敘事醫(yī)學(xué)視角下醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)路徑研究

蘇元元，王 丹，侯雪艷

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121000；2.盤錦職業(yè)技術(shù)學(xué)院，遼寧 盤錦 124000；3.沈陽醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽 110000）

醫(yī)學(xué)的起源是減輕患者痛苦，隨著生物技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在實踐中容易進(jìn)入“見病不見人”的誤區(qū)，醫(yī)學(xué)工作要體現(xiàn)的情感和溫度也大受影響。醫(yī)務(wù)工作者將大部分精力放在學(xué)習(xí)技術(shù)上，忽略了患者的情感體驗，忽視了患者是兼具生物、心理、社會特征的全人，有學(xué)者認(rèn)為這樣的發(fā)展方向與醫(yī)學(xué)初衷相背，失去人文精神的醫(yī)學(xué)不僅會導(dǎo)致人的情感需求被忽視，也會阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)整體發(fā)展的步伐。

1 敘事醫(yī)學(xué)對我國醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的作用和意義

醫(yī)學(xué)心理學(xué)是醫(yī)學(xué)生必修的醫(yī)學(xué)人文課程，引導(dǎo)學(xué)生從人本主義角度學(xué)習(xí)這門課程，將極大地提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效率與質(zhì)量，為未來成為醫(yī)生打下堅實的基礎(chǔ)。敘事醫(yī)學(xué)（Narrative Medicine）概念是美國哥倫比亞大學(xué)的麗塔·卡倫于2001年提出，2011年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院郭莉萍教授將該概念引入國內(nèi)[1]，它是指具有敘事能力的醫(yī)生提供的具有人道主義，且有效診斷和治療的醫(yī)療模式[2]。本文在敘事醫(yī)學(xué)視角下探討醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)策略的作用與意義。

（1）有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文能力，進(jìn)一步完善我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方式。敘事醫(yī)學(xué)將醫(yī)學(xué)人文以行為的方式表達(dá)出來，協(xié)調(diào)了人文與技術(shù)、醫(yī)生決策與患者感受之間的關(guān)系，推動和促進(jìn)了我國醫(yī)學(xué)生除了知識、能力之外的素質(zhì)教育，對醫(yī)學(xué)生敘事能力的培養(yǎng)，有助于優(yōu)化其診療思維，使其不斷反省診療工作中的不足，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（2）成為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中單一知識型訓(xùn)練的補(bǔ)充，有助于豐富醫(yī)學(xué)實踐經(jīng)驗。醫(yī)學(xué)作為一門經(jīng)驗科學(xué)，需要有豐富的實戰(zhàn)經(jīng)驗。而敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)專注、再現(xiàn)和接納，注重由變化串聯(lián)而成的事件時間順序，敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床事件的因果關(guān)聯(lián)及具體變化，為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育提供了一個全新的角度和實踐工具。

（3）促進(jìn)學(xué)生養(yǎng)成反思意識，改善醫(yī)患關(guān)系。敘事能力的培養(yǎng)可以提高醫(yī)學(xué)生與患者溝通的能力，通過問診獲得更多準(zhǔn)確的信息，讓患者感受到更多的人文關(guān)懷，達(dá)成真正意義上的醫(yī)患溝通，使臨床醫(yī)學(xué)更富人性與溫情。

（4）彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)教育的人性缺失，提高醫(yī)學(xué)生共情能力。敘事醫(yī)學(xué)本質(zhì)上改善了未來從醫(yī)者的觀念，使其工作態(tài)度及行為發(fā)生根本改變。醫(yī)學(xué)生學(xué)會用敘事性的語言書寫病歷，其理解患者的真實感受及遭遇，幫助醫(yī)務(wù)工作者審視自身在臨床診療過程中的心路歷程。

