基于傾向性評(píng)分匹配法分析ERAS在胰腺手術(shù)的安全性及近期療效

陳國(guó)棟,李傳富,邱俊,蔡新宇,丁成明,賀軍

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科,湖南衡陽(yáng) 421001)

由于胰腺疾病有病情復(fù)雜、生理機(jī)制特殊、手術(shù)難度高、術(shù)后并發(fā)癥多等諸多客觀因素存在,在胰腺手術(shù)患者圍手術(shù)期按照加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)管理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施管理,對(duì)術(shù)后康復(fù)有著良好的效果[1]。2018年全球十大前沿醫(yī)療創(chuàng)新項(xiàng)目——加速康復(fù)外科,使外科醫(yī)生習(xí)以為常的圍手術(shù)期處理原則發(fā)生了革命性的變化。ERAS 的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛,但如何在胰腺外科領(lǐng)域開(kāi)展,尚有一定的爭(zhēng)議[2]。目前國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道ERAS 在胰腺外科中的應(yīng)用,但大多數(shù)為回顧性分析,缺乏循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證[3],故本研究創(chuàng)新性采用傾向性評(píng)分匹配分析(propensity score matching,PSM),將實(shí)驗(yàn)組跟對(duì)照組的研究對(duì)象進(jìn)行合理匹配,降低混雜因素存在的影響,保證對(duì)照的均衡性,達(dá)到近似隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)的臨床研究結(jié)果[4],從而評(píng)估ERAS 應(yīng)用于胰腺手術(shù)圍手術(shù)期的安全性和近期療效,并為其應(yīng)用推廣提供相應(yīng)證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年1月至2018年11月實(shí)施胰腺手術(shù)的95 例患者臨床資料。其中,2016年8月至2018年11月54 例胰腺手術(shù)患者實(shí)施ERAS 流程(ERAS 組);2014年1月至2016年7月41 例胰腺手術(shù)患者實(shí)施傳統(tǒng)處理流程(傳統(tǒng)組)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),ERAS 組患者和家屬均知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①有行胰腺手術(shù)的指征;②意識(shí)清楚,無(wú)智力障礙;③無(wú)精神疾病;④一般情況可耐受手術(shù),無(wú)嚴(yán)重的心、肺、腦、肝、腎等器質(zhì)性疾病;⑤合并有其他臟器病變,但能在術(shù)中一并切除(如胰體尾腫瘤累及脾臟);⑥患者及家屬知情同意并配合實(shí)施流程。排除標(biāo)準(zhǔn):①急癥手術(shù);②惡性腫瘤晚期并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③妊娠;④根據(jù)術(shù)中的實(shí)際情況(如手術(shù)范圍較大),評(píng)估術(shù)后實(shí)施ERAS 管理風(fēng)險(xiǎn)較高者;⑤術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥ERAS 流程無(wú)法繼續(xù)實(shí)施者;⑥患者或家屬拒絕參加本研究或中途退出者;⑦患者依從性差不能完成試驗(yàn)流程及資料不全者。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)共納入121 例患者,排除26 例患者:急診手術(shù)者2 例,晚期腫瘤并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移13 例,拒絕參加或中途退出11 例。最終納入研究的患者共95 例:ERAS 組54 例,傳統(tǒng)組41 例。

1.3 圍手術(shù)期處理

以國(guó)內(nèi)外ERAS 指南及專家共識(shí)為參考依據(jù)[5-7],立足于我國(guó)當(dāng)前的國(guó)情,結(jié)合我科的實(shí)際情況,建立現(xiàn)階段相適應(yīng)的胰腺手術(shù)ERAS 實(shí)施流程。具體處理流程見(jiàn)表1。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)后臨床觀察指標(biāo):首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用。②術(shù)后并發(fā)癥情況:中重度疼痛發(fā)生率、胰瘺B、C 級(jí)(根據(jù)ISGPS 2016 版胰瘺的定義和分級(jí),A 級(jí)胰瘺屬于生化漏,無(wú)需臨床處理,亦對(duì)患者預(yù)后無(wú)影響,因此未納入觀察指標(biāo))、膽漏、出血(胰瘺腐蝕腹腔血管出血、吻合口出血、上消化道出血)等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 傾向性評(píng)分分析

