免胸管單切口單孔胸腔鏡手術(shù)治療青年氣胸

張衛(wèi)鋒,任占良,張泳,任小朋,韓英杰

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科,陜西咸陽 712000)

隨著科技的高速發(fā)展,現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)也迅速發(fā)展,胸腔鏡成為現(xiàn)代胸外科手術(shù)的常規(guī)術(shù)式[1]。在近年提出的加速康復(fù)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的指導(dǎo)下,單孔胸腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展,與既往三孔、單操作孔術(shù)式相比實現(xiàn)了微創(chuàng)與美容相結(jié)合,同時達(dá)到了最大限度減少對患者的創(chuàng)傷,進(jìn)一步實現(xiàn)加速康復(fù)在胸外科的應(yīng)用[2]。而傳統(tǒng)的胸外科手術(shù)后需常規(guī)留置胸腔閉式引流管,一方面術(shù)后便于排氣、排液;另一方面還能及時發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥;但也使術(shù)后患者的疼痛增加,胸腔分泌物增多,影響術(shù)后早期下床活動及早期肺功能的鍛煉[3],不利于術(shù)后加速康復(fù)。隨著國家經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,人們生活水平的不斷提高,對現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)要求更高。國內(nèi)外許多醫(yī)學(xué)研究中心在安全的前提下已打破常規(guī)診療,實現(xiàn)日常診療操作中實現(xiàn)了個體化診療,以期達(dá)到術(shù)后加速康復(fù)。在目前診療模式及加速康復(fù)理念的指導(dǎo)下,本團(tuán)隊于2017年1月在自發(fā)性或復(fù)發(fā)性氣胸患者中開展單孔胸腔鏡技術(shù),隨后根據(jù)單孔胸腔鏡手術(shù)切口特點,開展免胸管單切口單孔胸腔鏡手術(shù)治療青年自發(fā)性或復(fù)發(fā)性氣胸,療效滿意,并于2018年1月開始嘗試術(shù)后部分患者免留置胸腔引流管,以期最大程度地減少術(shù)后創(chuàng)傷、減輕疼痛,實現(xiàn)術(shù)后切口美觀、加速康復(fù)的目的。現(xiàn)回顧性分析2018年1月～2020年1月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科行免胸管單切口單孔胸腔鏡手術(shù)治療的青年單側(cè)自發(fā)性或復(fù)發(fā)性氣胸患者70 例,其中32 例術(shù)后未留置胸管,38 例留置胸腔引流管,比較其術(shù)后療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入青年單側(cè)自發(fā)性或復(fù)發(fā)性氣胸患者70 例,男59 例,女11 例,年齡(20.65±3.35)歲。其中術(shù)后未留置閉式胸腔引流管的共32 例(實驗組);留置胸腔引流管38 例(對照組)。所有患者入院前均行胸片或CT 檢查明確診斷,肺壓縮30%～90%,排除張力性氣胸;入院后均采用單腔豬尾巴導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)(圖1),術(shù)后指導(dǎo)患者行肺功能鍛煉,待氣胸側(cè)肺復(fù)張后常規(guī)行薄層胸部CT 檢查,若CT 提示患側(cè)存在肺大皰或持續(xù)漏氣大于72 h,進(jìn)一步行單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)或胸腔探查(肺破損修補(bǔ)術(shù))。本研究獲得單位倫理委員會批準(zhǔn),術(shù)前均告知家屬手術(shù)風(fēng)險,取得同意并簽署手術(shù)知情同意書。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(見表1)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 胸腔閉式引流術(shù)

