論糖尿病腎病“絡(luò)脈-玄府”病機(jī)及辛味藥的應(yīng)用

楊辰華，朱翠翠，張社峰

（河南省中醫(yī)藥研究院，河南鄭州 450004）

糖尿病腎病是指糖尿病后期微血管病變導(dǎo)致的腎小球硬化癥，是糖尿病患者最重要的合并癥之一。糖尿病腎病臨床上以持續(xù)性蛋白尿?yàn)樘卣?，隨著病情的進(jìn)展，最終可發(fā)展為腎功能衰竭[1]。糖尿病腎病初期癥狀并不顯著，蛋白尿呈間歇性，易被忽視，而一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，則病情已經(jīng)進(jìn)入中晚期。糖尿病腎病迄今尚缺乏防止其進(jìn)展的有效方法。中醫(yī)辨治糖尿病腎病具有一定的特色。本課題組擬從“絡(luò)脈-玄府”層面闡述腎絡(luò)、腎玄府的結(jié)構(gòu)與功能，提出糖尿病腎病的中醫(yī)“絡(luò)脈-玄府”病機(jī)，探討以辛味藥“開(kāi)玄通絡(luò)”論治糖尿病腎病，以期為中醫(yī)藥治療糖尿病腎病提供思路。

1 糖尿病腎病的中醫(yī)“絡(luò)脈-玄府”病機(jī)的理論基礎(chǔ)

1.1 腎絡(luò)結(jié)構(gòu)與功能《黃帝內(nèi)經(jīng)》首提“絡(luò)”的概念。《靈樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”。絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，遍布于全身，具有滲灌血?dú)狻⒒B津血、貫通營(yíng)衛(wèi)等功能。腎絡(luò)是腎經(jīng)在腎臟的分支，為全身絡(luò)脈的一部分。現(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為，腎小球由數(shù)以億計(jì)的毛細(xì)血管網(wǎng)組成，是細(xì)小動(dòng)脈伸入球囊后，分支成5～8個(gè)毛細(xì)血管小葉后而構(gòu)成。進(jìn)入球囊的小動(dòng)脈經(jīng)各級(jí)分支最后形成盤(pán)曲的袢狀毛細(xì)血管網(wǎng)，這與中醫(yī)的絡(luò)脈“支橫別處、網(wǎng)絡(luò)分支、縱橫交錯(cuò)、細(xì)窄遷曲”的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)相似，即腎絡(luò)與腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)有很高的相似度[2]。由此可認(rèn)為，腎臟微血管如腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)等可歸屬于腎絡(luò)。

腎絡(luò)的功能除具有運(yùn)行氣血、輸布津液外，突出體現(xiàn)在津血互滲、調(diào)節(jié)水液代謝平衡方面。津血同源而異流，二者通過(guò)腎之孫絡(luò)互滲互化，在津血互換的同時(shí)，腎絡(luò)中精血津液通過(guò)腎臟氣化作用滲灌到臟腑組織，發(fā)揮滋養(yǎng)的作用。脈外的津液在腎氣蒸化作用下分為清濁，清者經(jīng)重吸收后進(jìn)入腎絡(luò)為人體利用，濁者化為尿液排出體外，從而調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝平衡。這與腎小球選擇性地過(guò)濾血液，腎小管重吸收水分及其他有用物質(zhì)，最終形成尿液，并清除代謝產(chǎn)物的過(guò)程是相符的?？梢哉f(shuō)，腎絡(luò)是腎臟結(jié)構(gòu)與功能的載體，并不完全等同于腎臟微循環(huán)。

1.2 玄府結(jié)構(gòu)與功能“玄府”首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“所謂玄府者，汗空也。”《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱?！币陨险撌稣f(shuō)明玄府是具有聚集汗液、宣泄衛(wèi)氣作用的“汗孔”。后世醫(yī)家對(duì)玄府概念多有發(fā)揮，金元醫(yī)家劉完素的觀點(diǎn)影響最為深遠(yuǎn)。劉完素在其《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中記載：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門(mén)……然玄府者，無(wú)物不有，……乃氣出入升降之道路門(mén)戶也”。劉完素認(rèn)為玄府是遍布全身五官九竅、臟腑內(nèi)外的一種微觀結(jié)構(gòu)。今天所論玄府，仍是劉完素觀點(diǎn)的延續(xù)。

