兒童術(shù)后粘連性小腸梗阻藥物治療研究進(jìn)展

梁 莉，田麗霞，趙成基，王法琴*

（1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030；2.蘭州市西固區(qū)婦幼保健院，甘肅 蘭州 730060）

粘連性小腸梗阻（Adhesive Small Bowel Obstruction，ASBO）是小兒腹部手術(shù)的主要并發(fā)癥。為了減少腹腔術(shù)后ASBO，外科醫(yī)生已經(jīng)探索了一些預(yù)防措施，包括積極使用腹腔鏡手術(shù)而非開腹手術(shù)，使用防粘連屏障防止小腸和腹壁粘連等。對于沒有腸絞窄、腹膜炎或嚴(yán)重腸道損傷表現(xiàn)的ASBO患者采取非手術(shù)治療，以免再次手術(shù)創(chuàng)傷。然而，基于非手術(shù)治療的局限性，或非手術(shù)治療失敗的患者常常會(huì)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，但手術(shù)治療ASBO后仍然可能引起再次粘連，這些都是ASBO治療面臨的棘手問題。近年來，隨著診療技術(shù)的發(fā)展，ASBO早期診斷和綜合治療有了較大進(jìn)展。本文主要綜述兒童ASBO發(fā)病機(jī)制、診斷、預(yù)防及治療的最新研究進(jìn)展。

1 發(fā)病機(jī)制

腹腔術(shù)后機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列生物化學(xué)與細(xì)胞學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致腹腔粘連。腹腔粘連的形成與細(xì)胞種類、細(xì)胞因子、凝集因子以及蛋白酶等因素有關(guān)[1]。腹腔術(shù)后，腹膜炎癥、缺血或漿膜損傷，刺激組胺、溶酶體酶、氧自由基、細(xì)胞因子等炎癥調(diào)節(jié)物釋放，引起富含纖維蛋白的血漿液滲出，間皮細(xì)胞釋放的凝血酶原可促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，沉積在受損腹膜表面，纖維素粘連不斷發(fā)展、膠原沉積、血管向內(nèi)生長，使纖維蛋白沉積與溶解的平衡遭到破壞，短時(shí)間即可形成粘連，造成小腸梗阻。

2 診斷

ASBO通常會(huì)出現(xiàn)各種臨床癥狀，如腹脹伴腹痛，惡心，嘔吐，肛門停止排氣、排便，這些癥狀均與既往腹部手術(shù)史有關(guān)[2]。實(shí)驗(yàn)室檢查包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清電解質(zhì)、血清或血乳酸、血清尿素氮（BUN）、血肌酐。對ASBO患者的初步評估為仰臥位和直立位腹部平片檢查，結(jié)果顯示多個(gè)空氣—液體水平，伴有小腸膨脹，結(jié)腸無氣體。CT掃描對ASBO有較高的診斷價(jià)值，但一般不常規(guī)推薦CT掃描，除非臨床癥狀、體格檢查和腹部平片不能診斷小腸梗阻[2]。MRI檢查僅限于已進(jìn)行過CT檢查或?qū)Φ庠煊皠┐嬖诮勺C的患者。水溶性造影劑對于排除完全梗阻并預(yù)測手術(shù)需要，評估是否實(shí)施保守治療的患者是有價(jià)值的。最近，一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和Meta分析證實(shí)了水溶性造影劑在ASBO診斷中有一定價(jià)值[3]。

3 預(yù)防

預(yù)防的主要目的是降低粘連發(fā)生率，減輕并發(fā)癥，預(yù)防感染。預(yù)防粘連的主要原則是盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷和使用佐劑以及其他方法以減少粘連形成。減少或避免腹膜與異物接觸、減少組織缺血和損傷、必要時(shí)行微創(chuàng)手術(shù)，是目前預(yù)防粘連的主要措施[4]。

防粘連屏障是用腹腔給藥的方法使用佐劑，能有效減少粘連形成。透明質(zhì)酸羧甲基纖維素防粘連屏障可以降低結(jié)直腸手術(shù)中ASBO再手術(shù)的發(fā)生率。Inoue等[5]研究發(fā)現(xiàn)，小兒術(shù)后使用透明質(zhì)酸羧甲基纖維素防粘連屏障可顯著降低ASBO發(fā)生率，通過24個(gè)月的隨訪，使用防粘連屏障的患兒術(shù)后ASBO發(fā)生率為2.0%，低于無防粘連屏障患兒的4.9%（P<0.015）。

2019年的一項(xiàng)回顧性研究中，Ding等[6]在小兒復(fù)雜性闌尾炎術(shù)后給予治療組口服乳果糖，與對照組相比，治療組再入院需求較低，便秘患兒明顯少于對照組，ASBO發(fā)生率也低于對照組（P<0.01），C反應(yīng)蛋白（CRP）術(shù)后迅速升高，術(shù)后恢復(fù)更好，可能是由于乳果糖對局部炎癥有抑制作用，但確切機(jī)制還有待研究。

2019年，Nataraja等[7]在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)中研究了小兒復(fù)雜性闌尾炎術(shù)后腹腔灌洗以預(yù)防粘連形成。發(fā)現(xiàn)術(shù)后只有1例在5天后發(fā)生ASBO，隨訪28.6個(gè)月，仍有ASBO發(fā)生，但發(fā)生率有所下降，說明腹腔灌洗對預(yù)防ASBO是有效的。盡管預(yù)防術(shù)后ASBO的研究已持續(xù)多年，但目前尚未發(fā)現(xiàn)有效預(yù)防并永久去除粘連的方法。最有效預(yù)防粘連的方法仍然是精細(xì)的手術(shù)操作以減輕腹膜表面損傷。