采用單腔豬尾巴管(廣東百合醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn),8Fr-20 cm)作為引流管,具體操作步驟如下:①患者取端坐位或仰臥位,觀察胸片或胸部CT 確定置管位置,患側(cè)上肢上舉抱頭或外展,手術(shù)區(qū)域消毒鋪無菌巾;②選腋中線至腋前線之間第三或第四肋間局部浸潤麻醉;③沿麻醉點以18G 穿刺針穿刺,穿刺全程給予針心負(fù)壓,見氣體停止進(jìn)針,將導(dǎo)絲置入胸腔,退出穿刺針,擴(kuò)皮器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺路徑,置單腔豬尾巴管,使其側(cè)孔進(jìn)入胸腔內(nèi)距壁層胸膜2～3 cm,連接水封瓶,囑患者咳嗽,觀察如有氣泡溢出,說明置管成功,用絲線固定導(dǎo)管,常規(guī)包扎,術(shù)畢。

表1 兩組一般資料比較[±s 或n(%)]

表1 兩組一般資料比較[±s 或n(%)]

注:氣胸壓縮程度依據(jù)CT 或X 線報告的百分比(%)表示;BMI 為體質(zhì)量指數(shù)(body mass index)

性別分組 例數(shù)男 女年齡(歲)氣胸壓縮程度(%)BMI(kg/m2)實驗組3226(81.2)6(18.7)20.38±3.5561.90±15.3018.20±1.55對照組3833(86.8)5(13.2)20.11±2.4561.14±12.1018.08±1.49 χ2/t 值0.4100.4080.2590.368 P 值0.5220.6840.7960.713

1.2.2 單孔胸腔鏡手術(shù)

全麻雙腔氣管插管成功后,取健側(cè)臥位,將上臂固定于頭側(cè)支架上,常規(guī)消毒鋪無菌巾,拔除胸腔閉式引流管,切口選在引流管置管處,沿此切口肋間(腋中線至腋前線第三或第四肋間)向兩側(cè)延伸約3～4 cm(圖2),逐層切開進(jìn)入胸腔,置入切口保護(hù)套,作為進(jìn)鏡及操作孔(圖3);仔細(xì)探查各肺葉及胸腔(圖4),觀察是否存在粘連帶,若有粘連帶用超聲刀或電鉤游離,注意此處肺是否存在病變,若漏氣行縫扎(圖5)。若病變難以尋找,可向胸腔內(nèi)注水后雙肺低潮氣量通氣,有助于尋找病變部位;多發(fā)、成簇肺大皰用強(qiáng)生EC60A 切割縫合器切除;單發(fā)肺大皰(大于1 cm)用慕絲線結(jié)扎處理[4](圖5)。術(shù)后常規(guī)行注水試驗,確定無漏氣及創(chuàng)面出血后清點器械,雙肺通氣。實驗組在常規(guī)注水實驗(用手術(shù)器械壓迫肺組織入水中,囑麻醉醫(yī)生吸痰膨肺了解是否漏氣)未見漏氣、吸凈胸腔沖洗液后,充分復(fù)張術(shù)側(cè)肺,再用一次性無菌手套封閉手術(shù)切口,用吸引器抽吸使其變?yōu)樨?fù)壓,在呼吸機(jī)輔助呼吸下觀察手套是否膨起,觀察5～10 min 若手套無膨起證明無漏氣(圖6);于切口處插入紅色導(dǎo)尿管達(dá)胸頂部,間斷關(guān)閉肌層、皮下、皮膚,導(dǎo)尿管處預(yù)留縫線暫不打結(jié),將紅色導(dǎo)尿管胸壁外側(cè)端置入盛有蒸餾水的廣口器皿內(nèi)(圖7),囑麻醉醫(yī)生吸痰膨肺,壓力大約30～40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),直至蒸餾水內(nèi)無氣泡溢出,迅速拔除導(dǎo)尿管,打結(jié)預(yù)留縫線(圖8)。對照組由切口處留置閉式胸腔引流管1 根,接水封瓶,逐層關(guān)閉切口并固定引流管,改平臥位,囑麻醉師吸痰膨肺,直至引流瓶內(nèi)少量或無氣泡溢出。兩組術(shù)后常規(guī)行心電、血氧、血壓監(jiān)測,吸氧,責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者行肺功能鍛煉。實驗組術(shù)后若出現(xiàn)氣短或血氧飽和度低于90%,及時復(fù)查床旁胸片;若術(shù)后無上述癥狀,則與對照組一樣術(shù)后第一天再常規(guī)行立位胸片,出院前兩組患者再次復(fù)查胸片。實驗組若胸片示肋膈角變鈍,進(jìn)一步行胸水B 超定量,若＞300 ml 則行胸腔穿刺抽液;若積氣量＞30%,則行胸腔穿刺抽氣或胸腔微創(chuàng)置管引流術(shù)。對照組拔除胸腔引流管指征:咳嗽時引流管液柱波動正常,無氣體溢出;胸腔引流液＜250 ml/d;體溫正常;胸片提示肺復(fù)張或基本復(fù)張(＜10%肺壓縮)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)后第一次下床活動時間、術(shù)后24h、48h、72h 視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale,VAS)、術(shù)后切口愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間等指標(biāo)。其中肺部感染根據(jù)癥狀、體征、實驗室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果判斷;術(shù)后肺漏氣指持續(xù)漏氣,時間＞3 d;胸腔積氣定義為胸片提示肺壓縮≥30%;胸腔積液根據(jù)患者坐位B 超胸水定量,胸腔積液＞300 ml。肺壓縮＞30%者行胸腔穿刺術(shù);穿刺抽氣后肺再次壓縮,考慮術(shù)后肺漏氣者予再次置管術(shù)。記錄胸腔穿刺術(shù)和再次置管術(shù)的采用率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示,組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后臨床療效的比較

