基于“木郁達(dá)之”探討化肝煎之臨證運(yùn)用

李點(diǎn)

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410007）

“木郁達(dá)之”出自《素問·六元正紀(jì)大論》。在中醫(yī)五行屬性之中，肝屬木，肝氣具有木的沖和條達(dá)、伸展舒暢之性；肝主疏泄，具有暢達(dá)全身氣機(jī)的作用。“木郁達(dá)之”意指肝氣郁結(jié)當(dāng)疏泄通達(dá)。化肝煎出自明代醫(yī)學(xué)家張景岳的《景岳全書》[1]，由青皮、陳皮、山梔子、牡丹皮、澤瀉、芍藥、土貝母7味中藥組成，用于治“郁怒傷肝”的“木郁”之證，以及郁久化熱而成的“肝熱”病?；渭迨韪螘尺_(dá)清熱，用于肝郁化火之證，味簡(jiǎn)力專，為治療肝熱病的代表方，也是“木郁達(dá)之”治法的具體體現(xiàn)。

1 化肝煎之方證

1.1 方源、組成及功效“化肝煎”為明代醫(yī)學(xué)家張景岳所創(chuàng)之方，由青皮、陳皮、山梔子、牡丹皮、澤瀉、芍藥、土貝母7味中藥組成。該方列于《景岳全書·新方八陣·寒陣》之中，治療“怒氣傷肝，因而氣逆動(dòng)火，致為煩熱，脅痛，脹滿，動(dòng)血等證”，并附加減法：大便下血者，加地榆；小便下血者，加木通；兼寒熱，加柴胡；火盛，加黃芩；脅腹脹痛，加白芥子。分別見于“郁證”“脅痛”“血證”等篇。是化除肝熱，治療肝熱病的代表方。

1.2 方義化肝煎重在治肝，解肝氣之郁，平氣逆而散郁火。方中青皮性烈，偏入肝膽，善于疏肝破氣，消積化滯，善治肝氣郁滯之證，為方中之主藥；陳皮理氣健脾，燥濕化痰，入脾胃，善“下氣，止嘔”（《名醫(yī)別錄》）[2]。青皮與陳皮兩藥相配，可調(diào)理肝脾，防肝木乘脾，用治肝膽疾病且表現(xiàn)為脅肋脹痛、胃脘不適者，常有良效。梔子“性寒味苦，氣薄味厚，輕清上行，氣浮而味降”（徐彥純《本草發(fā)揮》）[3]，善宣郁火除煩熱，“丹溪謂其解郁熱，行結(jié)氣，其性屈曲下行，大能降火，從小便泄去，人所不知”（《景岳全書》）；牡丹皮辛苦，芳香，入血分，清熱涼血散瘀，“其微涼而辛，能和血涼血生血，除煩熱，善行血滯，滯去而郁熱自解，故亦退熱”（《景岳全書》）；白芍性寒味苦，養(yǎng)血和營(yíng)，柔肝平肝，以防郁熱傷肝。梔子、牡丹皮、白芍三藥相配，氣血同治，涼而不凝，活而不妄，清肝泄熱涼血之力猶強(qiáng)，以防火動(dòng)傷血。澤瀉甘淡滲濕，利水泄熱，且能化濁降脂，與梔子相配，苦寒清泄，利小便以瀉伏火。氣分郁熱易煎津成痰，土貝母性苦微寒，功善解毒，善降痰氣，開郁結(jié)。諸藥共用，行氣解郁，降氣泄熱，使肝氣條達(dá)，氣行郁開火降。此即“凡屬有形之證，亦無(wú)非由氣之滯，但得氣行，則何聚不散”；“但使經(jīng)絡(luò)通行，則木郁自散，是即謂之達(dá)也”（《景岳全書》）。