2 敘事醫(yī)學(xué)視角下醫(yī)學(xué)心理學(xué)的教學(xué)思路

敘事就是對于故事的描述，敘事醫(yī)學(xué)指有能力認(rèn)知、消化吸收、理解他人的故事和困境，而且采取相應(yīng)行動[3]。正如麗塔·卡倫所言，醫(yī)學(xué)人文是可以說的概念，而敘事醫(yī)學(xué)是可以做的事情[4]。敘事醫(yī)學(xué)有兩個重要特點，一是醫(yī)患關(guān)系中主體角色的轉(zhuǎn)變，患者要參與其中，主角不只是醫(yī)生；二是治療的對象是全人，不僅是生理上的疾病，還有心理上的痛苦，最終實現(xiàn)尊重患者，醫(yī)患一體，共同面對疾病，醫(yī)生和患者只有一個共同的敵人——疾病。結(jié)合敘事醫(yī)學(xué)理念思考醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)思路如下。

（1）優(yōu)化認(rèn)知，解決“是什么”的問題。重點是圍繞職業(yè)認(rèn)知和職業(yè)道德的理念塑造，在教學(xué)實踐中，協(xié)同社會學(xué)、醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)等相關(guān)學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢及聯(lián)動作用，改善傳統(tǒng)教學(xué)設(shè)計與教學(xué)方式。

（2）豐富情感，回答“為什么”的問題。幫助學(xué)生領(lǐng)悟好醫(yī)生在救死扶傷的過程中，不僅要掌握熟練的專業(yè)技能，還需要具備較強(qiáng)的共情能力，通過職業(yè)角色賦能幫助學(xué)生樹立堅定的醫(yī)學(xué)職業(yè)信念，為今后能成為有愛心、有道德的醫(yī)生發(fā)自內(nèi)心地感到驕傲。

（3）內(nèi)化行為，指導(dǎo)“怎么樣”的問題。從個體、整體、系統(tǒng)多層面、多緯度地幫助學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中樹立整體醫(yī)學(xué)觀念，培養(yǎng)促進(jìn)人類健康和疾病預(yù)防專業(yè)技能的同時，激發(fā)學(xué)以致用的內(nèi)在動力，塑造積極健康的人格。

3 敘事醫(yī)學(xué)視角下醫(yī)學(xué)心理學(xué)的教學(xué)路徑

（1）結(jié)合教學(xué)大綱，討論敘事醫(yī)學(xué)視角下教學(xué)內(nèi)容框架。按照教學(xué)大綱安排，教學(xué)內(nèi)容可分為9個部分:緒論、心理學(xué)基礎(chǔ)、心理發(fā)展、心理評估、心理應(yīng)激、心身疾病、心理干預(yù)、患者心理、醫(yī)患關(guān)系。按照敘事醫(yī)學(xué)的視角，將教學(xué)內(nèi)容整合為5個專題:敘事醫(yī)學(xué)視角下的醫(yī)學(xué)心理學(xué)緒論、心理學(xué)基礎(chǔ)與心理發(fā)展、心理評估與干預(yù)、心理應(yīng)激與心身疾病、患者心理與醫(yī)患關(guān)系。針對每個主題搜集教學(xué)資料，包括文學(xué)作品、案例、視頻片段、臨床病歷等。

（2）根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，探索敘事醫(yī)學(xué)視角下的針對性教學(xué)方法。結(jié)合整合后的教學(xué)內(nèi)容，探索不同教學(xué)方法。根據(jù)搜集的相關(guān)教學(xué)資料，以學(xué)生為中心，引導(dǎo)學(xué)生轉(zhuǎn)換角色分析疾病的發(fā)生、發(fā)展與治療，在臨床實踐的具體情境中，比如醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患溝通、臨終關(guān)懷、情緒管理等，歸納方法（案例分析、觀影體會、角色扮演、平行病例書寫、分組閱讀等）。所有方法都圍繞專題按照敘事醫(yī)學(xué)的三要素展開，即關(guān)注、再現(xiàn)與歸屬。