手術(shù)后第一次下床活動時間、術(shù)后傷口愈合時間、術(shù)后住院時間實驗組分別為(10.59±1.10)h,(8.13±0.79)d 和(2.25±0.67)d,明顯早于對照組的(16.42±1.54)h,(10.29±1.14)d 和(3.95±0.77)d(均為P=0.000)。術(shù)后24 h、48 h、72 h 數(shù)字疼痛評分實驗組為(4.19±0.86)分,(3.50±0.67)分和(2.69±0.69)分,明顯低于對照組[(5.63±0.79)分,(5.16±0.75)分和(3.34±0.91)分](P=0.000 或P=0.001)。實驗組手術(shù)時間為(61.41±8.06)min,術(shù)中出血量為(12.62±6.46)ml,與對照組的(57.08±6.66)min 和(13.82±5.76)ml 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.190,P=0.366),見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

兩組患者術(shù)后無肺部感染,切口愈合良好,且美觀、隱蔽。術(shù)后實驗組肺漏氣1例、胸腔積氣1例、胸腔積液1例、胸腔穿刺術(shù)1例、再次置管1例;對照組術(shù)后肺漏氣4例、胸腔積液1例、胸腔穿刺術(shù)1例。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.620),見表2。

表2 實驗組與對照組相關(guān)指標(biāo)比較[±s 或n(%)]

表2 實驗組與對照組相關(guān)指標(biāo)比較[±s 或n(%)]

指標(biāo) 實驗組(n=32)對照組(n=38)χ2/t 值P 值手術(shù)時間(min)61.41±8.0657.08±6.661.3230.190術(shù)中出血量(ml)12.62±6.4613.82±5.76-0.9090.366術(shù)后第一次下床活動時間(h)10.59±1.1016.42±1.54-17.9150.000術(shù)后疼痛評分(分)24 h4.19±0.865.63±0.79-7.3400.000 48 h3.50±0.675.16±0.75-9.6240.000 72 h2.69±0.693.34±0.91-3.3380.001術(shù)后傷口愈合時間(d)8.13±0.7910.29±1.14-9.0670.000術(shù)后總并發(fā)癥[n(%)]3(9.4)5(13.2)0.2460.620術(shù)后住院時間(d)2.25±0.673.95±0.77-9.7370.000

