成年男性腹膜前間隙精細(xì)測(cè)量在經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

李寶,龔玉勇,張干,潘曉飛

(皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院(六安市第二人民醫(yī)院)普通外科三病區(qū),安徽六安 237400)

腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床腹股溝疝修補(bǔ)已有二十余年的歷史,經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal hernia repair,TAPP)是其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一,其特點(diǎn)是經(jīng)后入路在腔鏡下利用補(bǔ)片覆蓋整個(gè)恥骨肌孔,可同時(shí)修補(bǔ)斜疝、直疝和股疝的易發(fā)區(qū)域,但是術(shù)后疝復(fù)發(fā)仍是臨床醫(yī)師面臨的難題。目前,普遍認(rèn)為補(bǔ)片移位是造成疝復(fù)發(fā)的主要原因。因此,臨床上常采用疝釘、生物膠對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行固定,但術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響治療效果及患者的生活質(zhì)量[1]。本研究通過(guò)對(duì)22 例成年男性腹膜前間隙行精細(xì)測(cè)量,裁剪適合的補(bǔ)片尺寸,從而規(guī)范TAPP 術(shù)中操作,減少輔助耗材的使用,以期為腹股溝疝患者行TAPP 術(shù)提供一定參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

采用回顧性隊(duì)列研究方法,收集2019年7月至2020年5月在我院普外科行手術(shù)治療的男性單側(cè)腹股溝疝患者的臨床資料。共43 例患者納入本研究,年齡26～78 歲,平均(59.97±11.95)歲。其中,斜疝29 例,直疝14 例;疝分型: Ⅰ型12 例,Ⅱ型24 例,Ⅲ型7 例。合并高血壓23 例,糖尿病3 例,腦血管疾病5 例。排除:年齡＜18 周歲;女性患者;存在全身麻醉禁忌證;凝血功能障礙;有下腹手術(shù)史;雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝、股疝及嵌頓疝患者。

根據(jù)術(shù)中補(bǔ)片的處置方法分為實(shí)驗(yàn)組(n=22 例)和對(duì)照組(n=21 例)。兩組患者年齡、疝類型及疝分型等基線資料見(jiàn)表1,組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 材料

普通聚丙烯網(wǎng)片(規(guī)格:YS-P06,尺寸:15 cm×15 cm);醫(yī)用膠(噴涂型): α 氰基丙烯酸正丁酯。

1.2.2 手術(shù)方法

采用氣管插管靜吸復(fù)合全麻。麻醉后留置尿管,患者仰臥,頭低(15°)腳高位,雙臂內(nèi)收。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。臍孔10 mm 套管置入腹腔鏡,雙下腹腹直肌外側(cè)5 mm 套管置入操作器械。手術(shù)步驟按照陳雙推薦的“七步法”操作[2]。腹膜前間隙的分離范圍為內(nèi)至恥骨聯(lián)合,外至腰大肌和髂前上棘,上至聯(lián)合肌腱上2 cm,內(nèi)下方至恥骨梳韌帶,外下方至精索“腹壁化”。實(shí)驗(yàn)組在放置聚丙烯補(bǔ)片前,用“0”號(hào)絲線,精確測(cè)量游離后腹膜前間隙的長(zhǎng)度、寬度,根據(jù)測(cè)量數(shù)據(jù)對(duì)聚丙烯補(bǔ)片進(jìn)行裁剪,使之可覆蓋肌恥骨孔的三個(gè)可能存在的缺損,將補(bǔ)片鋪平,防止卷曲。補(bǔ)片放置合適后,用3-0 可吸收線直接關(guān)閉腹膜(未使用醫(yī)用膠)(圖1)。對(duì)照組在腹膜前間隙游離完畢后,由術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)裁剪補(bǔ)片大小,待補(bǔ)片放置平整后,用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片,關(guān)閉腹膜。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

圖1 TAPP 術(shù)中補(bǔ)片裁剪及放置

①圍手術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 疼痛(VAS)評(píng)分、恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間、住院費(fèi)用。②術(shù)后并發(fā)癥:血清腫、傷口感染、慢性疼痛。③復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示,組間比采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)病例。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中測(cè)量恥骨聯(lián)合至髂前上棘距離為10.67～12.38 cm,平均(11.62±0.71)cm,聯(lián)合腱上至恥骨梳韌帶距離為4.73～6.32 cm,平均(5.48±0.72)cm,詳見(jiàn)表2。

兩組圍手術(shù)期相關(guān)結(jié)果見(jiàn)表3。組間比較,實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用均少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而兩組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h VAS 評(píng)分及下床活動(dòng)時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)血清腫1 例,未予特殊處理,3 周后自行吸收。所有患者術(shù)后均隨訪12 個(gè)月。對(duì)照組出現(xiàn)慢性疼痛1 例,術(shù)后6 個(gè)月后緩解,無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。兩組均無(wú)復(fù)發(fā)病例。