玄府的生理功能可概括為宣通氣液、滲灌氣血、轉(zhuǎn)輸神機(jī)[3]。在氣液流通的過(guò)程里，玄府發(fā)揮著“控制閥”“開(kāi)闔樞”的作用[4]，并與經(jīng)絡(luò)、三焦、腠理等共同構(gòu)成運(yùn)行機(jī)體精、氣、血、津液等的循環(huán)通道。玄府以通為貴，以閉為患，開(kāi)闔有度才可發(fā)揮正常生理功能。若開(kāi)通過(guò)度，正氣易趨外散，則氣固攝無(wú)力而至精微外泄。若玄府閉郁，諸病則起，正如《素問(wèn)玄機(jī)原病式》所謂：“有所閉塞者，不能為用也。目無(wú)所見(jiàn)，耳無(wú)所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄……”。

五臟六腑皆有玄府。腎藏精，主水，主納氣，為“先天之本”。腎玄府連接腎絡(luò)，腎玄府的開(kāi)闔有度可調(diào)控機(jī)體全身水液的代謝平衡。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腎小球結(jié)構(gòu)與功能的研究，認(rèn)為腎小球?yàn)V過(guò)膜與腎玄府結(jié)構(gòu)功能高度相似性，故提出“腎玄府”概念，以期為從開(kāi)通玄府采用中藥論治糖尿病腎病提供理論基礎(chǔ)[5]。

1.3 糖尿病腎病“絡(luò)脈-玄府”病機(jī)玄府與絡(luò)脈在結(jié)構(gòu)上均屬遍布機(jī)體內(nèi)外上下、無(wú)物不有的微小單位，但又有不同。玄府“乃氣出入升降之道路門(mén)戶也”，體現(xiàn)出“孔竅”或“門(mén)戶”的特性，絡(luò)脈表現(xiàn)出“通路”的特點(diǎn)，因此玄府的實(shí)質(zhì)是絡(luò)脈網(wǎng)狀“通路”上的“孔竅”“門(mén)戶”，二者是相互補(bǔ)充的微觀結(jié)構(gòu)。玄府這一“門(mén)戶”在人體氣血津液的生成和運(yùn)行過(guò)程中發(fā)揮重要作用，玄府的正常開(kāi)闔功能確保了氣血津液的正常循環(huán)輸布。玄府確保氣與津液流通，絡(luò)脈以滲灌氣血為主，功能上相輔相成，共同調(diào)節(jié)機(jī)體氣血津液代謝。

玄府、絡(luò)脈遍及腎系。玄府的開(kāi)闔功能保證了腎絡(luò)中精微物質(zhì)的有序運(yùn)輸，而腎絡(luò)滲灌精血又可滋養(yǎng)玄府并確保腎玄府的正常開(kāi)闔[6]。腎玄府與腎絡(luò)在功能上相互協(xié)調(diào)，病理上亦相互影響。絡(luò)脈病可及玄府，玄府病可及絡(luò)脈，以致玄府絡(luò)脈俱病。消渴日久不愈，久病入絡(luò)，腎絡(luò)郁滯不通，氣液輸布排泄失常；或消渴病久及腎，腎失封藏功能，腎玄府開(kāi)闔失司，固攝無(wú)權(quán)，精微下泄，大量蛋白尿漏出，導(dǎo)致尿濁、水腫、關(guān)格等證。因此，腎絡(luò)阻滯、玄府開(kāi)闔失常是糖尿病腎病的主要病機(jī)。早期腎絡(luò)郁滯，玄府郁閉不通，病性多偏于邪實(shí)。腎之玄府郁閉，水液失宣，排泄失常，水濕壅滯發(fā)為水腫尿濁。消渴病程遷延，脾腎氣陰兩虛，氣虛推動(dòng)無(wú)力，陰虛津液不充，氣血運(yùn)行不暢，腎絡(luò)虛滯，痰濕瘀血等致病因素蓄積。早期腎絡(luò)郁滯表現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高灌注、高濾過(guò)、高壓力病理改變。中后期腎絡(luò)瘀阻，腎玄府痿閉。痰濕瘀血積聚，加重腎絡(luò)郁滯，絡(luò)脈不通，腎絡(luò)瘀阻、瘀結(jié)，漸至腎功能減退；腎氣不足，腎玄府精關(guān)不固，開(kāi)泄太過(guò)，精微下泄，則致少量或大量尿蛋白。蛋白尿?qū)儆谒染?，大量尿蛋白排出，更傷腎中精氣，腎玄府失去濡養(yǎng)而自閉，氣血陰陽(yáng)升降逆亂，濁毒上犯，終成關(guān)格。中后期腎絡(luò)瘀阻及玄府痿閉表現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局灶性、節(jié)段性、彌漫性增殖等病理改變，出現(xiàn)腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化、腎功能衰竭等。中后期糖尿病腎病的病性偏于正虛。

