發(fā)癥13 例(20.63%): 切口感染2 例,早期行傷口清創(chuàng)后痊愈出院;肺部感染4 例,常規(guī)抗感染治療2 周后病情得到控制,痊愈出院;深靜脈血栓形成2 例,轉(zhuǎn)入血管外科治療后好轉(zhuǎn)出院;髖關(guān)節(jié)脫位4 例,予以手法復(fù)位、外展支具固定1 個月后未再出現(xiàn)脫位;肺栓塞1 例,轉(zhuǎn)入呼吸科經(jīng)抗凝溶栓治療后好轉(zhuǎn)出院。B 組并發(fā)癥6 例(9.52%):肺部感染2 例,予以靜脈輸入抗生素后痊愈出院;深靜脈血栓形成2 例,經(jīng)抗凝溶栓后好轉(zhuǎn)出院;股骨頭壞死2 例,行人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。B 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于A 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表3。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

分組例數(shù)手術(shù)時間(min)出血量(ml)住院時間(d)住院費用(元)A 組6388.43±11.86155.66±68.6717.60±4.1340 017.62±4.13 B 組6365.32±17.6595.31±35.7013.42±3.1414 563.42±3.14 t 值-7.568-6.480-4.537-20.437 P 值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

表2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分比較(±s)

分組例數(shù)術(shù)后1 個月術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月術(shù)后12 個月術(shù)后18 個月A 組6381.26±1.6783.41±1.7585.39±1.6485.48±1.1293.48±2.85 B 組6352.09±2.4662.38±2.1378.46±1.6683.54±1.2892.54±3.46 t 值-13.709-9.480-5.372-0.775-0.456 P 值＜0.01＜0.01＜0.010.4400.560

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(例)

3 討 論

Pauwels 分型是股骨頸骨折重要分型方法之一,依據(jù)Pauwels 角將股骨頸骨折分為Ⅰ型(外展型,Pauwels 角＜30°),Ⅱ型(Pauwels 角為30°～50°)和Ⅲ型(內(nèi)收型,Pauwels 角),可以提示股骨頸骨折的應(yīng)力方向、穩(wěn)定性和預(yù)后,Pauwels 角越大,骨折斷端剪切力越大,提示骨折越不穩(wěn)定,后期發(fā)生骨折畸形愈合、骨折不愈合、股骨頭壞死的概率越高,預(yù)后越差[7-8]。PauwelsⅠ型股骨頸骨折通常具有穩(wěn)定的生物力學(xué)效應(yīng),承受垂直壓縮應(yīng)力較多,而相對承受的斜向剪切應(yīng)力和張力較小,采用內(nèi)固定治療后發(fā)生骨折延遲愈合、不愈合的概率相對較低[9]。林振恩等[10]報道復(fù)位后行空心螺釘內(nèi)固定治療Pauwels Ⅰ型股骨頸骨折取得了良好效果。Chen 等[11]同樣采用空心螺釘治療37 例80 歲以上的非移位型高齡股骨頸骨折患者,術(shù)后持續(xù)隨訪2年,結(jié)果顯示一期固定術(shù)后第6 個月骨折愈合率為94.59%,術(shù)后2年總成功率為83.78%。本研究結(jié)果顯示,行人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在術(shù)中出血、手術(shù)時間、住院時間及手術(shù)費用上均明顯高于空心螺釘內(nèi)固定組,且并發(fā)癥發(fā)生率為20.63%,而空心釘內(nèi)固定組僅9.52%。對于身體虛弱、耐受性差的老年P(guān)auwelsⅠ型股骨頸骨折患者,行空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小,術(shù)中無需廣泛暴露,手術(shù)操作時間短,出血量極少,對患者手術(shù)打擊小,圍手術(shù)期并發(fā)癥較少。而人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為非微創(chuàng)手術(shù),軟組織剝離較多,擴髓顯性及隱性失血量較大,術(shù)后常需輸入白蛋白及血液制品,增加了醫(yī)療費用及成本,術(shù)后患者康復(fù)較差,圍手術(shù)期管理的風(fēng)險也相對較高。特別是對于部分基礎(chǔ)狀況較差、既往基礎(chǔ)疾病較多的老年患者,無法耐受該手術(shù),圍手術(shù)期極易發(fā)生心腦血管意外,并且后期存在人工關(guān)節(jié)脫位、假體松動的風(fēng)險[12]。