表2 實(shí)驗(yàn)組腹膜前間隙測(cè)量數(shù)據(jù)和補(bǔ)片尺寸

表3 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

TAPP 為疝修補(bǔ)經(jīng)典術(shù)式之一,采用經(jīng)腹腔入路補(bǔ)片植入方式修補(bǔ)腹股溝管后壁,手術(shù)視野好、操作空間大,能同時(shí)探查腹腔內(nèi)情況,對(duì)隱匿疝的發(fā)現(xiàn)具有重要意義,越來(lái)越受到廣大外科醫(yī)師青睞[3]。補(bǔ)片的妥善固定一直被認(rèn)為是TAPP 術(shù)中關(guān)鍵操作之一,直接關(guān)系到手術(shù)的效果。臨床研究表明,確切的補(bǔ)片固定是減少?gòu)?fù)發(fā)的重要因素。自TAPP 開(kāi)展以來(lái),臨床曾嘗試用縫合、疝釘?shù)确椒▽?duì)補(bǔ)片進(jìn)行固定,但均難以完全避免組織周圍所產(chǎn)生的張力以及對(duì)周圍血管、神經(jīng)、輸精管等造成的機(jī)械性損傷,并且有相當(dāng)多的患者術(shù)后出現(xiàn)異物感、神經(jīng)感覺(jué)異常、急慢性疼痛等并發(fā)癥[4-5]。近年來(lái),使用無(wú)創(chuàng)傷的生物膠對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行固定起到較為滿意的效果,可明顯減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生,同時(shí)并未增加術(shù)后1年隨訪的復(fù)發(fā)率[6]。臨床上應(yīng)用最為廣泛的醫(yī)用膠,其主要成分是α-氰基丙烯酸正丁酯,一方面可起到固定補(bǔ)片的作用,另一方面還能對(duì)手術(shù)創(chuàng)面有效止血,通常3～9 個(gè)月時(shí)間可被人體組織吸收[7]。但有學(xué)者認(rèn)為,醫(yī)用膠是一種封閉劑,會(huì)封閉補(bǔ)片網(wǎng)孔,更容易造成感染或形成補(bǔ)片下血腫、血清腫,尤其在巨大疝囊修補(bǔ)時(shí)更容易發(fā)生[8]。

2011年,國(guó)際內(nèi)鏡疝學(xué)會(huì)(IEHS)[9]在其指南中指出,疝釘固定會(huì)增加急慢性疼痛的概率和手術(shù)費(fèi)用,建議在Ⅰ、Ⅱ型疝修補(bǔ)中減少或不固定補(bǔ)片。隨后Sajid 等[10]報(bào)道了一項(xiàng)Meta 分析,結(jié)果顯示不固定補(bǔ)片沒(méi)有增加術(shù)后復(fù)發(fā)率。Taylor 等[11]一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的報(bào)道較為保守,認(rèn)為小于2 cm 的缺損不固定補(bǔ)片是安全的。

筆者發(fā)現(xiàn),通常在TAPP 術(shù)中,術(shù)者一般根據(jù)腹膜前間隙分離的大小,結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)裁剪補(bǔ)片,缺乏可靠的依據(jù)。補(bǔ)片尺寸過(guò)小,不能完全覆蓋缺損區(qū)域,無(wú)法承受腹內(nèi)壓增高;而補(bǔ)片過(guò)大,不僅放置困難,還會(huì)引起補(bǔ)片不平整、卷曲。有研究認(rèn)為,補(bǔ)片過(guò)小、移位、卷曲等是導(dǎo)致無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后疝復(fù)發(fā)的重要原因[12]。在本研究實(shí)驗(yàn)組測(cè)得的數(shù)據(jù)中,成年男性腹膜前間隙長(zhǎng)度(恥骨聯(lián)合至髂前上棘之間距離)平均為(11.62±0.71)cm,相應(yīng)補(bǔ)片長(zhǎng)度應(yīng)該在(13.11±0.76)cm。聯(lián)合腱上至恥骨梳韌帶水平延長(zhǎng)線的垂直距離為(5.48±0.72)cm,按操作要求補(bǔ)片應(yīng)超過(guò)聯(lián)合腱上緣2 cm,相應(yīng)補(bǔ)片寬度則應(yīng)為(7.13±0.58)cm。本研究中統(tǒng)計(jì)分析顯示,對(duì)照組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于實(shí)驗(yàn)組(P＞0.05),這可能與手術(shù)中補(bǔ)片裁剪不合適,放置困難,甚至需多次裁剪以及使用醫(yī)用膠固定有關(guān)。兩組患者術(shù)中出血、術(shù)后24 h VAS 評(píng)分以及恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),且均無(wú)復(fù)發(fā)病例,提示兩組效果相當(dāng);而實(shí)驗(yàn)組住院費(fèi)用少于對(duì)照組,有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在術(shù)后1年的隨訪中,兩組患者無(wú)一例疝復(fù)發(fā)及補(bǔ)片移位,因此,作者認(rèn)為只要補(bǔ)片與腹膜前間隙大小合適,兩者空間相對(duì)固定,即使不固定補(bǔ)片,也不會(huì)增加復(fù)發(fā)率。同時(shí),本研究中采用的聚丙烯材料本身即具有良好的生物相容性和粘連性,可刺激成纖維細(xì)胞反應(yīng)長(zhǎng)入補(bǔ)片孔隙,形成堅(jiān)固的纖維組織壁。研究證明,當(dāng)聚丙烯補(bǔ)片植入體內(nèi)時(shí),7 d 后補(bǔ)片表面的粘連面積即達(dá)到高峰[13]。本研究中對(duì)照組出現(xiàn)1 例慢性疼痛,隨訪半年后緩解,其原因可能與患者對(duì)疼痛敏感程度、術(shù)中損傷神經(jīng)以及補(bǔ)片、醫(yī)用膠刺激有關(guān)。

綜上所述,TAPP 術(shù)中測(cè)量腹膜前間隙,可指導(dǎo)選擇合適的補(bǔ)片,減少術(shù)中操作時(shí)間,降低住院費(fèi)用,同時(shí)并不增加并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率,對(duì)于規(guī)范手術(shù)操作有一定的參考意義。由于本研究納入的樣本有限,需進(jìn)一步積累病例,并結(jié)合患者身高、體重、年齡、疝分型等進(jìn)一步細(xì)化分析,以獲取更加精準(zhǔn)的臨床資料進(jìn)一步證實(shí)。