為避免兩組患者的基線資料不一致而造成混淆,采用PSM 來(lái)均衡組間的基線資料。根據(jù)患者以下的臨床特征計(jì)算傾向性評(píng)分,包括:性別、年齡、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Aneshesiologists,ASA)分級(jí)、Child-Pugh 分級(jí)、疾病診斷(胰腺癌、壺腹周圍癌、胰腺良性腫瘤或交界性腫瘤)、手術(shù)方式[開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)(open pancreatoduodenectomy,OPD)、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)、開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)(open distal pancreatectomy,ODP)、腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)、胰腺局部切除術(shù)]及手術(shù)時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

PSM 及其他統(tǒng)計(jì)分析均應(yīng)用SPSS 24.0 軟件。傾向分?jǐn)?shù)由Logistic 回歸計(jì)算,按1 ∶1最鄰近匹配法進(jìn)行模型匹配,取卡鉗值為0.1。采用Shapiro-Wilk法檢驗(yàn)資料正態(tài)性,定量資料符合正態(tài)分布時(shí)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),不服從正態(tài)分布采用對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 精確檢驗(yàn)。用數(shù)目或頻率(%)來(lái)表示所有的分類數(shù)據(jù),用±s或中位數(shù)來(lái)表示所有的連續(xù)數(shù)據(jù)。P＜0.05(雙側(cè))為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 圍手術(shù)期處理方案

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

表2總結(jié)了匹配前后ERAS 組與傳統(tǒng)組患者的一般資料,經(jīng)PSM 匹配后ERAS 組和傳統(tǒng)組均為37例。單變量SD 散點(diǎn)圖顯示傾向性評(píng)分匹配后的標(biāo)準(zhǔn)差異較匹配前明顯集中,說(shuō)明PSM 的效果較好(圖1);匹配后傾向性評(píng)分ROC 曲線下面積(area under curve,AUC)為0.566,提示匹配后兩組平衡性良好(圖2)。

2.2 術(shù)后臨床觀察指標(biāo)比較

與傳統(tǒng)組相比,ERAS 組的術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均縮短,術(shù)后住院費(fèi)用減少,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);ERAS 組和傳統(tǒng)組的胃管拔除時(shí)間(輸入袢減壓或單純胃腸減壓)及腹腔引流管拔除時(shí)間無(wú)明顯差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表2 ERAS 組與傳統(tǒng)組基線特征比較

圖1 單變量SD 散點(diǎn)圖

圖2 匹配后ROC 圖

2.3 術(shù)后兩組中重度疼痛發(fā)生率比較

本研究采用VAS 分級(jí)法標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分(給患者提供無(wú)痛、輕微疼痛、中度疼痛、重度疼痛、極度疼痛五個(gè)描述疼痛強(qiáng)度的形容詞,要求患者從中選擇一個(gè)最能恰當(dāng)描述自己疼痛強(qiáng)度的詞),其中除無(wú)痛及輕微疼痛外的患者均納入為中重度疼痛。發(fā)現(xiàn)ERAS 組的中重度疼痛發(fā)生率比傳統(tǒng)組少,為37.8%(14/37)vs.70.3%(26/37)(χ2=7.835,P=0.005),詳見(jiàn)表3。

表3 ERAS 組和傳統(tǒng)組胰腺手術(shù)患者術(shù)后臨床觀察指標(biāo)比較(±s)

表3 ERAS 組和傳統(tǒng)組胰腺手術(shù)患者術(shù)后臨床觀察指標(biāo)比較(±s)

注: *為χ2 檢驗(yàn)