4 治療

ASBO早期常規(guī)治療包括禁食水、胃腸減壓、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡、預(yù)防和控制感染、營養(yǎng)支持等。對于單純性ASBO可采用非手術(shù)治療；而對于發(fā)生絞窄性腸梗阻或腹膜炎的ASBO，則實(shí)施手術(shù)治療。

4.1 藥物治療

4.1.1 奧曲肽 奧曲肽是人工合成藥，類似八肽的生長抑素，具有廣泛的內(nèi)分泌作用，如減少腸分泌和抑制腸肽激素釋放。奧曲肽在腸上皮細(xì)胞水平發(fā)揮作用，減少水、鈉和電解質(zhì)分泌，促進(jìn)消化液在腸黏膜吸收，改善腸道缺血狀況，降低腸黏膜通透性，并使腸黏膜屏障功能得到保護(hù)，進(jìn)而阻斷腸梗阻的發(fā)生或進(jìn)展[8]。薄延橋[9]將100例術(shù)后炎性腸梗阻患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組，兩組常規(guī)治療相同，對照組皮下注射奧曲肽，觀察組除皮下注射奧曲肽外，還同時(shí)靜脈滴注烏司他丁。結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組（P<0.05）；觀察組患者腹部癥狀緩解時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對照組（P<0.05）。表明奧曲肽和烏司他丁聯(lián)合治療小兒術(shù)后炎性腸梗阻是有效的，能更好地促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，降低血清炎癥因子水平。

4.1.2 泛影葡胺 2019年的一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)中，Bonnard等[10]首次研究了泛影葡胺治療兒童單純性ASBO的效果。研究中給予保守治療48 h后未見好轉(zhuǎn)的患兒泛影葡胺50～100 mL口服，4～6 h后行腹部平片檢查，如果盲腸中發(fā)現(xiàn)泛影葡胺，則開始喂養(yǎng)，患兒當(dāng)天出院。結(jié)果顯示，服用泛影葡胺可顯著降低住院時(shí)間超過3天的風(fēng)險(xiǎn)（P<0.01），表明泛影葡胺治療兒童ASBO可能有效。泛影葡胺具有高滲性，未經(jīng)稀釋的泛影葡胺滲透壓是細(xì)胞外液的6倍，滲透壓為1 900 mosm/L，能夠吸收血管內(nèi)和細(xì)胞間液進(jìn)入腸道，稀釋腸道內(nèi)容物，擴(kuò)張腸管，使發(fā)生梗阻腸管的壓力梯度增加，并通過減輕腸壁水腫，加快腸道蠕動(dòng)，使腸內(nèi)容物更易通過狹窄腸段，促使腸梗阻癥狀緩解。但是，泛影葡胺也會(huì)增加梗阻近端腸道的負(fù)擔(dān)，使用過程中應(yīng)密切觀察腹部體征，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓。

2019年的一項(xiàng)回顧性研究中，Linden等[11]通過鼻飼給予ASBO患兒泛影葡胺，給藥后10 h及24 h分別行腹部平片檢查，如果泛影葡胺24 h后隨臨床癥狀的改善到達(dá)盲腸，則治療就被認(rèn)為是成功的，此時(shí)移除鼻胃管，并開始喂養(yǎng)；如果24 h后仍未到達(dá)盲腸，則認(rèn)為發(fā)生完全梗阻，說明非手術(shù)治療失敗，建議手術(shù)治療。研究表明，50例患兒中有6例給藥后10 h到達(dá)盲腸，75例患兒中有9例24 h到達(dá)盲腸，總住院時(shí)間有所縮短，但差異無顯著性（P<0.12），泛影葡胺組再手術(shù)患兒少于對照組（P<0.05），總住院費(fèi)用低于對照組，說明泛影葡胺對于小兒ASBO的非手術(shù)治療具有一定的診斷和治療價(jià)值。但是，對于這一研究結(jié)果還需要通過大樣本進(jìn)行前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

4.2 手術(shù)治療

手術(shù)是目前治療ASBO最直接的方法。過去，剖腹手術(shù)是ASBO的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。近年來，腹腔鏡手術(shù)廣泛使用，其潛在好處包括較少的廣泛粘連形成，盡早恢復(fù)胃腸道功能，減輕術(shù)后疼痛和縮短住院時(shí)間[12]。然而，許多外科醫(yī)生擔(dān)心腹腔鏡手術(shù)可能會(huì)對ASBO患者梗阻和膨脹的腸道造成醫(yī)源性損傷。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和Mete分析比較了腹腔鏡與剖腹手術(shù)治療兒童ASBO的效果，結(jié)果顯示與傳統(tǒng)剖腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療ASBO 術(shù)后并發(fā)癥更少（OR:0.51，95%CI:0.40～0.66，P<0.01），但其證據(jù)質(zhì)量不高[13]。

5 結(jié)論

目前發(fā)現(xiàn)，精細(xì)的腹部手術(shù)操作；術(shù)中使用透明質(zhì)酸羧甲基纖維素防粘連屏障佐劑，減少或避免腹膜與異物接觸；術(shù)后口服乳果糖；術(shù)后腹腔灌洗等措施可能對預(yù)防ASBO發(fā)生是有益的。對于兒童單純性ASBO，口服未經(jīng)稀釋的泛影葡胺可能有效。而奧曲肽皮下注射的方法，對于阻斷腸梗阻的發(fā)生或進(jìn)展也是有效的。對于有手術(shù)適應(yīng)證的ASBO（如發(fā)生絞窄性腸梗阻或腹膜炎的ASBO），采用腹腔鏡治療，術(shù)后并發(fā)癥更少。