1.3 適用病癥在明清時(shí)代的醫(yī)籍記載中，化肝煎的適應(yīng)病癥有煩熱、脅痛、便血、咳吐痰血、崩漏、熱淋、胎孕漏血、肝熱積聚、肝熱陰滯等。張景岳對(duì)化肝煎的適應(yīng)病癥論述較詳?！毒霸廊珪るs證謨·脅痛》曰：“若怒氣傷肝，因而動(dòng)火，脅痛、脹滿、煩熱，或動(dòng)血者，宜化肝煎”；《景岳全書·雜證謨·厥逆》曰：“夫血因氣逆，必須先理其氣，氣行則血無(wú)不行也。宜通瘀煎，或化肝煎之類主之，俟血行氣舒，然后隨證調(diào)理”；《景岳全書·婦人規(guī)》論治崩淋經(jīng)漏之法：“治熱痢便血，崩淋不止……若肝經(jīng)怒火動(dòng)血，逆氣未散者，化肝煎或保陰煎加減主之”；《景岳全書·婦人規(guī)》論胎漏：“怒動(dòng)肝火漏血者，保陰煎，甚者化肝煎主之”；《景岳全書·婦人規(guī)》論肝氣郁逆化火：“肝氣逆而為聚者，解肝煎，兼火者，化肝煎?！?/p>

其他醫(yī)家對(duì)化肝煎的運(yùn)用亦有論述，一般多用于肝經(jīng)郁熱之胸脅疼痛脹滿、氣火動(dòng)血、上逆犯肺的咳吐痰血及婦人胎漏等證。如《竹林女科秘傳》[4]論治胎實(shí)不安：“怒動(dòng)肝火者，化肝煎”；《成方切用·卷四下消導(dǎo)門》[5]論化肝煎：“治暴怒傷肝，氣逆脹滿，陰滯等證。如兼肝火者，宜化肝煎”；《類證治裁·卷之五》[6]：“血厥癥有二，……血逆者，暴怒傷陰，血逆于上，先理其氣，則血自行。通瘀煎、化肝煎，俟血行氣舒，隨癥調(diào)之”；清·王旭高《西溪書屋夜話錄》[7]：“一法曰：化肝。景岳治郁怒傷肝，氣逆動(dòng)火，煩熱脅痛，脹滿動(dòng)血等證，用青皮、陳皮、牡丹皮、山梔、芍藥、澤瀉、貝母，方名化肝煎。是清化肝經(jīng)之郁火也”；秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》[8]對(duì)化肝煎的記載更為詳細(xì)，提到化肝煎主治“本方重在治肝……宜于肝臟氣火內(nèi)郁的胸脅滿痛，或氣火上逆犯肺的咳吐痰血等證。”

1.4 藥效研究化肝煎方中，主藥青皮具有疏肝破氣、消積化滯的功效。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)[9-10]：青皮所含揮發(fā)油能促進(jìn)消化、排除腸內(nèi)積氣；其煎劑對(duì)腸管和膽囊平滑肌有解痙作用。陳皮理氣健脾、燥濕化痰，其水煎液對(duì)唾液淀粉酶有明顯的促進(jìn)作用，對(duì)家兔離體十二指腸梗阻有解痙作用。因而兩者均為治療消化道疾病之佳品。梔子可瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒、消腫止痛，為治療熱病之要藥。其有效成分有保肝利膽作用；其水煎液可增強(qiáng)胰腺細(xì)胞的抗病能力，具有抑菌、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、保肝等作用。白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛、平肝抑陽(yáng)，其有效成分芍藥苷具有較好的解痙、抑菌、抑制胰淀粉酶活性作用。故牡丹皮、白芍均可用于胃腸、肝膽和婦科屬于炎性疾病者。澤瀉對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等有抑制作用。土貝母具有抗病毒、免疫抑制等作用。研究表明，化肝煎有殺滅幽門螺桿菌，升高胃內(nèi)pH值，緩解平滑肌痙攣，改善胃動(dòng)力，保護(hù)胃黏膜，改善胃黏膜下血液循環(huán)及促進(jìn)潰瘍愈合等作用[11]。

2 化肝煎之現(xiàn)代臨證運(yùn)用

結(jié)合查閱文獻(xiàn)和臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為近年來化肝煎方主治郁怒傷肝、氣逆動(dòng)火所致消化系統(tǒng)相關(guān)病癥，如慢性淺表性胃炎、慢性肝炎、食管炎所致的脅痛、胃痛、腹痛、嘔吐等，也可治療頭痛、咳嗽、婦女月經(jīng)不調(diào)等多種內(nèi)科病癥且證屬肝郁化火者。主要適用于以下病癥：