臨床觀察指標(biāo) ERAS 組(n=37)傳統(tǒng)組(n=37)t/χ2 值P 值首次下床活動(dòng)時(shí)間(d)2.69±2.053.82±2.222.2090.031首次進(jìn)食時(shí)間(d)5.86±3.888.16±5.282.1310.036首次排便時(shí)間(d)4.32±2.125.35±2.092.0560.044胃管拔除時(shí)間(d)單純胃腸減壓2.56±1.013.63±1.691.6080.129輸入袢減壓5.68±3.406.32±2.750.7590.452導(dǎo)尿管拔除時(shí)間(d)3.03±1.564.08±2.302.3080.024腹腔引流管拔除時(shí)間(d)12.80±6.8513.31±6.930.2850.777中重度疼痛[例(%)]14(37.8)26(70.3)7.835*0.005術(shù)后住院時(shí)間(d)19.38±11.7225.43±12.352.1630.034術(shù)后住院費(fèi)用(萬(wàn)元)4.06±2.095.13±2.122.1850.032

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較

ERAS 組和傳統(tǒng)組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率相比無(wú)明顯差異(P＞0.05),尤其在胰瘺發(fā)生率、膽漏發(fā)生率和術(shù)后出血發(fā)生率方面比較無(wú)明顯差別(P＞0.05)。ERAS 組與傳統(tǒng)組各有1 例因術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡,各有1 例因術(shù)后出血而行再次手術(shù)(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 ERAS 組和傳統(tǒng)組胰腺手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討 論

胰腺手術(shù)圍手術(shù)期實(shí)施ERAS 不應(yīng)僅僅被看作是一種圍手術(shù)期實(shí)施措施,而是要發(fā)展成為有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、體現(xiàn)胰腺外科特色、堅(jiān)持個(gè)體化原則的外科理念,和深層次立體合作支撐下的多學(xué)科綜合治療(multi-disciplinary team,MDT)模式。ERAS 理念以周詳?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前宣教減輕焦慮恐懼、合理優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)狀況、積極進(jìn)行體能鍛煉、術(shù)前口服適量的碳水化合物可在一定程度上減輕術(shù)后胰島素抵抗;術(shù)前穿彈力襪預(yù)防下肢靜脈血栓),精細(xì)合理的術(shù)中管理(復(fù)合型麻醉、控制性輸液、預(yù)防低體溫、避免濫用各種引流管),完善的術(shù)后治療護(hù)理(多模式鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、在評(píng)估安全的情況下早期拔除各種引流管),實(shí)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激的最低化,從而加快胰腺手術(shù)患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程,縮短術(shù)后住院時(shí)間,減輕患者在心理上、生理上及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)[8]。

本研究在參考國(guó)內(nèi)外加速康復(fù)外科指南、專家共識(shí)及筆者等前期實(shí)踐的基礎(chǔ)上[5-7,9],從我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)改國(guó)情出發(fā),結(jié)合我科目前的實(shí)際情況,通過(guò)優(yōu)化和改良相關(guān)傳統(tǒng)圍手術(shù)期諸多處理措施,建立了一套切實(shí)可行的胰腺手術(shù)患者ERAS 實(shí)施流程。為減少回顧性臨床研究中存在的選擇偏倚和混雜因素,本研究采用PSM,盡量將相關(guān)的臨床變量作為協(xié)變量納入統(tǒng)計(jì)模型來(lái)計(jì)算傾向性評(píng)分,并采用目前最常用的標(biāo)準(zhǔn)化差異(單變量SD 散點(diǎn)圖)來(lái)檢驗(yàn)匹配是否平衡,散點(diǎn)圖結(jié)果說(shuō)明PSM 的效果較好;進(jìn)而ROC 曲線結(jié)果也提示兩組患者經(jīng)匹配后各協(xié)變量指標(biāo)均衡;同時(shí),匹配后兩組患者的基線特征比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。PSM 得到的實(shí)驗(yàn)結(jié)果具有一定的信度和證據(jù)等級(jí)。