過去對于老年股骨頸骨折的治療,多數(shù)學(xué)者推薦行人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù),其原因在于人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較空心釘內(nèi)固定術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快,能早期下地活動。同時老年患者常合并骨質(zhì)疏松,內(nèi)固定把持力不足,后期容易出現(xiàn)松動[13]。而本研究結(jié)果顯示,骨折愈合早期(6 個月內(nèi))空心釘內(nèi)固定術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分雖然低于人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,但隨著骨折的愈合,至術(shù)后12 個月及18 個月兩組患者Harris 評分均明顯升高,且組間比較已無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05),提示兩組患者髖關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。同時,對于老年P(guān)auwelsⅠ型穩(wěn)定性股骨頸骨折患者,術(shù)后即刻就能被動活動髖關(guān)節(jié),不需絕對臥床休息,且在后期負重過程中空心釘可實現(xiàn)動態(tài)加壓,促進骨折愈合。徐崢等[14]通過大樣本遠期隨訪研究,結(jié)果顯示穩(wěn)定型股骨頸骨折采用內(nèi)固定治療和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效無明顯差異。

Ghosh 等[15]系統(tǒng)性回顧研究認(rèn)為,股骨頸骨折斷端移位程度、骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定位置是術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死最重要的影響因素。因此,PauwelsⅠ型股骨頸骨折術(shù)中復(fù)位及有效固定是促進骨折愈合的關(guān)鍵。其次,圍術(shù)期ERAS 管理尤其重要。對于PauwelsⅠ型股骨頸骨折采用空心螺釘內(nèi)固定,作者體會如下: ①術(shù)前須仔細閱片,尤其是髖關(guān)節(jié)CT 三維重建,充分了解骨折移位的方向。②患者入院后應(yīng)盡可能在48 小時內(nèi)手術(shù),盡量采用腰麻及硬膜外麻醉,避免全麻術(shù)后老年患者出現(xiàn)譫妄、肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥。③術(shù)中復(fù)位尤其關(guān)鍵,對于外展嵌插型骨折,可不進行手法復(fù)位而直接行空心釘固定,對于移位較大的骨折類型,先外展?fàn)恳?然后內(nèi)收、內(nèi)旋患肢,一般可獲得比較滿意的復(fù)位效果。但需要在側(cè)位片上再次確定復(fù)位的情況。④復(fù)位不滿意時切忌擴大釘?shù)?。若手法?fù)位困難,術(shù)中可從前方鉆入克氏針進行撬撥復(fù)位或使用搖桿技術(shù)。⑤空心釘呈正“品”字形或倒“品”字形均可,螺釘長度應(yīng)盡量達到軟骨下骨5～10 mm,以增加穩(wěn)定性,術(shù)后應(yīng)使用C 臂多角度反復(fù)透視確定,避免螺釘進入髖關(guān)節(jié)腔。⑥術(shù)后患者可適當(dāng)進行髖關(guān)節(jié)被動活動,術(shù)后復(fù)查X 片見空心釘固定位置良好后可適當(dāng)下地站立,防止臥床并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述,相較于人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù),空心釘內(nèi)固定術(shù)治療PauwelsⅠ型穩(wěn)定型股骨頸骨折具有創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期風(fēng)險低的優(yōu)勢。對于術(shù)前一般情況較差,麻醉風(fēng)險較高,且對術(shù)后早期功能要求不高的高齡患者,可以選擇空心螺釘內(nèi)固定。