（3）以模塊為單位，形成敘事醫(yī)學(xué)視角下的教學(xué)設(shè)計方案。按照內(nèi)容結(jié)合敘事醫(yī)學(xué)的三要素（關(guān)注、再現(xiàn)與歸屬）設(shè)計教學(xué)方案，運(yùn)用以任務(wù)為導(dǎo)向、以問題為中心的教學(xué)手段，引導(dǎo)學(xué)生有效解決自身及未來職業(yè)角色中面臨的問題。選擇具有積極導(dǎo)向作用的問題，轉(zhuǎn)換身份，以患者為中心，對學(xué)生進(jìn)行教育，引導(dǎo)學(xué)生思考，形成行為層面的解決策略。具體步驟:課堂講授階段，教師通過引入故事、案例呈現(xiàn)、觀看視頻等形式，從患者的角度說出該病的癥狀和對生活造成的困擾，從醫(yī)生的角度關(guān)注患者心理，目標(biāo)是由內(nèi)及外，關(guān)注患者，傾聽患者的故事，注意患者的情緒；醫(yī)生通過查體和輔助檢查做出診斷并給予治療，接受患者看似與癥狀毫不相關(guān)的“抱怨”，通過共情再現(xiàn)患者可能存在的社會心理壓力；最后是患者和醫(yī)生的感悟，醫(yī)患之間建立關(guān)系，患者真誠地感謝，達(dá)成歸屬目標(biāo)。

（4）以定性與定量相結(jié)合的方式，對比學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)實踐能力的差異。數(shù)據(jù)收集主要通過問卷調(diào)查、結(jié)構(gòu)式訪談、平行病歷分析3個渠道，定性與定量數(shù)據(jù)交叉運(yùn)用、相互支持。使用南京醫(yī)科大學(xué)開發(fā)的初版敘事能力量表作為量化工具；采用統(tǒng)一的訪談提綱進(jìn)行訪談，并錄音；整理分析學(xué)生的平行病歷，總結(jié)共性問題，并在小組討論的基礎(chǔ)上分析問題產(chǎn)生的原因和應(yīng)對策略。

（5）歸納總結(jié)教學(xué)過程，形成敘事醫(yī)學(xué)視角下醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)模式。思考和總結(jié)教學(xué)過程中遇到的問題，形成未來需要整改的問題并尋找對策，形成操作性強(qiáng)的敘事視角下醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)路徑。

4 存在問題與啟示

（1）按教學(xué)主題及內(nèi)容搜集意義深刻的教學(xué)資料，整合教學(xué)資源。教學(xué)資源庫建設(shè)解決“是什么”的問題，抓住知識要點，結(jié)合社會熱點，收集文學(xué)作品、案例、視頻、平行病歷中的醫(yī)療沖突和困境、醫(yī)患矛盾和問題等，有效融合醫(yī)學(xué)人文理論知識與臨床實踐操作。

（2）教學(xué)中通過強(qiáng)烈的情感體驗影響醫(yī)學(xué)生的職業(yè)觀，進(jìn)而影響其認(rèn)知乃至行為是值得思考的問題。在不同文化背景下，不同的臨床情境中，針對不同的敘事對象，教學(xué)方法的選擇至關(guān)重要。用直擊學(xué)生內(nèi)心的導(dǎo)入及講授方式解決學(xué)生感到困惑的爭議性問題，對學(xué)生的啟發(fā)及影響尤其深刻。

（3）綜合多學(xué)科特點，拓展課程模塊的學(xué)科領(lǐng)域。面向倫理學(xué)、生命教育、社會學(xué)等，結(jié)合臨床實踐，拓寬醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)思路，為現(xiàn)實醫(yī)療問題的解決帶來多種可能，分析不同學(xué)科背景下的敘事習(xí)慣、敘事方法和與敘事對象的關(guān)系。

5 結(jié)語

自新冠肺炎疫情發(fā)生以來，醫(yī)護(hù)人員受到高度關(guān)注，醫(yī)生的專業(yè)性及給予患者人文關(guān)懷的形象深入人心，人們更加清晰地意識到醫(yī)生對患者人文關(guān)懷的重要性。人文關(guān)懷缺失會造成醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生人文精神缺乏會導(dǎo)致醫(yī)患溝通不暢，醫(yī)患矛盾加深。而要解決醫(yī)患關(guān)系緊張這一問題，則需要從醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文教育入手。