該研究顯示:在術(shù)后臨床觀察指標(biāo)中,通過(guò)實(shí)施ERAS 管理措施能夠使胰腺術(shù)后患者早期恢復(fù)飲食,進(jìn)而促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù),但兩組相比胰瘺發(fā)生率并無(wú)明顯差異,這與Sun 等[10]的觀點(diǎn)一致。在術(shù)后引流管拔除方面,ERAS 組短期內(nèi)拔除導(dǎo)尿管,有利于降低術(shù)后尿路感染風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)早期促進(jìn)患者下床活動(dòng),不會(huì)增加尿潴留的風(fēng)險(xiǎn),這與朱州等[11]的觀點(diǎn)一致。兩組胃管(輸入袢減壓或單純胃腸減壓)及腹腔引流管拔除時(shí)間無(wú)明顯差異,表明胰腺手術(shù)患者胃管和腹腔引流管能否早期拔除需視具體情況而定,尤其不能盲目和片面地追求術(shù)區(qū)引流管的早期拔除,應(yīng)根據(jù)個(gè)體化治療原則結(jié)合影像學(xué)檢查來(lái)進(jìn)行綜合評(píng)估,視情況予以早期拔除[12]。本研究中則以患者腹腔內(nèi)引流管連續(xù)2 d 出現(xiàn)24 h 內(nèi)引流液少于50 ml,引流液淀粉酶檢測(cè)正常,且術(shù)后復(fù)查B 超或CT 提示引流管引流區(qū)域內(nèi)無(wú)明顯積液作為拔除腹腔內(nèi)引流管的標(biāo)準(zhǔn)。ERAS 組采用非甾體類抗炎藥物為基礎(chǔ)的復(fù)合型鎮(zhèn)痛理念(預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛),能夠顯著降低術(shù)后中重度疼痛的發(fā)生率,從而促使患者術(shù)后早期離床活動(dòng),加快機(jī)體功能的恢復(fù),這與Qi 等[8]的觀點(diǎn)相一致。本研究提示ERAS能夠明顯縮短患者的術(shù)后住院時(shí)間,減少術(shù)后住院費(fèi)用,并提高患者術(shù)后康復(fù)過(guò)程的舒適性,也與既往研究[13]結(jié)論一致。在術(shù)后并發(fā)癥方面,實(shí)施ERAS 并沒(méi)有降低胰瘺等特有并發(fā)癥的發(fā)生率和減少死亡率及再手術(shù)率,因此,ERAS 在胰腺手術(shù)圍手術(shù)期得以實(shí)施的前提和核心取決于精準(zhǔn)嫻熟的手術(shù)操作[14]。

筆者等認(rèn)為現(xiàn)階段在胰腺手術(shù)圍手術(shù)期實(shí)施ERAS 措施需要在MDT 模式下開(kāi)展,協(xié)調(diào)多學(xué)科相互配合,使ERAS 在胰腺手術(shù)圍手術(shù)期的各個(gè)實(shí)施環(huán)節(jié)能夠得到有效銜接。不能盲目地追求ERAS 在胰腺手術(shù)圍手術(shù)期實(shí)施的數(shù)量和應(yīng)用的速度,應(yīng)統(tǒng)籌考慮胰腺手術(shù)的復(fù)雜性、特殊性等一系列臨床實(shí)際情況,從而制定出標(biāo)準(zhǔn)化、流程化、個(gè)體化的ERAS 實(shí)施方案,并建立有效的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)[15],使其安全有效地完成治療過(guò)程,真正做到讓患者在ERAS 中受益。

但本研究亦存在著一定的局限性,本研究所篩選的胰腺手術(shù)病例中包括了少部分非微創(chuàng)手術(shù)患者,對(duì)本研究觀察終點(diǎn)可能存在一定的干擾,希望今后能夠在積累足夠病例數(shù)后再進(jìn)行微創(chuàng)胰腺手術(shù)患者的分析。