2.1 胃痛適用于惱怒傷肝，肝氣化熱，“肝氣相乘”，肝熱犯胃，胃氣阻滯，“不通則痛”而致的胃脘灼痛，伴口干口苦、嘈雜吐酸，舌苔薄黃，脈弦?？梢娪谖讣笆改c潰瘍、急慢性胃炎、反流性食管炎之胃痛?？蛇x用化肝煎合金鈴子散、左金丸，以疏肝理氣，清熱和胃。用藥主要包括青皮、陳皮、梔子、牡丹皮、白芍、澤瀉、土貝母、川楝子、延胡索、黃連、吳茱萸等。同時(shí)囑患者忌暴飲暴食和戒酗酒嗜煙，保持情緒平和與良好的飲食習(xí)慣。邱博等[11]的觀察發(fā)現(xiàn)，以化肝煎合柴胡疏肝散加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療幽門螺桿菌相關(guān)性慢性萎縮性胃炎患者，其幽門螺桿菌的根除率為92.5%，明顯高于單純西醫(yī)常規(guī)治療的對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 嘔吐《景岳全書·嘔吐》云：“氣逆作嘔者，多因郁怒，致動(dòng)肝氣，胃受肝邪，所以作嘔?！?化肝煎適用于因憂思抑郁，情懷不展，氣郁化火，橫逆犯胃，失于和降而致的嘔吐，或干嘔，伴反酸、噯氣、脘腹灼痛或脹痛，舌紅，苔薄黃或苔黃薄膩，脈弦。多見于急慢性胃炎、食管炎等所致之嘔吐。方藥擬用化肝煎合左金丸、旋覆代赭湯，以疏肝和胃，降逆止嘔，“以泄肝安胃為綱領(lǐng)”（《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》）[12]。用藥主要包括青皮、陳皮、梔子、牡丹皮、白芍、澤瀉、土貝母、黃連、吳茱萸、旋覆花、代赭石、法夏、生姜、甘草等。囑患者嘔吐期間應(yīng)少食多餐，清淡飲食，并注意清潔口腔。

2.3 頭痛適用于因情志不遂，肝郁化火，肝火上炎，或暴怒傷肝，肝熱亢逆，升發(fā)太過，上擾清竅，從而引發(fā)的頭痛，伴頭暈、心煩、少寐、口苦口干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。如偏頭痛、緊張性頭痛、神經(jīng)性頭痛和其他繼發(fā)性頭痛，可用化肝煎加減，以達(dá)疏肝解郁，降火止痛。用藥主要包括青皮、陳皮、梔子、牡丹皮、白芍、澤瀉、土貝母、川芎、白芷、天麻、鉤藤、牛膝等。頭痛患者的調(diào)護(hù)應(yīng)針對(duì)誘因，保證睡眠，保持心情平靜和睡眠環(huán)境安靜。

2.4 脅痛適用于情志所傷，肝失條達(dá)，郁而化熱之脅痛。正如《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》[13]所論：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣?！辈“Y特點(diǎn)為脅肋灼痛或脹痛，或痛引胸臂，伴口苦、食少，舌淡紅，苔薄黃，脈弦緊。多見于膽囊炎、膽結(jié)石、急慢性肝炎、肋間神經(jīng)痛等?？捎杌渭搴辖疴徸由ⅲ允韪卫須?，柔肝止痛，且“忌剛用柔”，中病即止。用藥主要包括青皮、陳皮、梔子、牡丹皮、白芍、澤瀉、土貝母、川楝子、延胡索、柴胡、郁金等。肝郁脅痛者，要保持樂觀，忌酒、忌辛燥之食，不宜長(zhǎng)期服用香燥理氣之品。李道寬[14]將80例慢性膽囊炎患者隨機(jī)分組進(jìn)行療效觀察，結(jié)果顯示，以化肝煎加減治療的治療組的臨床治愈率和總有效率均優(yōu)于單純西藥對(duì)照組。