圖1 術(shù)前在腋前線與腋中線之間第四肋間置豬尾巴管

圖2 術(shù)中拔除引流管,沿引流管切口向兩側(cè)延伸約3 cm,作為單孔胸腔鏡手術(shù)切口

圖3 單孔胸腔鏡手術(shù)切口

圖4 術(shù)中處理肺大皰全景圖

3 討 論

圖5 術(shù)中將粘連帶鉗夾牽至切口處縫扎

圖6 術(shù)畢檢查是否存在肺漏氣

圖7 術(shù)畢排除胸腔積氣

微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)已發(fā)展20 余年,目前已成為現(xiàn)代胸外科手術(shù)的主流。在這些年里,隨著手術(shù)器械的改進(jìn)及手術(shù)經(jīng)驗的積累,技術(shù)日益成熟,與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比優(yōu)點是: 手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后傷口疼痛輕、局部皮膚感覺異常輕、恢復(fù)快[5]。本研究結(jié)果表明,免胸管單切口單孔胸腔鏡手術(shù)后臥床時間和住院時間明顯短于對照組,這與Yang 等[5]的研究結(jié)果一致;實驗組術(shù)后24 h、48 h、72 h 疼痛評分明顯低于對照組,與Reinersman 等[6]的報道一致。實驗組術(shù)后傷口愈合時間短于對照組,考慮原因為:對照組術(shù)后留置28F 硅膠引流管,致使拔管后手術(shù)切口愈合延遲。而兩組手術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)差異。通過以上對比表明,在嚴(yán)格篩選病例的前提下,免胸管單切口單孔胸腔鏡手術(shù)治療青年單側(cè)自發(fā)性或復(fù)發(fā)性氣胸是安全可行的;同時能減輕患者術(shù)后疼痛,促進(jìn)早期下床活動,縮短住院時間,實現(xiàn)了患者在術(shù)后的加速康復(fù)。

圖8 術(shù)后切口外觀,未留置胸腔引流管

2003年英國胸科醫(yī)師協(xié)會提出胸腔閉式引流術(shù)置管“安全三角”(背闊肌前緣、腋窩頂部、胸大肌外側(cè)緣構(gòu)成的區(qū)域),經(jīng)此行胸腔閉式引流術(shù)經(jīng)過層次少,易于定位,損傷小[7],與現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術(shù)宗旨相符。國內(nèi)部分臨床中心也經(jīng)此部位對自發(fā)性氣胸行胸腔閉式引流術(shù),術(shù)后效果良好[8]。同時近幾年單孔胸腔鏡手術(shù)技術(shù)逐漸成熟[9],手術(shù)切口也在此區(qū)域。筆者等根據(jù)胸腔閉式引流術(shù)置管部位與單孔胸腔鏡手術(shù)切口部位一致的特點,將兩者合并歸一。

傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)后常規(guī)留置胸腔閉式引流管的目的是:①排出胸腔積氣、積液,促使肺復(fù)張,恢復(fù)胸腔負(fù)壓狀態(tài);②便于觀察圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥。缺點是:傳統(tǒng)留置胸腔引流管較粗(硅膠28F、32F),壓迫肋間神經(jīng)、刺激膈肌及壁層胸膜,導(dǎo)致術(shù)后疼痛明顯;同時引流管刺激壁臟層胸膜,使引流量增加,留置胸管時間延長[10];術(shù)后疼痛限制了患者行肺功能鍛煉及早期下床鍛煉,不利于患者咳嗽、排痰及胃腸功能恢復(fù),增加術(shù)后肺不張及肺部感染的風(fēng)險,致使患者術(shù)后康復(fù)延遲。目前在精準(zhǔn)微創(chuàng)外科、個體化治療及加速康復(fù)外科等理念的指導(dǎo)下,國內(nèi)已有多中心證明在部分疾病術(shù)后選擇性地不留置胸腔引流管是安全可行的[11-13],這實際上是精準(zhǔn)微創(chuàng)外科、個體化治療及加速康復(fù)外科理念的體現(xiàn)。本研究將單孔胸腔鏡手術(shù)切口與胸腔閉式引流切口合并,并在嚴(yán)格篩選病例的前提下實施了免胸管單切口單孔胸腔鏡手術(shù),更加體現(xiàn)了精準(zhǔn)微創(chuàng)、個體化治療及加速康復(fù)等理念。根據(jù)本團(tuán)隊的實踐經(jīng)驗總結(jié)免胸管單切口單孔胸腔鏡手術(shù)的條件如下:病程＞6 h;肺壓縮30%～90%;自發(fā)性閉合性(單純性)氣胸;復(fù)發(fā)性氣胸破口小、漏氣緩慢。滿足以上條件可采用腋中線至腋前線第三、四肋間行單腔豬尾巴管胸腔閉式引流術(shù)。不留置胸管還與術(shù)中條件有關(guān):①根據(jù)術(shù)中探查情況及主要操作,發(fā)現(xiàn)肺大皰病變集中,經(jīng)縫扎或腔鏡切割閉合器切除后,確認(rèn)處理確切,創(chuàng)面小,無滲血;②術(shù)前持續(xù)漏氣,術(shù)中探查無肺大皰,漏氣病變部位在粘連帶旁,游離粘連帶后縫扎或腔鏡切割縫合器能切除病變部位;③術(shù)后在自然狀態(tài)下膨肺,無漏氣。自然狀態(tài)下膨肺指:排凈胸腔積氣,用一次性無菌手套封閉手術(shù)切口,并采用吸引器抽吸使其變?yōu)樨?fù)壓,在呼吸機(jī)輔助呼吸下觀察手套是否膨起,若一次性手套隨呼吸上下起伏,無膨起,說明胸腔無漏氣;若一次性手套隨呼吸膨起,說明胸腔有漏氣;漏氣量大小與手套膨起的程度相關(guān)。

免胸管術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo),同時需重視患者的自身癥狀。本研究實驗組發(fā)生肺漏氣1 例,在手術(shù)結(jié)束后6 h 自感氣短、胸悶不適,心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)未見異常,聽診術(shù)側(cè)呼吸音弱,及時行床旁胸片示肺壓縮約40%,立即于腋前線第三肋間(手術(shù)切口上一肋間)采用8F 單腔豬尾巴管行胸腔閉式引流術(shù),術(shù)后加強(qiáng)肺功能鍛煉,2 d 后胸腔引流瓶內(nèi)無氣泡溢出,3 d 后拔除引流管。實驗組還發(fā)生胸腔積氣1 例,術(shù)后第一天常規(guī)復(fù)查立位胸片示肺壓縮約30%左右,患者無不適癥狀,低流量吸氧1 d 后復(fù)查胸片示積氣較前稍吸收,考慮手術(shù)結(jié)束關(guān)胸排氣不徹底所致,出院后1 周復(fù)查胸片示積氣明顯吸收。1 例出院后1 周復(fù)查胸片示術(shù)側(cè)胸腔積液,行胸部B 超示:胸腔積液少-中量,行胸腔穿刺抽出淡黃色積液340 ml,考慮術(shù)后創(chuàng)面滲出所致。因此,需特別強(qiáng)調(diào)青年人由于各器官代償功能好,術(shù)后免胸管需醫(yī)師及護(hù)士加以重視,注意查體,也需要加強(qiáng)患者對自身癥狀的觀察。

綜上所述,本研究證實在嚴(yán)格篩選病例的前提下,免胸管單切口單孔胸腔鏡手術(shù)治療青年單側(cè)自發(fā)性或復(fù)發(fā)性氣胸是安全可行的;同時能減輕患者術(shù)后疼痛,促進(jìn)早期下床活動,縮短住院時間,實現(xiàn)了患者術(shù)后的加速康復(fù),體現(xiàn)了美容與微創(chuàng)相結(jié)合的優(yōu)勢。本研究不足之處是對照組術(shù)后選用胸腔引流管較粗,致使術(shù)后切口愈合延遲,今后會考慮更換胸腔引流管的規(guī)格。