2 采用辛味藥開(kāi)玄通絡(luò)治療糖尿病腎病

辛味為五味之一，具有行氣、行血、發(fā)散、辛潤(rùn)、助藥力等作用。針對(duì)糖尿病腎病腎絡(luò)瘀滯、玄府郁閉的病機(jī)，可在辨證論治基礎(chǔ)上選用辛味藥，以開(kāi)玄通絡(luò)，增強(qiáng)療效。

2.1 辛以通腎絡(luò)《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“久病入絡(luò)”理論。葉天士對(duì)“久病入絡(luò)”理論進(jìn)行創(chuàng)新發(fā)展，提出“絡(luò)以通為用”，倡導(dǎo)“絡(luò)以辛為泄”，認(rèn)為“攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”，“非辛香無(wú)以入絡(luò)，辛香流氣，所稱通則不痛耳”（《臨證指南醫(yī)案》）。辛味為五味之一，氣味芳香，具有行、散、潤(rùn)、化、通、升六大作用[7]，上行下達(dá)，通透內(nèi)外。糖尿病腎病因消渴病日久，痰濕瘀血深伏腎絡(luò)，隱藏不去而成，辛味藥借其辛香走竄，無(wú)處不到之性，引領(lǐng)諸藥直達(dá)腎絡(luò)。辛可行氣，氣行則血行，芳香之氣又化濕醒脾，使痰、濕、瘀得以運(yùn)化，血活絡(luò)通、邪去正安。

糖尿病腎病病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，痰濕瘀血為標(biāo)。痰濕者，治療時(shí)可選藥辛苦溫相合，如選用蒼術(shù)、厚樸、藿香、佩蘭等；瘀血者，輕者之治療可用辛溫之紅花、川芎及辛涼之葛根，重者之治療可用蟲(chóng)類藥如蟬蛻、僵蠶、水蛭、全蝎、蜈蚣等以搜風(fēng)通絡(luò)，所謂“飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通”。脾腎虧虛者宜通補(bǔ)兼施，可于補(bǔ)助通陽(yáng)藥物基礎(chǔ)上配伍辛溫之品，以助開(kāi)通之力；陰血虧虛者，可于甘補(bǔ)滋潤(rùn)藥物中配伍少量辛溫之風(fēng)藥，以鼓舞生發(fā)之氣。

2.2 辛以通玄府生理情況下玄府開(kāi)闔有度，以通為順，以閉為逆。腎為水臟，主開(kāi)闔，調(diào)節(jié)體內(nèi)水液平衡。腎玄府郁滯，氣液代謝障礙，精微物質(zhì)外泄。治療玄府郁滯，劉完素主張“以辛散結(jié)”，“令郁結(jié)開(kāi)通，氣液宣行”，明確提出辛可通玄；《珍珠囊》有“辛主散，……辛能散結(jié)潤(rùn)燥，致津液，通氣”之記載。

辛味藥種類繁多，辛味風(fēng)藥是臨床最常用的、最有效的開(kāi)通玄府藥，其辛散、開(kāi)發(fā)、走竄、宣通之性，不僅能開(kāi)發(fā)膚表的毛孔（解表發(fā)汗），而且能開(kāi)通體內(nèi)臟腑組織的玄府[8]?？马嵅疲骸把a(bǔ)中之劑，得發(fā)表之品而中自安；益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍?！碧悄虿』颊唛L(zhǎng)期“五臟皆柔弱”，一味蠻補(bǔ)，有壅滯之嫌，補(bǔ)益藥物中若酌加一兩味風(fēng)藥，則辛甘可補(bǔ)氣，辛潤(rùn)可益陰，起到增效作用。藥理研究證明，多數(shù)辛味的風(fēng)藥能明顯改善循環(huán)，具有抗血小板凝聚、抗血栓、降低血液黏稠度、降血脂等作用[9]。

蛋白尿是糖尿病腎病的主要特征。辛味的雷公藤可以穩(wěn)定足細(xì)胞的細(xì)胞骨架，保護(hù)和修復(fù)足細(xì)胞損傷[10]，用于消減蛋白尿作用顯著。辛味的蟬蛻、僵蠶能減少蛋白尿，抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖，減輕系膜基質(zhì)積聚，其作用機(jī)制可能與抑制腎臟組織中Toll樣受體4（TLR4）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）、內(nèi)皮素1（ET-1）的過(guò)度表達(dá)有關(guān)[11]。治療糖尿病腎病過(guò)程中選用辛味的蟲(chóng)類及藤類風(fēng)藥，可以改善患者的臨床癥狀，改善腎臟微循環(huán)，降低尿蛋白，延緩腎功能減退。