2.5 經(jīng)期吐衄適用于平素性情抑郁，肝郁化火，或暴怒傷肝，肝熱亢逆，升發(fā)太過，血隨氣逆，“肝火上迫，不循常道”（《類證治裁》）而致的經(jīng)前或經(jīng)期吐衄，常伴心煩易怒，口苦咽干，頭暈耳鳴，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。此類經(jīng)期吐衄為一種代償性月經(jīng)病。治療可選化肝煎合十灰散，以疏肝清熱，降逆止血。用藥主要包括青皮、陳皮、梔子、牡丹皮、白芍、澤瀉、土貝母、茜草根、白茅根、藕節(jié)、側(cè)柏葉、牛膝等。經(jīng)期出血患者，需注意進(jìn)食清淡而富有營(yíng)養(yǎng)，忌食辛辣刺激，避免情志過極。

2.6 目赤眼脹適用于因情志過激，氣郁生火，氣火攻目所致的眼睛紅赤、目脹目痛，伴頭痛、口干口苦，或伴嘔吐，或眼胞腫突，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。多見于青光眼、前部葡萄膜炎、鞏膜炎、炎性假瘤之目赤眼脹。治療用化肝煎合退赤散加減，以疏肝清熱退赤。用藥主要包括青皮、陳皮、梔子、牡丹皮、赤芍、澤瀉、土貝母、桑白皮、黃芩、桔梗、甘草等。同時(shí)需配合滴眼液、眼膏的外用，進(jìn)行視力、眼壓等眼部檢查，并注意原發(fā)病的治療。

2.7 加減運(yùn)用肝主疏泄，暢達(dá)全身之氣機(jī)，喜條達(dá)而惡抑郁，稱之“剛臟”，導(dǎo)致肝郁的原因常有情志不暢，或因不良的生活、飲食習(xí)慣，或因慢性疾病。當(dāng)肝氣郁結(jié)，氣郁化火，又可導(dǎo)致較多并發(fā)癥，臨證當(dāng)隨證加減。如肝郁致經(jīng)絡(luò)阻滯，伴乳房脹痛或月經(jīng)不調(diào)者，加柴胡、香附、郁金解郁止痛；肝木乘脾，伴肝脾不和，食少，便溏，加白術(shù)、茯苓、神曲疏肝健脾，肝脾同調(diào)；大便秘結(jié)，加大黃、枳實(shí)、檳榔、木香行氣通便；肝熱動(dòng)血，絡(luò)傷血溢，便血，加地榆炭、槐花、藕節(jié)；尿血，加小薊、木通涼血止血；肝火犯肺，伴咳逆上氣，加青黛、桔梗、枳殼清肝順氣；郁火傷陰，脅肋隱痛，舌紅少津，脈細(xì)，加菊花、沙參滋陰清熱；肝火上逆，氣火攻目，出現(xiàn)目赤眼脹，加柴胡、菊花、石決明清肝明目；肝熱上擾，耳鳴耳閉，加龍膽草、石菖蒲降火通竅。對(duì)于兼證的用藥則應(yīng)遵行“相與宣攝，則可以御邪除病”（《脾胃論》）[15]之原則。

3 小結(jié)

“木郁達(dá)之”即疏肝解郁，是常用治法之一。郁久化火是肝氣郁滯較多見的疾病發(fā)展歷程。肝郁化火，可致血行障礙，形成血瘀，或迫血妄行；肝脾不和，肝胃不和，可致脘腹脹痛，食少、反酸；情志抑郁或肝火上逆，性情暴躁，影響膽汁疏泄，則納呆、口苦、黃疸、腹脹；也可導(dǎo)致女子月經(jīng)紊亂或男子排精不暢。化肝煎疏肝、清肝、柔肝，由青皮、陳皮等7味藥組成，“善清肝膽之熱，兼理肝膽之郁”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）[16]，為“木郁達(dá)之”治法的代表方劑，臨證之時(shí)應(yīng)“謹(jǐn)守病機(jī)”，抓住肝郁化火的辨證要點(diǎn)，異病同治，并靈活化裁。對(duì)于化肝煎的現(xiàn)代藥理研究，仍有待進(jìn)一步展開，以獲取其作用機(jī)制的科學(xué)依據(jù)，為拓展其臨床應(yīng)用提供參考。